肢体大面积皮肤脱套伤原位回植中应用负压封闭引流术的护理

黄程程，王 楠，王利祥

1.杭州市萧山区第一人民医院，浙江杭州 311201；2.浙江中医药大学附属江南医院，浙江杭州 311201

肢体大面积皮肤脱套伤是一种严重而复杂的创伤，治疗较困难，效果不理想。目前临床上多采用将撕脱皮肤削薄成全厚皮片，整张或邮票法回植于创面的方法[1]，同时实施荷包加压用于植皮表面持续正压，但该加压方法仅适用于小面积的植皮，且加压包扎因受力不均、皮下血肿形成而难以成活[2]。负压封闭引流术(vacuum sealing drainage，VSD)是一种创面修复的新方法[3]，即使用海绵辅料、生物膜材料覆盖裸露的软组织创面或者植皮创面，附加均匀的负压吸引，有效引流渗血及炎性渗液，能使移植的全厚皮片有效贴敷于受区创面，有利于创面愈合。2018年1月至2020年6月，杭州市萧山区第一人民医院外科对6例肢体大面积皮肤脱套伤患者采用脱套皮肤削薄后，大面积邮票法原位回植，持续VSD治疗，效果较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组6例，男5例，女1例；年龄23～51岁；致伤原因：机器滚筒挤压伤3例，机器履带绞伤1例，车轮碾伤2例；受伤部位：上肢4例(右侧3例、左侧1例)，下肢2例(右侧1例、左侧1例)；临床表现：皮肤软组织大面积脱套伤，皮下潜层分离，未见骨外露，有足够的软组织覆盖骨质。

1.2 治疗及转归

患者麻醉后，对开放创面彻底清创，0.9%氯化钠溶液和过氧化氢溶液冲洗3遍，聚维酮碘溶液冲洗，清除挫伤严重及明显坏死的皮肤软组织，探查浅筋膜层的神经血管，必要时结扎血管。大面积脱套皮肤靠近撕脱边界全部切下，皮肤予以削薄，尽量剃除皮下脂肪，处理为全厚皮片，分解为边长5 cm左右的大型邮票样皮片，贴回外露创面，皮片之间留适当间隙，凡士林纱布覆盖所有植皮创面。根据创面大小，使用多块VSD医用海绵辅料完全覆盖植皮创面，2块海绵辅料连接处用2-0丝线间断缝合固定，以生物透明薄膜完全覆盖医用海绵辅料及周围正常皮肤区域，安装引流吸盘及引管，负压设置在75～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)持续吸引，保证封闭装置不漏气，引流良好。负压吸引5～7 d更换负压封闭引流装置，更换内层凡士林纱布，密切观察引流液情况，每3 d取引流液培养，观察是否产生细菌感染。本组患者更换2次负压封闭引流装置后，回植全厚皮片大部分成活修复创面。术后6例患者创面均愈合良好，4例患者回植皮肤一期完全成活，住院时间14～21 d；1例患者一期术后出现铜绿假单胞菌感染，抗生素敏感用药后得到有效控制，回植皮肤成活，住院时间30 d；1例患者一期术后2周出现小面积回植皮肤坏死，予以多次换药后结痂，住院时间39 d出院。出院后随访3～6个月，6例患者回植皮肤色泽、质地良好，有效覆盖创面，未出现皮肤破溃及窦道形成，效果基本满意。

2 护理

2.1 VSD的护理

术后告知患者及家属注意保护负压引流装置的完好状态，稳妥安置主机电源，活动时注意电源蓄电时间，不要自行调整负压数值及吸引模式，主机如有漏气报警第一时间告知主管护士。一般负压调至75～100 mmHg，合适的负压有利于预防皮下血肿的形成，有利于回植的全厚皮片紧贴创面，提高成活率。负压过高，会导致局部渗血不畅，局部毛细血管及小静脉血流不畅，严重影响皮下血供及渗血滋养；负压过小，引流不畅，容易形成皮下血肿导致植皮失败[4]。因肢体大面积皮肤脱套回植后，患者持续VSD治疗，需多次更换负压吸引装置，引流管中会出现较多的泡沫，管壁渗液凝固，可以在管中缓慢逆行注入适量0.9%氯化钠溶液，冲洗管壁，干净后再次接通负压，避免堵管[5]。VSD治疗过程，加强巡视，重视海绵辅料的护理、引流管路的护理等。生物膜外面用棉垫及普通纱布绑带环绕包扎，在靠近吸盘处露出合适的观察窗口，便于按压判断其干洁的情况，以判断是否冲洗。生物膜周围保证干洁，告知患者不可自行用湿布擦洗边缘，不可自行掀起薄膜边缘。覆盖边缘如果出现瘙痒或者张力性水疱，用75%乙醇棉签擦洗护理，在医生的配合下抽取水疱渗出液。引流管不可折叠挤压，用3M胶布顺着肢体固定管路，观察管路内及蓄液罐中引流液的颜色及量。查房时确认吸引的压力及模式，避免因患者自行调节或误按而导致负压引流失效。检查主机的电源及蓄电情况，因机器重复使用，可能导致蓄电功能的衰减，尽量使用电源模式。此外，围手术期出现创面疼痛、异味、脱管等意外情况，及时告知医生。本组1例患者因下肢长时间压迫引流管，导致管壁翻折变形，负压失效，及时发现妥善安置引流管，并给予宣教后，未再发生上述问题；1例患者引流液颜色异常，蓄液罐出现黄绿色液体，细菌培养后确诊为铜绿假单胞菌感染，抗生素敏感用药后得到有效控制；2例患者因长期贴敷生物透明薄膜，导致局部皮肤瘙痒，自行掀起生物透明薄膜，机器漏气报警，发现后使用75%乙醇清除周围渗液及血性液体，叠加透明薄膜加固，患者口服抗组胺药物缓解皮肤瘙痒症状。

2.2 饮食护理

肢体大面积皮肤脱套伤，创伤较大，术前出血多，术后VSD治疗会导致大量蛋白质、电解质及体液的丢失。充足的营养及合理的搭配可促进创面肉芽生长以及愈合，增加免疫力，提高抗感染能力，防止并发症的发生[6]。因此，加强患者营养支持，重视合理的饮食搭配，给予高蛋白饮食，如鱼肉、蛋类、豆及豆制品、乳制品、瘦肉等，随餐配合新鲜蔬菜及水果，补充维生素及电解质。尼古丁的摄入会收缩周围血管[7]，从而导致局部渗血不足引起植皮失败，因此治疗过程禁止患者吸烟。本组2例患者因长期卧床，基础活动量处于较低水平，食欲不佳，嘱咐患者少量多餐饮食，减少碳水化合物，提高蛋白质的摄入；4例患者饮食给予“三高一多”饮食，即高热量、高蛋白质、高纤维，多饮水。

2.3 创面护理

在植皮受区拆除VSD辅料后进行创面护理。首先评估回植皮片的干湿度、血运及感染情况[8]。本组4例患者植皮一期成活良好，创面边缘周围每隔3 d采用聚维酮碘清洗消毒，凡士林纱布覆盖保湿。1例患者拆除VSD辅料后出现小面积回植皮肤坏死，坏死皮肤色黑，坏死分界清晰。分析坏死原因，考虑为足背创面，受区皮下软组织较为单薄，负压吸引时间较长导致局部受压不均匀，局部压迫时间过久所致。因坏死面积较小，剔除坏死皮肤组织，清创至新鲜流血创面后，隔天换药，给予聚维酮碘溶液清洗后，再用含0．9%氯化钠溶液10 mL的注射器滴注清洗，凡士林纱布覆盖创面，8层纱布覆盖，10 d后痂下新鲜肉芽生成，15 d后局部瘢痕组织爬行修复创面，去除辅料，不予消毒清洗创面，致其干燥出院。1例患者术后出现铜绿假单胞菌感染，引流液及辅料呈铜绿色，报告医生后，给予抗生素治疗，每天应用聚维酮碘溶液消毒皮肤边缘，干棉球拭干渗液，4层乳酸依沙吖啶纱布湿敷感染创面，外用单层棉垫及弹性绷带包扎，7 d后引流液及辅料未见铜绿色，局部引流液取细菌培养，3 d后无细菌生长。

2.4 早期活动指导

早期康复护理对大面积植皮受区的关节功能恢复具有重要作用。本组3例为手腕部及前臂的皮肤脱套伤，拆除VSD辅料后，对患者进行个体化的康复护理。被动活动腕关节及肘关节的屈伸活动，屈伸到患者活动极限后维持3～5 s放松，再继续屈伸活动。每次被动活动后，给予植皮边缘处按摩，力度轻柔，辅以揉捏操作，每次持续10 min，放松皮肤保持其弹性，避免回植皮肤过度瘢痕化导致关节僵硬，影响功能活动，3例患者上述活动5 d后关节活动度得到改善。1例为腋部皮肤挤压脱套伤，拆除VSD辅料后，加强肩外展功能的锻炼，每天3次，每次20下，肩关节缓慢外展至最大限度后，缓慢下落，14 d后患侧肩关节主动外展可达90°。2例患者为下肢足踝部及小腿皮肤大面积脱套伤，植皮术后24 h即鼓励患者加强直腿抬高锻炼，每天3次，每次20下缓慢抬高及下落；下肢拆除VSD辅料后指导患者在步行器下部分负重行走，给予被动活动踝关节，功能锻炼、植皮周缘按揉护理，7 d后皮肤瘢痕化及关节僵硬得到有效缓解。

3 小结

VSD治疗被广泛应用于各种创面的护理，亦适用于大面积皮肤脱套回植术后。护理重点做好VSD治疗的护理，重视饮食护理，加强创面护理、早期活动指导，以促进患者早日康复。