外源性脂质性肺炎合并肺结核1例的护理

吕张红，陶婷玉，赵雪红

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

外源性脂质性肺炎是由于脂类物质经呼吸道吸入后在肺内异常沉积，巨噬细胞吞噬所发生的肺部疾病，临床表现无特征性，易与肺炎、肺癌、肺部真菌感染等疾病混淆，停止脂质吸入、抗感染、化痰、激素治疗后，大部分患者预后良好[1]。肺结核严重危害公众健康[2]。外源性脂质性肺炎合并肺结核极少见，二者临床表现相似，表现为咳嗽咳痰、乏力、胸闷、发热等，临床易误诊。2020年8月，浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科收治1例反复发热的外源性脂质性肺炎合并肺结核患者，经积极治疗和护理，患者心身状况改善。现将护理经验总结如下。

1 病例简介

患者，男，38岁，主诉“发热伴咳嗽、咳痰2月余”。2020年8月20日拟“吸入性肺炎(外源性脂质性肺炎首先考虑)”收住入院。患者因慢性鼻炎使用薄荷脑滴鼻液半年后出现发热，最高体温39.8℃，伴有咳嗽、咳痰、胸闷、心慌等症状。既往鼻炎病史2～3年，不规则使用薄荷脑滴鼻液，未遵照医嘱3次/d、1滴/次正确滴入，最近3～4个月坚持每天滴3次，每次4～6滴，分开2侧鼻腔滴入，滴鼻液无气味，滴入时有吸入动作，吸入时有呛咳。当地医院胸部CT检查提示双肺感染。5月30日患者当地医院第1次住院，医嘱予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗10 d左右，体温恢复正常，咳嗽、咳痰等症状较前好转出院。出院后患者再次出现发热，伴纳差、乏力等不适。当地医院复查CT提示双肺感染，行肺部活检，检查未见异型细胞。6月24日，患者当地医院第2次住院，医嘱予美罗培南+利奈唑胺+伏立康唑抗感染、甲泼尼龙抗炎等治疗4 d，体温无下降趋势。6月28日转至浙江大学医学院附属第一医院第3次住院。外院肺活检玻片经过病理科会诊后提示：慢性肉芽肿性炎，可见大量脂质，考虑脂质肉芽肿。结合检查结果及病史特点，诊断为吸入性外源性脂质性肺炎，予头孢哌酮钠舒巴坦钠+左氧氟沙星抗感染、氨溴索化痰、甲泼尼龙抗炎、泮托拉唑保护胃黏膜、乙酰半胱氨酸止咳化痰等治疗后，复查CT提示病灶较前好转，症状减轻，7月9日出院。医嘱予出院后口服甲泼尼龙12 mg每天2次、头孢地尼100 mg每天3次治疗，甲泼尼龙每隔15 d减少4 mg，逐渐减量至12 mg每天1次。8月6日，患者脓痰增加，咳黄脓痰带淡红色血丝，以晨起较多，自觉胸闷、心慌、纳差、乏力，伴有夜间盗汗。8月19日复查胸部CT：两肺感染性病变伴部分实变，右肺下叶病灶实变范围较前增大。8月20日患者第4次住院治疗。入院体格检查：体温37.3℃，脉搏110次/min，呼吸18次/min，血氧饱和度98%，双下肺可闻及少量湿啰音。患者精神欠佳，食欲下降，睡眠不佳，大小便正常，体质量2个月下降10 kg；主诉胸闷、心慌、纳差、乏力、偶有咳嗽、咳痰、咳黄脓痰带淡红色血丝。血常规：白细胞计数11.53×109/L，中性粒细胞84.8%，超敏C反应蛋白79.70 mg/L，血培养7 d无细菌生长。住院期间患者出现腰背部疼痛，予山莨菪碱注射液、塞来昔布解痉止痛；体温升高，最高达39.2℃，予地塞米松、吲哚美辛栓药物降温。同时请血液科、放射科、病理科医生进行多学科会诊。行骨髓穿刺，结果正常；行无痛支气管镜检查，右下内基底段可见少许脓性分泌物，肺泡灌洗液抗酸杆菌(++)；结核感染T细胞检测(血)结果阳性；结核菌涂片抗酸杆菌(+)。8月26日，患者病情稳定，转至结核病专科医院治疗。

2 护理

2.1 症状护理

外源性脂质性肺炎常有发热症状，加强体温监测及护理。每日6次测量体温，观察体温变化情况，体温>38℃时，患者感觉胸闷、心悸、乏力、头晕；体温>39℃时，遵医嘱予地塞米松5 mg静脉注射、吲哚美辛栓50 mg直肠给药、静脉输液500 mL；体温降至正常时，伴随症状减轻，退热后大量出汗，给予患者温水擦洗，更换病员服。该例患者高热39.2℃时，予药物降温30 min后复测体温38.5℃，60 min后复测体温37.6℃。评估患者咳嗽、咳痰情况：观察痰液量、颜色、性状，患者晨起咳痰最多，以白天咳嗽、咳痰为主，每日痰液量300～400 mL，咳黄脓痰带淡红色血丝。保持口腔清洁，晨起及三餐后嘱患者用碱性漱口水漱口，咳痰后勤漱口。营养支持：患者进食减少一半，2个月体质量下降10 kg，将患者营养状况的评估结果及原因告知患者及家属，共同讨论制定患者营养计划；鼓励患者少食多餐，一日5餐，进食宜慢；指导患者及家属食物选择的原则。家属每日为患者提供牛奶、鸡蛋等高蛋白、易消化食物，患者食欲改善。每周监测体质量变化，患者入院时体质量74 kg，6 d后转院时复测体质量无变化。

2.2 无痛气管镜检查后的护理

通过无痛气管镜检查可以直接窥视上呼吸道和气管、支气管，采集呼吸道分泌物和细胞标本，明确病理结果，及早明确诊断。气管镜检查后主要并发症包括低氧血症、喉气管痉挛、咽喉部不适、术后发热、咯血等[3]。本例患者无痛气管镜检查顺利，结束后予心电、血氧饱和度监护，严密观察有无血氧饱和度下降、呼吸困难、发绀等低氧症状。患者无痛气管镜检查后SpO2从97%～98%下降至94%～95%，稍感气促，予调高氧流量4 L/min双鼻导管吸氧，24 h后SpO2恢复至原来水平。气管镜检查结果显示，肺泡灌洗液抗酸杆菌(++)，为肺结核诊断提供依据。

2.3 健康宣教

慢性鼻炎为常见病，不正确使用油性滴鼻剂，可能导致误吸引发外源性脂质性肺炎，需引起重视，预防为主，尽早确诊，吸入早期肺泡灌洗治疗效果好[4]。做好药物使用的健康宣教，告知患者复方薄荷脑滴鼻液主要成分为薄荷脑加樟脑，溶剂液状石蜡属于矿物油，使用方法为头向后仰，将滴鼻液滴入鼻内，每侧鼻孔1～2滴，维持2～3 min，以防止滴鼻后药物从前鼻孔流出。指导患者避免平卧位、睡前、擅自超剂量或长期使用，避免用力吸入，药物吸入或流入口咽部时立即咳出或者吐出并用温开水漱口[5]。使用滴鼻液后自我关注鼻炎症状是否改善，出现新的症状及时就医，并主动提供滴鼻液超剂量使用情况。

2.4 肺结核隔离护理

该例患者结核菌涂片阳性，具有传染性。护士做好飞沫隔离标识，对患者及陪护人员进行隔离防护知识宣教。患者及陪护人员佩戴外科口罩，患者与陪护人员之间相隔距离在1 m以上，单独使用碗筷。嘱患者咳嗽时注意戴好口罩，痰液咳到一次性加盖杯中，丢于黄色垃圾袋。本例患者病情好转及时转至结核病专科医院治疗。

3 小结

慢性鼻炎为常见病，医护人员需普及油剂滴鼻液的正确应用知识，告知患者使用不当易引发外源性脂质性吸入性肺炎；合并肺结核患者可通过支气管镜检查为诊断提供依据。通过对该例患者做好发热、营养支持护理，支气管镜检查后护理及肺结核隔离护理，加强疾病相关知识健康宣教，改善患者预后。