预测导管剩余长度调整法在减少原发性PICC导管头端异位中的应用

吕新娟，朱玉萍，夏 智，沈鸣雁

树兰(杭州)医院，浙江杭州 310022

PICC是从外周静脉穿刺置管，其导管头端位于上腔静脉的一种深静脉置管方法，是用于化疗、静脉高营养治疗、危重患者抢救等建立静脉通路的首选方法，可减少反复穿刺给患者带来痛苦。但在穿刺送管及日常维护中可出现并发症，如导管异位。导管异位包括原发性和继发性异位，其中原发性异位是指置管过程中发生PICC导管头端位于腔静脉以外的异位[1]。据报道，国内PICC导管异位发生率6%～10%[2]。预测导管剩余长度调整法基于血管解剖结构，预测导管剩余长度，评估送管困难时导管头端所处位置，分析该处血管可能导致送管困难的原因，让患者做相应体位和动作配合，将导管顺利送到位。2019年10月至2020年9月，树兰(杭州)医院行上肢PICC置管613例，其中发生送管困难52例，实施预测导管剩余长度调整法，降低原发性PICC导管头端异位率。本研究通过医院科研伦理委员会审核(批件号：KY2021050)。现报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象

纳入标准：采用4Fr耐高压单腔SOLO前端开口导管置管，出现送管困难；送管困难发生于预测导管剩余长度(以下简称剩余长度)15～20 cm或8～12 cm时；置管静脉为上肢贵要静脉或肱静脉。排除标准：穿刺侧肢体及锁骨外伤史、手术史；穿刺侧颈部、胸部放疗史；穿刺侧锁骨下、腋窝淋巴结肿大压迫血管者；乳腺癌术后患侧肢体。符合纳排标准的患者52例，男31例，女21例；年龄41～89岁；送管困难发生于剩余长度15～20 cm时14例，发生于剩余长度8～12 cm时38例；肺癌12例，肝癌11例，胃肠道肿瘤8例，血液肿瘤3例，胰腺癌4例，肝硬化3例，颅内感染2例，脑血管意外3例，乳腺癌 2例，盆腔肿瘤2例，冠心病1例，多系统萎缩1例；经左上肢穿刺 15例，右上肢穿刺37例；贵要静脉41例，肱静脉11例；第1次置管28例，第2次置管16例，第3次置管7例，第6次置管1例。

1.2 方法

1.2.1PICC穿刺方法

采用超声引导结合改良赛丁格技术置管，操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规程。置管流程：患者平卧位，拟置管上肢与躯干呈90°，所有患者体外测量均采用肱骨髁测量法[3]：从肱骨髁测量至右胸锁关节再反折到第三肋间的距离，减去肱骨髁至穿刺点的距离为预测长度，即前端开口的耐高压单腔SOLO导管修剪后的长度。该测量方法可以由操作者独自完成，减少人为偏差。置管过程中如出现送管困难或置入后回血不畅，观察导管剩余长度作相应调整。导管顺利送入后，B超检查初步排除导管颈内静脉及锁骨下静脉异位，再行腔内心电引导的PICC导管头端定位方法，以心电图出现特定性P波增高70%～80%为准[4]。所有患者置管术后均行胸部X线摄片，导管头端位于腔静脉以外(本研究纳入T6～T8以外)，认定为原发性导管异位。

1.2.2送管困难时采用剩余长度调整法

1.2.2.1 剩余长度15～20 cm

剩余长度15～20 cm送管困难时，采用夹臂法、腋窝上提压迫法调整，此时导管头端对应腋静脉与锁骨下静脉入口处，容易发生腋静脉内折返或导管误入胸壁小静脉导致送管困难。导管在腋静脉内折返常因腋静脉与锁骨下静脉入口连接处形成上弓形，导管头端容易抵触锁骨下静脉血管壁而折返进入腋静脉[5]。此时，将导管自受阻处撤出1～2 cm，采用夹臂法，上肢自然下垂夹紧腋窝，可以让腋静脉入锁骨下静脉处的曲度变平滑，同时避免导管误入胸壁小静脉。对于极度消瘦者，腋窝处静脉缺乏肌肉、脂肪支撑，可用腋窝上提压迫法：患者手臂与躯干纵轴平行，助手在床头以一手手掌置于患者腋窝，压迫并上提腋窝。该法可以起到较好的辅助作用。

1.2.2.2 剩余长度8～12 cm

剩余长度8～12 cm送管困难时，采用深吸气后屏气法、咳嗽法、角弓反张法调整。通过回顾38例剩余长度8～12 cm时出现送管困难患者的置管后胸部X线摄片，发现由于患者身高差异、测量差异及穿刺点位置高低不同，自头端反向测量8～12 cm，PICC导管头端在胸部X线摄片上的位置正好位于锁骨和第一肋骨交叉处段的锁骨下静脉。即剩余长度8～12 cm时，导管头端对应于锁骨下静脉进入第一肋骨和锁骨之间的狭小间隙。该处锁骨下静脉与周围结构紧密结合，其管壁与第一肋、锁骨下肌和前斜角肌筋膜紧贴，静脉壁薄，极易被压瘪。导管置入该处时，易发生导管置入困难或导管异位，尤其是收肩时。为此，实施深吸气后屏气法、咳嗽法、角弓反张法调整剩余长度为8～12 cm送管困难情况。深吸气后屏气法：嘱患者做胸式呼吸，深吸气后屏气，尽量让胸廓周径增大2 cm以上，有利于增大锁骨与第一肋骨交叉间隙，减少因胸廓出口处软组织异常、骨性异常等因素对该部位血管的压迫，使得PICC导管可以顺利前行。咳嗽法：对于深吸气后屏气调整失败的患者或胸式呼吸配合不到位的患者，教会其吸气后用力咳嗽，咳嗽的同时分段送入导管，通过深吸气后用力咳嗽，随着大量的气体冲击而出，胸内压瞬间降至最低，自发地吸入大量空气致使胸廓增大，打开第一肋骨和锁骨之间的狭小间隙，导管得以顺利送入。角弓反张法：仿锁骨与第一肋骨间隙张开器原理[5]，在患者肩胛骨下方的腰背部垫枕头，使其肩胛后收，胸部尽量往前挺起，类似角弓反张，打开锁骨与第一肋骨间隙，解除该部位骨骼和软组织对锁骨下静脉产生的压迫，导管顺利置入。

2 结果

本组14例剩余长度15～20 cm送管困难，夹臂法调整成功8例；腋窝上提压迫法调整成功5例；调整失败1例。调整失败患者留置导管外露18 cm，术后胸部X线摄片提示导管头端位于腋静脉。置管前对该患者静脉B超评估即发现该侧上肢静脉分支较多，且腋静脉有分支存在，由于另一侧乳腺癌术后有轻度水肿不宜穿刺，本次穿刺是在与患者和家属充分沟通风险和失败的可能性之后的选择。本组38例剩余长度8～12 cm送管困难，采用深吸气后屏气法、咳嗽法、角弓反张法调整，分别调整成功26例、7例、2例，失败3例。分析3例失败案例，胸部X线摄片提示导管头端均位于锁骨下静脉，其中2例术中即发现，导管外露11 cm，此2例患者行胸部CT检查,发现1例为毁损肺，肺及纵隔严重右偏致导管不能送入上腔静脉，1例第一肋和锁骨间隙狭窄，仅4.85 mm；另1例送管过程顺利，因导管在腋静脉打圈后头端位于锁骨下静脉，由于腔内心电定位技术、B超检查局限未能及时发现并纠正。

3 讨论

3.1 剩余长度调整法可有效调整原发性PICC导管头端异位

PICC送管困难和导管异位多见于静脉汇合处及锁骨下静脉进入第一肋骨和锁骨之间的狭小间隙，当导管预测长度合理，即导管头端位于T6～T8时，根据体表测量，剩余长度15～20 cm对应腋静脉入锁骨下静脉处及与胸壁静脉交汇处；导管剩余长度8～12 cm对应锁骨下静脉第一肋骨和锁骨之间的狭小间隙。鉴于此，根据导管剩余长度采取不同的调整方法。在52例送管困难患者中，14例患者发生在剩余长度15～20 cm时，通过采用夹臂法、腋窝上提压迫法等进行调整，使得腋静脉入锁骨下静脉的曲度变平滑， 同时避免导管误入胸壁小静脉；38例发生在剩余长度8～12 cm时，通过采用深吸气后屏气法、咳嗽法、角弓反张法调整，最大限度打开锁骨下静脉进入第一肋骨和锁骨之间的狭小间隙，减少该部位骨骼和软组织对锁骨下静脉的压迫。同时结合腔内心电定位技术、B超检查观察法等方法，分别实现调整成功13例和35例。

3.2 实施剩余长度调整法的局限性

要实施有效的剩余长度调整法，需要患者意识清醒，做相应的动作和体位配合，该方法对于肢体严重痉挛、意识障碍、严重胸廓畸形、呼吸受限等不能配合的患者，存在一定局限性。笔者旨在引发更多对原发性PICC导管头端异位调整的思考与改进，有助于增进患者安全和舒适度，提高护士工作效率，提升护理质量。