郑氏伤科“筋骨并重”思想在骨折诊治中的运用*

朱宇晨，胡毓诗，宋思琦，戴玮

（1.成都体育学院运动医学与健康学院，四川 成都 610041；2.成都体育学院附属体育医院，四川 成都 610041）

郑氏伤科流派是由我国已故著名中医骨伤科泰斗郑怀贤教授创立，经其传人发扬光大的独具特色的伤科流派体系。郑怀贤教授不仅是一位著名的中医骨伤科专家，也是一代武林宗师，其师承于孙禄堂、魏金山等名家，与王子平、杜自明、杨天鹏等武医名家多有交往。郑老创造性地将中医学与体育学相融合，开创了我国中医运动医学学科，创立了我国首家体育医院，其对骨伤科疾病尤其是运动创伤的诊疗具有显著的“武医结合、筋骨并重”特色。郑氏流派传承人基于郑老对骨伤科疾病的诊疗经验总结了八大学术思想，即：病证合参、筋骨并重、内外同治、功能为上、动静结合、中西结合、武医结合以及人治为本，“筋骨并重”是其中关键的一点，无论是对骨折、脱位、筋伤还是骨病的临床诊治都有十分重要的指导意义。尤其在骨折的诊治过程中，“筋骨并重”的指导意义更是贯穿始终。本文对郑氏“筋骨并重”的思想进行总结阐述，一者旨在体现郑氏伤科在骨折治疗中的优势，供给各为业内同仁参考、讨论，以期为中医骨伤科的临床实践提供思路；二者深度剖析郑氏伤科理论与临床经验，为丰富中医骨伤科基础理论提供方向。恳请各位同仁不吝赐教，以求百家争鸣。

1 筋与骨的关系

在《素问·痿论》中指出“宗筋主束骨而利机关也”[1]，这是中医学对筋的功能定义，指出筋对骨关节的稳定与运动具有决定性的作用。对于其物质定义，筋包含了现代解剖学中的肌肉、肌腱、韧带、神经、血管、关节囊、滑膜、筋膜、关节软骨等软组织结构。在《灵枢·经脉》中又提出“骨为干、筋为刚”[2]，指出了骨对人体结构的支撑作用以及筋对骨的约束及保护作用。在《素问·生气通天论》中更是有“骨正经柔、气血以流”的观点[3]，指出了骨与筋的相互依存关系。可见筋与骨无论是在功能还是在结构组成上，都是并重依存的。我国近代骨伤科泰斗尚天裕等人在上世纪中叶也提出了“筋骨并重”的骨折治疗观点，在郑氏伤科的临床实践中，郑怀贤教授及其传人更是具体生动地体现了“筋骨并重”的学术思想，郑氏“筋骨并重”的思想不仅源于中医学的筋骨理论，也源于郑怀贤教授武医结合的人生经历，其对骨与筋的辨证关系有十分独到的见解，主要体现在以下三个方面：⑴“筋骨并重”源于“筋骨互根互用”。筋附于骨、骨支撑筋，筋伤则骨不可动，骨伤则筋失依附，筋肉丰满则骨骼得充，骨节健壮则筋肉得展，这同时也源于郑氏武学思想；⑵“筋骨并重”落脚于“病证合参”。在筋骨理论的指导下，基于中医学证候诊断结合解剖学对病变部位的认识，找到伤病的主要矛盾与次要矛盾，辨明骨伤与筋伤的因果、标本关系；⑶丰富“筋骨”的概念内涵。传统中医学认为“肝主筋、肾主骨”，如果仅以此在指导筋伤的治疗，则忽略了脾与肌肉的关系，所以郑氏流派在遣方用药中尤其重视肝、脾、肾同治，且郑氏流派将“筋骨观”对应于“动静观”，认为筋主动、骨主静，筋骨并重才能动静合宜。

2 郑氏伤科“筋骨并重”思想指导骨折诊断

在目前的骨科临床工作中，骨折的辅助检查已不仅只依靠X片这一单一手段，还可结合磁共振、肌骨彩超、血管彩超、神经肌电图等新技术来评估软组织的损伤情况，这与郑氏“筋骨并重”的思想不谋而合。郑氏伤科认为“骨伤必然伤筋”，明确地指出了在骨折发生过程中必然伴随软组织的损伤。筋骨发生损伤的因果关系可归纳为：断骨伤筋、筋骨同伤以及筋伤及骨，其中断骨伤筋即是骨折段断导致软组织的损伤，筋骨同伤即为暴力直接导致骨与软组织同时损伤，而筋伤及骨多见于超关节活动导致软组织过度牵拉而致附丽处撕脱骨折。骨折早期出现局部红肿热痛，其原因为外来暴力直接伤筋或骨折断端挫伤筋肉而致脉络破损、血溢脉外，同时，亦可出现神经损伤、肌腱断裂、皮破肉损、软骨损伤、关节囊破损等更为严重的并发症。目前有研究表明，肱骨干骨折并发桡神经损伤占所有肱骨干骨折病例的22%[4]。也有研究表明，73%的踝部骨折患者可伴发距骨软骨损伤，导致其后期出现创伤性关节炎的可能[5]。因此，在郑氏伤科的诊断体系中，郑怀贤教授在中医诊断学“望闻问切”的基础上提出了更符合骨伤科诊断特色的“望问摸认”四诊。尤其是在认诊的过程中，除了要明确骨折的种类、程度及移位方向，还需辨认损伤的软组织，这对治疗方式、预后评估以及康复锻炼都有重要的参考意义。对于骨与筋的动态关系的正确辨识是提高骨折临床疗效的重要前提，尤其是对骨折移位的判断上，务必重视筋的牵拉作用。例如解勇[6]等郑氏传人在治疗锁骨骨折的过程中，独创卧位双向牵引法以消除胸大肌、胸锁乳突肌对骨折端的牵拉作用，取得了良好效果。

3 郑氏伤科“筋骨并重”思想指导骨折治疗

在骨折的治疗过程中，郑氏伤科既注重对骨折移位的整复，也重视对软组织的治疗。早在《医宗金鉴·正骨心法要旨》[7]中就有对整骨理筋的记载，例如其中在记录对踝部骨折的治疗时就提到，需“拔筋正骨、令其复位”，这与郑氏伤科“筋骨并重”的理论完全一致。针对不同的骨折损伤情况，可大致分为三种情况进行论治，即：骨断筋伤、骨断筋卡、骨断筋错。骨断筋伤即是指骨折并发软组织结构的损伤，骨断筋卡是指骨折断端有软组织的嵌顿或骨折块卡压软组织，而骨断筋错则是骨折后导致软组织发生位移错动。在手法整复过程中，对于骨断筋伤者，此类患者往往局部组织肿胀明显，需施以较轻手法整复以免加剧软组织损伤，或可先予以药物、牵引、按摩等治疗，待肿胀渐消，再行手法整复。例如郑老曾治疗一尺桡骨骨折的患者，该患者前臂肿胀明显，郑老先予手法按摩、外敷药物，待1周后软组织肿胀渐消，方才予以手法整骨[8]。就按摩手法在治疗骨折用的运用是郑氏伤科“筋骨并重”思想的重要体现，也是其独具特色的地方，张世明[9]、刘茂章[10]等郑氏传人在治疗颈椎骨折、尺桡骨双骨折等复杂骨折的过程中，就大量运用了按摩手法以舒筋活络。对于骨断筋卡者，则需要认真辨别，此时软组织嵌顿于骨折断端之间，一方面难以整复骨位，另一方面影响后期固定而致骨不连。对于此类骨折，在整复前需予以理筋或牵拉手法，使软组织弹出，方可整复骨折，必要时可予以克氏针撬拨或切开复位。而骨断筋错则多见于近关节处骨折，关节附近往往肌腱、神经、血管分布较多，尤其有一部分分布于骨性管道中例如腕管、结节间沟、踝管等结构中的软组织往往在附近骨组织发生骨折时而发生位置的改变。在治疗此类骨折时，除需要手法整骨以外，还需在整骨后仔细梳理，以期理筋归位。就该种情况而言，郑怀贤教授曾在《伤科诊疗》一书中明确指出“一般在整复术后，均尽量施以捏。按、摇等手法，以检查复位情况和肌腱顺理情况，也可免于产生后遗症”[11]。在用药规律上，郑氏伤科主张分期论治，极早期局部红肿热痛明显，应予以凉血止血法，早期出血已止，瘀血已成，应活血散瘀，行气止痛，中期需续筋接骨，后期补益肝肾佐以祛风寒湿。在运用续筋接骨法时，不仅需要运用具有接骨作用的药物，还需配伍续筋之品，例如郑氏伤科代表方剂一号接骨丸，该方从《医宗金鉴》名方正骨紫金丹化裁而来，其中加入自然铜以增加其接骨之功，加入土鳖虫以达活血续筋之效。在后期运用补益肝肾之法，中医学认为“肝主筋、肾主骨”，骨折后期不仅需要增强骨质，还需要补肝养筋，以期恢复肢体正常功能。现代医学亦有同样的观点，在治疗骨折的同时还需兼顾软组织的修复。例如踝关节骨折在治疗时不仅需要固定折断的骨块，还应尽可能重建损伤的韧带，伴有下胫腓联合损伤者还需进行加固，以恢复踝关节的稳定性[12]。还例如在手部开放性骨折的治疗中，对肌腱的重建与固定骨折同样重要[13]。

4 郑氏伤科“筋骨并重”思想指导骨折康复

郑氏伤科在治疗骨折的过程中，有一重要的学术思想即是“功能为上”[14]，郑怀贤教授在治疗骨折的过程中，尽可能追求功能康复最优化。郑氏伤科秉承了“上工不治已病治未病”的思想，所以郑氏伤科对骨折的康复治疗不仅在于骨折后期，而是贯穿整个骨折治疗过程。在康复治疗中，骨组织与软组织的康复应居于同等地位，并且具有协同作用。早在唐朝，著名医家蔺道人就在《仙授理伤续断秘方》中指出“凡曲转，如手腕脚凹手指之类，要转动，用药贴，将绢片包之，后时时运动，盖曲则得伸，得伸则不得屈，或屈或伸，时时为之方可”[15]，这体现了骨折后功能康复的必要性，而能使骨屈伸活动的则是筋，故而骨折的康复应是筋骨并重的。现代康复医学将骨折的康复分为三期，何成奇[16]等人认为骨折的功能康复主要有以下几个目的：（1）促进肿胀消退；（2）减少肌肉萎缩的程度；（3）防止关节粘连僵硬；（4）促进骨折愈合。这其中的前三点都直接与筋相关，最后一点关于促进骨折的愈合，其最重要还是通过对血液循环以及局部应力的调整来促进骨痂的生成与塑形，这与筋的关系也密不可分，血管的运输作用与肌肉的运动、稳定作用是其重要的功能基础。郑怀贤教授曾在《正骨学》中收录一则医案[8]，某青年男性患者因尺桡骨双骨折伴腕关节脱位前来就诊，前期运用正骨理筋手法及功能锻炼治疗，收效良好，后期因郑老外出而另延医治疗，只予以外敷药物及轻度按摩，忽略功能锻炼，后导致腕关节不能背伸，后又于郑老处求诊，郑老在运用摇晃、搬动等理筋手法的基础上，积极指导其行主动锻炼，最终恢复其功能，并能行举重等运动。可见功能康复在骨折的治疗中有十分积极的意义，其作用的结构不仅在于骨，同时也在于筋。

5 结语

“筋骨并重”是郑氏伤科的重要学术思想之一，对骨折的诊治具有十分重要的指导意义，其绝非理论之谈，无论是在诊断、治疗还是在康复层面，都有其不同的体现方式。在人体结构中，骨发挥骨干支撑作用，筋发挥稳定运动作用，使机体能处于正常的平衡状态。对于骨折的病机而言，损伤的不仅是支撑体系，同时也损伤稳定与动力体系，最终导致功能的丧失。在骨折诊断与治疗的过程中，厘清骨伤与筋伤的因果关系是体现“筋骨并重”的重要前提，对于不同的筋骨关系异常应予以不同的处理方式，但“筋骨并重”这一重要思想应是一以贯之的。在骨折的康复过程中，练骨得以稳筋，练筋得以养骨，最终达到“骨正筋柔、气血以流”的目的。

“筋骨并重”绝非郑氏一家之言，其理论的渊源最早可追述到《黄帝内经》，近代开创中西医结合治疗骨折的尚天裕先生也有同样的论断[17]，平乐郭氏[18]，成都杨氏[19]、天全陈氏[20]、蒙医何氏[21]等当代著名骨伤流派也有类似的认识。相较于其他流派而言，郑氏流派不仅在骨折的治疗中运用了筋骨并重的理论，也运用到病因病机、诊断思路、功能康复等方面，贯穿骨折病诊疗全过程，具有较高临床指导意义。该理论源自于郑老武医结合的人生经历，从筋骨互根互用、病证合参、动静观等角度进行阐述，充分体现其理论科学性。希望该理论能在临床实践中进一步运用，不断完善，贯穿骨伤科疾病防、治、康、养全周期。