六大小儿推拿流派治疗小儿便秘概述*

李佳欣，黄梦，于娟

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院小儿推拿中心，山东 济南 250014）

小儿便秘是儿科常见的消化道疾病，临床上以大便秘结不通，排便次数减少或排便间隔时间延长，或大便艰涩、排出不畅为主要症状的病证。小儿便秘病在肠胃，小儿脏腑娇嫩，脾胃运化功能本就不足，加之小儿饮食不知自节，常恣意进食且嗜食肥甘厚味，以致肠胃积热，气滞不行，故容易引起脾胃功能失调，因此小儿容易罹患消化系统疾病。推拿法治疗小儿便秘，顺气行滞通便，不但可以消除患儿惧针怕药之弊，而且简便有效。小儿推拿在漫长的历史发展中，由于各自地域流行特色和民间要求不同，形成了各具特色的推拿流派。目前影响较大的小儿推拿流派，主要有山东的孙重三小儿推拿流派、三字经小儿推拿流派和张汉臣小儿推拿流派，上海的海派儿科推拿流派、湖南的刘开运儿科推拿流派和北京的小儿捏积流派[1]。但是目前已发表的文献中，小儿推拿治疗便秘的经验总结类文献、个案病例报道较多,多中心、大样本的RCT较少；对作用机制研究涉及较少；各流派学术思想、辨证方法、推拿方法各不相同,难以建立统一的标准指南，不利于临床推广。因此，在继承各流派学术特色基础上，应进一步推进建立适应于现代临床的小儿推拿体系、明确其作用机制。本文将小儿推拿各主要流派的传统治疗、手法特点及治疗小儿便秘的方法梳理综述如下。

1 中医对便秘的认识

早期中医并没有便秘这一病名，历代医家的著书中均是对便秘症状的介绍，便秘一症首先见于《黄帝内经·素问》，被称为“后不利”、“大便难”，唐代的《备急千金要方》提出了“大便难”和“大便不通”的称谓；便秘在《类证活人书》中被描述为“大便秘”；到明代的《广嗣纪要》第一次提出了“便秘”的病名,一直沿用至今[2]。《内经》认为肾与二便的病变有着不可分割的关系。《伤寒杂病论》则提出便秘当从阴阳划分，如《伤寒论·脉法》提出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”将此病分为阳结与阴结两种。《金要略五脏风寒积聚病脉证并治》认为，由于胃热过盛，脾阴不足，耗伤津液，导致大便干燥[3]。宋代，严用和认为便秘的发生是内外因相合，内因为肠胃功能不足，外因是风寒热等外邪乘之[4]。金元时期，张洁古首次提出实秘与虚秘的区别。中医学认为大肠传导功能失常是引起便秘的主要病机，同时肺、脾胃、肝、肾等脏腑的功能失调亦是导致便秘的重要因素。结合小儿“三有余，四不足”的生理特点，便秘患儿多有素体禀赋不足、后天失养，在大肠传导失常的基础上，兼有感受外邪、饮食不节、情志失调、劳累过度等，内外相和，发为本病。

相比其他治疗便秘的方法来说，中医治疗便秘具有自身优越性，推拿、针灸、刮痧、拔罐、穴位贴敷等均为常用的治疗方法，其中小儿推拿由于其无痛、无创、实用性高，日益受到广大家长及患儿的喜爱，小儿推拿作为中医推拿学科的一个重要组成部分，因其具有操作简便、疗效显著、无毒副作用等特点，在新时代焕发出了蓬勃生命力。小儿推拿在漫长的历史发展中形成了自己独特的理论基础。《幼科发挥》中记载：“里热者。喜露顶面而卧……儿小不能言。吮乳不休者是也。小便赤。大便秘。”指出内有里热耗伤津液，导致肠道燥热，出现大便秘结。《小儿推拿广义》载：“气滞食积而痛者卒痛便秘心胸高起手不可按是也，治法推三关……”指出气滞食积是引起患儿便秘的常见原因。《幼科铁镜》记载：“大肠侧推虎口，何殊诃子、炮姜；反之，则为大黄、枳实。”指出大肠的清补之法效如大黄枳实和诃子炮姜。《幼科推拿秘书》云：“六腑穴在膀之下，上对三关。退者，从肘穴向外推至大横纹头，属凉，专治脏腑热，大便秘结，遍身潮热。”指出退六腑对于小儿热性便秘有效。

2 六大小儿推拿流派特色

2.1 孙重三小儿推拿流派

流派创始人孙重三（1902~1978）20岁时拜山东名医林椒圃为师，学习小儿推拿；1957年进入山东中医进修学校深造，1958年学习结束，被聘为山东中医进修学校教员，并培养了一大批优秀的本科生、大专生及进修生等；1959年调入山东中医学院附属医院推拿科。孙老采众家小儿推拿之长，结合其临床体会，积累了丰富的临床经验。该流派第2代代表性传承人毕永升总结了该流派的临床经验，包括四大手法治感冒，推天柱骨治呕吐，侧推大肠、推脾经、推上七节骨加减治疗腹泻，推箕门利尿，推胸八道配推揉膻中治咳嗽[5]。同为流派第2代代表性传承人张素芳教授是第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，她秉承孙重三先生的“天人合一”观，强调医者在诊断过程中四诊必须合参，不能偏废，并以望诊居其首位，自创特色操作，如解表三穴“揉外劳、推三关、天门入虎口”，并对摩法、按弦走搓摩法、开璇玑、拿肚角等有独到理解[6]。流派第3代传承人立足于新时代，将孙重三流派更加发扬光大。现流派相关著作，除创始人孙老的《儿科推拿疗法简编》《通俗推拿疗法》，还有张素芳教授所著《中国小儿推拿学》《孙重三小儿推拿》《孙重三流派小儿推拿精华》《张素芳小儿推拿医案选》，以及流派第3代传承人所著《张素芳小儿推拿学术经验集》等[7]。

孙老注重“天人合一”的整体观念，从阴阳五行入手，遵循辨证论治，并运用各种手法，利用经络“运行气血，平衡阴阳”的功能，来调整脏腑营卫，进而达到治愈疾病的目的。孙老常用的穴位约有70多个；施术时以推、按、掐、揉、运、摩、搓、摇8种单式手法作为基本手法，前6种最为常用，后2种常为辅助。另外，孙老先生还继承了林氏的十三大手法[8]：摇抖肘、打马过天河、黄蜂入洞、水底捞月、飞经走气、按弦搓摩、二龙戏珠、苍龙摆尾、猿猴摘果、揉脐及龟尾并擦七节骨、赤凤点头、凤凰展翅、按肩井等。十三大手法具有取穴全面、手法运用较多、动作连贯舒适的特点，其精髓就是通过运用肢体骨节屈伸摇动，以实现百节通利，邪气外泄，脏气内固，进而增强效果，在操作过程中，也缓解了患儿的紧张情绪，缩短了医患间的距离，动作优美观赏性高，提高了小儿推拿的社会认可度。该流派在长期临床实践中总结了一些实用效穴，如天门、坎宫治外感，太阳治疗头目诸疾，耳背高骨定惊，天柱骨止呕吐，肚脐补虚，龟尾调大便，胸八道宽胸理气等[9]。

该流派将小儿便秘分为实秘与虚秘两类。治疗实秘方选分手阴阳、清胃经、清脾经、清大肠、掐揉四横纹、掐揉膊阳池、退六腑、推五经、四步摩腹、拿天枢、推下七节骨；治疗虚秘方选分手阴阳、补脾经、补肾经、推三关、清补大肠、揉膊阳池、揉天枢、顺摩腹、按揉足三里、推下七节骨[10]。张璇[11]用孙重三小儿推拿流派特色操作技法，即四步摩腹及拿肚角法配合常规推拿治疗气机郁滞型小儿便秘，疗效满意。许甜[12]用孙重三流派推拿法治疗脾胃虚寒型呕吐，并于常规推拿组对比，孙重三流派小儿推拿组的总有效率高于常规推拿组。

2.2 三字经小儿推拿流派

三字经小儿推拿流派创始人为徐谦光，1877年著成《推拿三字经》一书，标志着三字经推拿流派的创立，为三字经流派奠定了理论基础[13]。流派代表人物李德修继承了徐氏的学术思想，结合自身临床经验，细化手法操作，丰富了诊法、穴位应用等方面的内容，使流派理论体系更加完善。赵鉴秋跟随李德修学习三年之久，著有《幼科推拿三字经派求真》，成为第一部正式出版的流派理论专著[14]。

该流派以五行生克学说为指导，根据脏腑的虚实选择清补之法，实则清之，虚则补之。该流派主张气血不和乃病之根本，气血受血脉的调节，以小儿两掌调其血脉，即“百脉皆汇于两掌”。在学说上重脾胃、调中土、长养万物，重视纯阳，以清著名[15],特点是长于运用清法、取穴少而精专，每穴推拿的时间比较长，辨证取穴。该流派一般用穴1~3个不等，不多于5个，有时急性病症也可用一个独穴，多推、久推，推数十分钟，但总的推拿时间较其他流派并不长，以得效为度。该流派常用的手法包括推、拿、捣、运、揉、分，手法简练且易操作，便于掌握和推广应用，为后人留下了丰富经验。

该流派将小儿便秘分为实热秘与虚寒秘两类。治疗实热秘方取平肝、清胃、退六腑、清大肠；治疗虚寒秘方取揉外劳宫、清补脾、运水入土、清补大肠[16]。褚付英[17]应用三字经流派推拿治疗小儿便秘79例,治愈72例,好转7例；其中实热便秘60例,虚寒便秘19例,经1~6次治疗均获效。陈海燕等[18]在综合治疗的基础上观察组运用三字经派小儿推拿结合中医辨证分型，实证便秘清大肠，清六腑，清胃，推下七节骨；虚证便秘清补脾，清补大肠，揉二马穴，每天1次,每穴推拿150次，婴幼儿每穴推拿100次，7d为1个疗程,共治疗2个疗程。观察组患儿治疗总有效率为93.3%，对照组为73.3%，观察组患儿疗效明显优于对照组（P<0.01）。

2.3 张汉臣小儿推拿流派

张汉臣为张汉臣小儿推拿流派的代表性人物，1925年拜本县小儿推拿名医艾老太为师,由此致力于小儿推拿事业。在长期的临床实践中，积累了丰富的经验，逐步形成了自己的推拿风格和流派[19]。张老曾撰《小儿推拿学概要》一书，在小儿推拿方面有其独到的见解。张汉臣流派的主要学术特点是：第一，推崇稚阴稚阳，注重“扶正”“补泻兼治”。该流派的最大特点是：“治病求本”，强调“扶正”，以助祛邪，严守“补虚扶弱”和“补泻兼治”的原则治法[14]，创立小儿推拿“扶正”派。第二，注重望诊，擅长望神、色、形、发和苗窍，尤其擅长望鼻及“滞色”。根据“望神”了解疾病的预后和转归；“望形”辨虚实及父母身体状况；“望发”预知先、后天生长发育营养情况；“望面色及光泽”判断病变所在，五色鲜、陈表示疾病的深浅；“望苗窍”包括望目、耳、口、鼻、前后阴，通过五官的形态及色泽，辨脏腑的健康状况。第三，该流派开创小儿推拿实验先河，并利用现代实验方法探讨了小儿推拿机制，为小儿推拿的进一步研究奠定了基础。捏挤法为该派独创，且应用范围广泛，主要用于大椎穴、板门、天枢、神阙、天突穴等，起到开瘀散结、舒筋活血、透达化积的作用。该流派独创四穴即肾纹、肾顶、新建、新设穴，在临证处方时善于将功效相近或互补的两个或三个穴位进行配伍，形成“术对”或“术组”，以提高临床效果。

该流派将小儿便秘分为热秘与冷秘两种证型。治疗热秘主穴用推四横纹、推清肺金、退下六腑、揉阳池，配推清板门、推补肾水、推清天河水、揉小天心、揉二人上马；治疗冷秘主穴用推补肾水、推补脾土、揉一窝风、揉外劳宫、捏挤神阙穴，配揉小天心、推四横纹、推清肺金穴[20]。

2.4 海派儿科推拿

海派儿科推拿流派的代表性人物当数金义成，他主要研究推拿发展史、推拿历代文献，学习历代小儿推拿医家之所长，并结合自身多年临床经验，创立了“道法术”完备的小儿推拿学术流派，著有《小儿推拿》《中国推拿》等书籍。海派儿科推拿学术特色在于兼收并蓄,着重创新。该流派的学术思想是：第一，强调八法之外，通法为要，除了传承“汗、吐、下、和、温、清、补、消”八法外，还强调“通”法的应用，提示推拿能使“寒热咸和”起到“开达抑遏、疏通气血、开关利气”的作用。第二，穴部推拿，点面并重，提出了穴部“穴部”的观点。第三，界定了小儿推拿主要针对6周岁以下儿童，3周岁以内疗效更佳。第四，根据通则不痛、不通则痛的理论原理，以痛为腧，通过在痛点处进行治疗，以达到祛除病痛的目的[21]。手法上，除继承传统的八法外，还融入了上海地方的一指禅推拿、滚法推拿、内功推拿等三大流派的手法，并称为“推拿十六法”[22]。

该流派将小儿便秘分为虚秘与实秘两类。治疗便秘基本方取揉中脘、摩腹、揉龟尾、推下七节骨，实秘者加清脾胃、清大肠、退六腑、按弦走搓摩、揉天枢；虚秘者在基础方上加补脾胃、清大肠、推三关、揉天枢、捏脊、按揉足三里[23]。韩雅欣[24]运用海派推拿治疗小儿气机郁滞型功能性便秘，选穴为揉中脘、摩腹、揉龟尾、推下七节骨、清补脾胃、清大肠，每天治疗1次，6天为1个疗程，共治疗1个疗程，总有效率为88.24%，证明海派推拿治疗小儿气机郁滞型功能性便秘疗效满意。施明杰[25]在西药治疗的基础上运用海派推拿结合中医辨证分型治疗儿童脾虚泻，对于脾脏虚所致的腹泻，采取以下方式：沾取少量葱姜水或者冬青膏在指腹表面的脾经处做旋推约300次，之后是食指桡侧的大肠经部位由指尖推向指根的方向约100次；外劳宫穴，位于中指所对应的外侧手背，按揉约50次；三关穴，位于前臂桡侧，自阳池到曲池成一条线，用剑指自阳池推向曲池300次；足三里部位揉捏50次左右，之后是脊柱部位捏3~5次。总有效率达96%，表现出一定的治疗效果。

2.5 刘开运小儿推拿流派

湘西刘氏小儿推拿可追溯起源至清朝咸丰同治年间,创建于19世纪70年代,具体沿革如下：据《刘氏族谱》记载,刘氏小儿推拿始源于清朝御医刘杰勋（具体生卒年月不详）,其因精通儿科,擅长运用推拿治疗小儿疾病喜负盛名,使民间流传的小儿推拿登上宫庭大雅之堂,后因躲避战乱（太平天国运动）而落户湘西永绥（现湖南省湘西土家族苗族自治州花垣县）。其子刘宝三（大约1830~1891年）,承继父业,研习小儿推拿术,并将小儿推拿术与湘西当地的苗医推掐术充分融合,于19世纪70年代创建了独具苗医特色的“湘西刘氏小儿推拿”,应诊临床,屡获奇效。但憾于没有留下任何著作。刘宝三的侄子刘家成（1874~1943年）自幼跟随叔父学习中医,得其真传,继承了刘氏小儿推拿术,成为当地擅长用推拿治疗小儿疾病的名医,但其仍未将刘氏小儿推拿理论及手法系统整理,著书立论。真正将刘氏小儿推拿流派发扬光大的是刘家成之子——刘氏小儿推拿流派第四代继承人、湖南吉首大学医学院针灸推拿系（原湘西自治州卫生学校中医联组）副教授刘开运先生[26]。

刘老博览群书，勇于创新探索，将汉、苗医药融于一炉，著有《小儿推拿疗法》一书，为湘西小儿推拿的发展做出了重大贡献。该流派的主要学术思想[27]以辨证取穴，归经施治为核心，注重体质，补泻制宜；五经为主，配穴精当；开阖相配，通调阴阳。手法上，注重整体套路，细微差别，该流派创立基本操作流程：开门-上肢部-胸腹部-腰背部-下肢部-关门。针对不同患儿的体质、疾病的虚实和寒热等具体情况辨证施治，整体套路高度统一，具体细节精妙而奇巧。推拿手法异于其他各家，医者在小儿手指螺纹面上顺时针旋转推动为补法，由指端直推向指根为清法[28]。具体操作上以推、揉、按、拿为主，摩、运、搓、摇、掐、捏6法为辅，构成经典“小儿推拿十法”[29]。推拿时以开门穴即开天门、推坎宫、推太阳、掐总筋、分手阴阳为起始穴，五经每人每方必做，脾经以补为主，肾经只补不清，肝经只清不补，心经以清为主，肺经可清可补，并且总结了“补三抑一法”、“清四补一法”等简便易行的法则。关门穴即拿按肩井或按肩井为结束穴，有屏闭经穴，防止真气外泄之意。刘氏善于思考与总结，创立了独特的复式手法，有推背法、推腹法、推胸法和三大退热手法即水底捞明月、大推天河水、打马过天河。

该流派将小儿便秘分为实秘与虚秘两种类型。治疗实秘主穴用推推五经：先清脾经，后补脾经，再清肝经，后清肺经，清心经，最后补肾经。配穴选清大肠，推六腑，推三关，推中脘（用消导法）、揉脐、摩腹，按揉足三里，揉龟尾，推下七节，推揉肺俞至发红，按肩井。治疗虚秘主穴选用推五经：补脾经，清肝经，先补心经再清心经，补肺经，补肾经。配穴取摩腹，揉中脘（用补中法），揉脐、丹田，揉龟尾，按揉足三里，捏脊，按肩井[30]。刘亮晶等[31]运用刘开运教授的“五经配伍”为主的清泻手法辅以其它特色穴位的推拿疗法治疗各个证型小儿便秘型IBS，结果总有效率达97.06%。证明湘西刘氏小儿推拿治疗便秘型IBS疗效确切，且具简、便、效、验、廉的特点，值得临床广泛运用。雷建波[32]采用湘西刘氏五经推治中的“补三抑一”法治疗小儿脾虚型泄泻，总有效率为90%，证明湘西刘氏小儿推拿效果更显著。

2.6 小儿捏积流派

北京地区的小儿捏积流派，其创始人是冯泉福，北京人。其父冯沛成及祖父皆业医，精通小儿捏积术。冯泉福是冯氏捏积术的第4代传人，其医德医术闻名遐迩。无论于医务界或患者中，他的名字早已被“捏积冯”取而代之。冯泉福幼时即受其父医学思想的熏陶，20岁时随父亲开始学习捏积，1928年独立行医，1959年调入北京中医医院儿科工作，并始终负责儿科的捏积工作[33]。该流派的学术思想主要有：第一，脾胃为后天之本，脾虚成疳，脾健体健，脾安则脏安。第二，内治外治作为治疗疾病的两种方法各有千秋，二者结合更能使临床疗效得到提升。第三，重视人的阳气，注重温补。手法上，该流派有独具特色的冯氏捏脊术。该手法以捏拿小儿脊背，激发阳气，推动全身气血运行，来达到治疗小儿疾病的目的[34]。该流派的基本手法包括推、拿、捏、捻、放、提、按、揉八法。冯老运用捏脊疗法治疗的疾病范围广泛，心肝病证，则主要刺激心俞、肝俞、厥阴俞、气海俞、肾俞、肺俞；脾胃病症，重点刺激大肠俞、胃俞、脾俞、三焦俞、肝俞、膈俞等；肾系病症，重点刺激肾俞、肺俞、膀胱俞等。在捏脊期间，冯氏注重将内外疗法相结合，内治有冯氏消积散，外治有冯氏化（消）痞膏[35]，二者结合效果更佳。

该流派将小儿便秘分为积滞化热证、病后肠道津液不足证、气郁血虚证三类。治疗便秘的基本手法为冯氏捏脊法，根据不同证型分别予以不同的穴位推拿。积滞化热证在捏脊基础上加清大肠、退六腑、推四横纹、揉龟尾；病后肠道津液不足证加补脾经、运内八卦、推四横纹、退六腑、摩腹、揉天枢、揉中脘、清大肠、揉足三里、揉龟尾；气郁血虚证加补脾经、推四横纹、摩腹、揉天枢、揉中脘、揉足三里、揉龟尾[36]。郑军等[37-38]用冯氏捏积疗法治疗小儿积滞、小儿厌食症，疗效满意。廖品东等[39]用冯氏捏积疗法治疗小儿腹泻，并与西药思密达作对比，二者总有效率差异无统计学意义，但捏积组对6~12月龄小儿及伤食泄的疗效优于思密达。

3 小结

通过对六大小儿推拿流派治疗便秘的文献梳理，可见除了小儿捏积流派，其他五大流派均把小儿便秘分为实秘、虚秘两种类型，而小儿捏积流派将小儿便秘分为积滞化热证、病后肠道津液不足证、气郁血虚证三类。对比六大流派治疗便秘的选穴可知，六大流派治疗小儿便秘首选的特定穴为大肠经，实证时选取清大肠频率最高，其次是退六腑、摩腹，虚证时选取补脾经、按揉足三里的频率最高，其次是揉中脘、揉天枢、揉龟尾。通过对穴位分布的分析比较，可以看出六大流派治疗小儿便秘主要以上肢部和腹部为主；其次是背部腧穴，而下肢部和头项部取穴相对较少。小儿推拿治疗便秘主要是运用手法刺激穴位，增强和改善脏腑功能,疏通脏腑经气,使气血阴阳平衡,从而治疗便秘。便秘通常分为虚秘、实秘两类，虚证多因气血虚弱，津液不足；实证多因燥结气滞。清大肠能清利肠腑，荡涤肠腑邪热积滞；退六腑清热通便；摩腹能健脾和胃,理气消食；补脾经、按揉足三里、揉中脘能健脾调中，益气养血；揉天枢可疏调大肠，理气消滞；揉龟尾能通调督脉之经气,调理大肠。

六大小儿推拿流派均有自身独特的诊疗思想和手法特点，各流派在保留各自诊疗特色的基础上，也可融合各家之长，在学术思想及诊病思路等方面进行沟通探讨，互相学习，取其精华去其糟粕，共同为推拿治疗小儿便秘以及在培养小儿推拿人才方面作出贡献。目前推拿治疗小儿便秘的研究仍然存在着一些不足，如相关的临床报道和基础研究还很少，研究机制也不多，有关的动作手法规范不统一，科研设计欠规范等。推拿治疗小儿便秘还有很多待挖掘、整理的宝贵经验，值得进一步深入研究，需要后人不断规范手法。小儿推拿作为一种独特的中医外治疗法，可发挥“以指代针”、“以手代术”的作用，治疗便秘安全、无痛、无副作用,符合小儿的生理特点，患儿及家属接受度高，可在临床中大力推广应用，以期造福更多的患儿。