新医改背景下公立医院成本精细化管理建议

文/左红霞（建湖县人民医院）

为了解决人民群众看病难的问题，国家发布了一系列的措施积极推进医疗体制改革，包括药品收入和卫生耗材收入加成的取消、支付方式的创新、分级诊疗制度的落实等，使得公立医院以往过分重视盈利的模式得到改变。同时，国家积极推进医疗体系的多元化发展，为民营和私立医院的发展提供了助力，使得行业竞争日趋激烈，要求公立医院积极从内部挖潜增效。2021年，卫生部门发布了《公立医院成本核算规范》，为公立医院的成本核算和管控提供了指引，在这一背景下，公立医院积极推进成本管理的精细化，不但是政策方针的现实要求，也是自身发展的必然趋势。

一、新医改下公立医院成本精细化管理的意义

成本精细化管理指的是公立医院在开展成本管理的过程中，将精细化管理的理念和方法应用其中，对医院经营管理各个流程实际形成的费用成本进行核算、分析和应用，利用信息化管理平台的优势，对成本管理事前、事中和事后各个环节进行标准化和精细化控制，对各类数据信息进行量化处理，通过比较和分析，将结果应用于决策管理当中。

公立医院开展成本精细化管理的目标是节约资源消耗，提高资源使用效率，使各类资源的价值得到最大化的发挥，在成本方面建立竞争优势，更好地满足人民群众对医疗卫生提出的要求。同时，通过资源配置的合理优化和管理制度的科学完善，对资源进行价值再创造，有效帮助医院增加经济效益，解决医院运行面临的资金压力，推动医院向着精细化和高效化发展[1]。

此外，公立医院通过成本精细化管理能够为预算管理、内控管理、绩效管理等工作提供数据支持，从而使财务管理的效用得到最大化发挥，为公立医院的稳定可持续发展奠定基础。

二、公立医院成本管理现状及问题分析

（一）管理机构和管理流程不完善

一方面，许多公立医院未能建立科学完善的成本管理组织结构，成本管理工作通常由财务部门负责，未能建立起从上而下的成本管理体系，成本管理缺少制度保障和顶层设计，影响了各项工作的有序进行。另一方面，部分医院采用预算、核算、考核的成本管理流程，未能对考核结果进行分析和应用，缺少对预算和核算的反馈与控制，使得成本管理中的问题未能得到有效解决，不利于医院成本管理水平的提高。

（二）重点支出项目控制不严

1.人力成本方面

许多医院缺乏对人才的重视，对于人才队伍建设的重要性缺乏认同，未能对年轻大夫进行科学的培训。退休职工较多，使得人力成本支出所占的比重较高。同时，一些医院存在人才流失问题，需要增加人力成本的支出维持医院的正常运行。

2.药品成本方面

公立医院通常会从药品采购、入库管理等方面加强对药品成本的控制，但是许多医院缺乏对药品存储工作的重视，存在着药品分类分区管理不规范等问题。同时，医院对员工岗位职责的考核不够科学，未能制定出针对性的考核措施对药品管理制度的落实情况进行评价，药品盘点和清查工作不够彻底、严谨，容易引起药品管理成本的增加[2]。

3.卫生耗材控制方面

许多公立医院在进行卫生耗材管理时，依然选择人力模式，缺乏对信息化系统应用的重视。许多工作人员没有树立节约理念，卫生耗材管理部门未能制定出科学有效的出入库管理流程，医院的信息化管理水平较低，使得卫生耗材成本支出较高。以高价值耗材管理为例，部分特殊病情的患者需使用医院招标外的高值耗材，但因临时急用往往会由科室自行联系配货商，使用以后由相关人员补办手续、录入台账。但这一过程中无验收环节，且无二维码追踪，造成高耗值材料监管缺位。

三、公立医院成本管理存在问题的原因分析

（一）未树立精细化成本管理理念

一方面，公立医院管理人员通常都将工作重心放在业务水平的提高上，缺乏对管理工作的重视，对于成本精细化管理有关的知识缺乏了解，没有形成成本控制意识，使得医院在管理机构设置和管理流程构建方面不够完善，造成成本精细化管理各项工作的缺少。

另一方面，公立医院许多基层工作人员缺少成本精细化管理理念，医生和护理人员在药品和耗材的申领方面，办公用品使用较为随意，缺少合理用耗观念，在仓储方面缺少有效的盘点制度，使得办公成本始终偏高。

（二）成本管理模式粗放且滞后

1.制度不完善

许多公立医院没有设立专门的成本管理机构，未能制定完善的成本管理制度，使得成本核算工作过于随意和盲目，未能细化到每个部门和员工，存在无章可依的问题。同时，医院没有建立配套的激励体系，使得员工参与成本管控工作的积极性较低。

2.核算达不到精细化要求

许多医院都只是对各个科室的数据进行收集和分析，核算不够深入，未能对医疗服务项目成本、病种成本、日床成本等进行精细化核算，只能掌握各个科室的成本消耗，这种过于粗放的成本核算，无法为管理决策的制定提供依据，不利于绩效考核的开展。

3.信息化水平相对较低

当前许多公立医院基础设施过于老旧，在开展成本管理的过程中缺少对信息化技术的应用，依然采用简单的人力模式，在对药品和耗材进行盘点时，容易出现错误，会对数据收集、成本归集和结算考核的质量产生影响。同时，成本精细化管理对数据的真实性和完整性具有较高的要求，企业在开展信息化管理时容易出现数据接口问题，影响成本管理的成效。

四、公立医院成本精细化管理的改进措施

（一）建立“三层四级”的成本管理机构

公立医院的业务活动相对复杂，收入和成本通常是各个科室共同协作的结果，在对成本进行分摊的过程中，要建立起科学完善的管理组织架构，对员工职责进行合理划分，使成本精细化管理的责任得到分解，从而保证体系的稳定运行。在成本管理过程中，公立医院要建立“三层四级”的组织结构，其中，“三层”指的是公立医院负责成本管理工作的决策层、管理层和执行层。“四级”指的是各级成本管理部门。（1）决策层。也就是成本管理的第一级，指的是由医院领导层成员组成的成本管理领导小组，主要的职责是制定成本管理目标，对有关的制度进行审核，负责对医院成本管理的整体方向进行控制，为各项工作的开展提供指导。（2）管理层。也就是成本管理的第二级，指的是成本管理办公室，组成员工包括财务部门、主要业务科室、主要职能科室负责人，其主要的职能是对成本管理日常工作进行管理，对下层部门和员工的成本管理进行监督和指导，并将有效的建议反馈给上层部门，为其业务决策的制定提供辅助[3]。（3）执行层。指的是关键科室和普通科室成本管理岗位员工两级，是成本管理体系中最关键也是基础的一层，对于成本管理工作的效果具有决定影响。关键科室指的是医疗、医技等直接产生直接成本的业务科室以及医辅、后勤等产生间接成本的辅助科室，比如数据中心需要对信息化系统进行维护，使成本数据可以高效联通，从而保证成本管理数据的真实性和完整性。各个科室成本管理岗位员工是成本管理工作开展的基础，需要每个月度、季度和年度依据科室实际情况提出需求方案，上报给成本管理办公室，办公室依据医疗体制改革和整体战略发展目标制定出科学的控制指标，由成本管理领导小组审核批准后下发到各个科室执行。

（二）实施成本精细化核算

1.划分核算单元

公立医院要依据不同科室的业务类型对成本核算主体进行精细化分解，建立核算基础单元，为其设置单元编码，为成本核算工作的进行奠定基础。一方面，在对成本核算单元进行划分时，要按照医院、科室、小组、疾病类型进行精细化分解，使成本核算单元尽量变小，比如医疗类—眼科—医疗二组—白内障，将业务开展中实际发生的成本支出，分解到具体的医疗服务项目当中，为成本核算奠定基础。另一方面，财务人员要对成本作业单元进行编码处理，对不同的科室和人员设置统一规范的编码，也就是某一个编码只一有一个科室和员工进行对应，并且在公立医院的各个系统中都使用这一编码，为后续的数据查询和成本管理提供便利，比如科室和人员编码分别使用两位和八位数字，这一方法能够使信息化系统收集到的业务数据在其他系统中完成转换和对接，为数据的真实性和完整性提供保障。

2.建立核算体系

首先，间接成本的科学分摊。（1）针对科室内额度较大的不可控成本，在进行分摊时要单独进行列式，避免科室成本核算出现错误，比如房屋折旧费用，在核算时要单独列式，在对数据进行分析时要单独计算。同时，在对公益类活动支出或者采购成本进行核算时，由于医院具有公益性质，所以要区别对待。比如急救设备的折旧成本，在依据购置目的选择差异化的折旧方法，以免部门购置过于关注效益。（2）针对医疗科室或者服务项目有关的可控间接成本，要合理分析资源动因，结合关键因素，将其分摊到不同的科室，比如消毒费，可以依据科室面积进行分摊[4]。其次，二次分摊成本。各个科室要将分摊到科室内的成本细化到具体的医疗项目和岗位人员，从而更好地依据成本费用支出情况对员工进行培训和管理。医院可以将医疗服务项目的医生、护士和床位划分为不同的医疗小组，将床位当作资源动因，并将这一床位的成本费用分摊到医疗小组，为后期考核提供便利。最后，依据病种对成本进行细化。经过二次分摊以后成本已经细化到各个医疗小组，但是其负责的病种存在较大差异，要将这一成本依据病种进行类别划分，对不同医疗小组的成本核算数据依据相同的病种进行比较，及时发现小组在具体项目成本管理中存在的问题，从而对医疗小组成员进行针对性的管理。医院要利用作业成本法和病种成本法将可以归集到病种的成本进行归集，假如无法归集到具体的病种，要依据成本作业动因进行分摊。

（三）针对成本管理开展考核工作

第一，采用标杆分析法进行精细化成本考核。（1）以统计学为基础，对医院相同类型手术的成本支出进行统计，将其作为参考依据。对医院和科室的病种特色进行分析，依据医疗服务项目的不同，结合病种对其进行核算，通过对单一病种费用的控制，将医疗费用控制在合理范围内。（2）对各个病种的成本构成进行核算，针对成本支出中的不合理因素进行比较和分析，从而了解各个病种成本消耗的总额和具体事项，便于科室负责人进行比较，通过流程简化和技术提高等手段解决支出浪费问题，对价值较高耗材的使用进行严格的控制。第二，成本考核的反馈。一方面，对成本预算的反馈。成本考核的主要目标是对预算指标的分配进行控制，将重点指标预算细化到各个科室，由科室负责对目标数据进行调整分配到各个医疗小组和个人，从而为成本考核提供依据，为各个科室的成本控制提供方向。另一方面，对成本核算的控制。成本核算体系的构建可以为成本考核奠定基础，成本考核对成本核算的反馈表现主要是对关键核算指标进行管理，要对成本核算开展考核，需要选择关键的指标，包括效率指标和效益指标等，从而对各个科室成本的调控进行约束，有利于医院经济效益的增加[5]。第三，依据成本考核结果进行奖惩。对成本管理进行考核，可以使各个科室加强对成本管理工作的重视，有利于成本的节约和能耗的降低，通过反馈机制可以使考核更加的科学合理。精细化成本考核不但要对各个科室进行考核，还要将考核结果具体到各个医疗小组。公立医院要以预算目标和考核指标为依据，对各个科室的达标情况进行考核，依据结果对各个科室和员工进行奖惩。比如超出预算的科室要将其当月的绩效扣罚，并对科室负责人的考核分数进行扣减，对于科室没有超标但是医疗小组超标的也要进行处罚。

（四）完善信息化平台

首先，公立医院要建立成本精细化管理数据系统，对各个系统进行协同建设，对数据口径进行统一，更好地对各个部门进行监督和管理，为成本精细化管理提供依据。医院要引入与自身业务流程相匹配的管理软件，保证其具备快捷支付、远程医疗、数据共享等功能。其次，建立医疗服务共享中心，有效节约培训成本。要促使医疗机构之间加强合作，建立医疗服务共享交流平台，利用互联网技术建立健康云平台，形成“互联网+分级诊疗”业务模式，开展专家诊疗、员工培训、手术演示等活动，实现各级医院的经验共享和技术交流。再次，建立科学的网络化运营模式，提高医院的运行效率。公立医院要改变传统的人工收费模式，鼓励病人利用互联网进行挂号和收费，建立网络支付为主、人工收费为辅的缴费模式，提高医院费用结算模式的信息化和快捷化，提高缴费速度，不但能够减少患者排队的时间和奔波的次数，为群众提供便利，而且可以提高医院的运行效率，节约成本支出。最后，建设信息化管理平台，配置与医院实际需求相匹配的成本核算软件。公立医院核算软件应用的基础是HIS系统，所以要提高成本核算系统的科学性和有效性，要对HIS系统进行升级，加大医院信息系统改造的资金投入，不但要对缴费系统和挂号系统进行完善，还要对药品采购、物资仓储、系统维护、资产管理等模块进行优化，提高成本管理的精准性和系统性。

五、结语

新医改政策的不断推进使得公立医院的收入不断减少，要求公立医院积极寻求有效手段实现运营成本的节约和服务质量的提高，为管理模式的转型升级提供助力。公立医院要通过管理结构的完善、成本核算的强化、成本考核的优化、信息平台的搭建等措施，建立起科学有效的成本精细化管理体系，为医院的稳定可持续发展提供保障。