早期整蛋白型和短肽型肠内营养在胃大部切除术后患者中的临床应用*

朱建文，曾渊平，何洪兴

江西省于都县人民医院,江西赣州 342300

胃癌是临床上较为常见的消化系统恶性肿瘤。根据流行病学的调查研究结果显示，胃癌的发病率已位于我国所有恶性肿瘤第2位，且具有较高的死亡率[1]。对于具有手术指征的胃癌患者，目前临床上将胃切除术作为首选治疗手段。但由于手术过程涉及消化道重建，会给机体造成较大损伤，加之术后需有较长时间的禁食，大部分患者会出现营养不良的情况，因此术后给予患者有效的营养支持则显得尤为重要[2]。临床研究已经证实，胃切除术后给予患者肠内营养能有效改善其机体代谢和免疫反应，在促进胃肠功能恢复方面具有积极意义，近年来其已逐渐成为胃切除术后促进患者恢复的主要方式[3]。但肠内营养制剂的种类繁多，不同制剂的应用效果可能也有所差异，目前多采用整蛋白型和短肽型肠内营养制剂，但有关上述两种营养制剂的临床效果方面的研究报道较少[4]。为了进一步探讨采用早期整蛋白型和短肽型肠内营养对胃大部切除术后患者恢复的临床价值，本研究对2020年1月至2022年2月在本院行胃大部切除术的胃癌患者开展研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以随机数字表法将2020年1月至2022年2月在本院行胃大部切除术的胃癌患者60例分为对照组和观察组，每组30例。纳入标准：(1)经病理诊断，符合《胃癌诊疗规范(2018年版)》[5]中胃癌的诊断标准；(2)符合手术指征，行胃大部切除术；(3)术前未接受过放化疗；(4)家属签署知情同意书。排除标准：(1)妊娠期或哺乳期女性；(2)患有精神疾病，无法配合完成研究；(3)有肠内营养禁忌证；(4)肝、肾等脏器有严重的功能障碍。观察组中，男17例，女13例；年龄(52.32±7.84)岁；体质量指数(BMI)(21.36±3.20)kg/m2；营养风险评分(3.61±0.54)分。对照组中，男14例，女16例；年龄(51.87±7.78)岁；BMI(22.55±3.38)kg/m2；营养风险评分(3.53±0.52)分。两组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组均行胃大部切除术，并在术中重建消化道的过程中，由吻合口将鼻饲管送至空肠距离吻合口30 cm左右位置处，于术后给予肠内营养制剂滴注。对照组采用早期整蛋白型肠内营养制剂：在患者手术当日给予整蛋白型营养制剂[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字H20093283，1 kcal/500 mL]250 mL，术后通过鼻饲的方式继续滴入整蛋白型营养制剂，温度控制在36 ℃，起始滴速10～20 mL/h，总能量控制在457 kcal。观察组则施以短肽型肠内营养制剂：术后给予短肽型肠内营养制剂百普力250 mL(德国Milupa GmbH公司，国药准字H20170170，500 mL)，温度控制在37 ℃，起始滴速约20 mL/h，总能量控制在385 kcal。

两组患者均在术后24 h经鼻饲管滴注含量为0.90%的氯化钠溶液(长春天诚药业有限公司，国药准字H22022837)250 mL，若患者无明显腹痛等症状，则于术后48 h开始肠内营养支持。术后72 h可按照患者肠道耐受情况，将肠内营养制剂增加至1 000～1 500 mL/d。待患者恢复肠道正常通气后，逐渐由肠内营养支持过渡至经口进食，其中食物从流质、半流质、普食依次过渡。

1.3观察指标 (1)比较两组患者术后恢复情况相关指标，主要包括肠鸣音恢复、肛门排气排便以及恶心呕吐缓解时间。(2)分别于两组患者术前和术后第8天抽取空腹静脉血5 mL，3 000 r/min，离心10 min后，采用全自动生化分析仪(型号：BK-280，厂家：济南程腾生物技术有限公司)和酶联免疫吸附试验对其营养指标进行检测，主要包括总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)和前清蛋白(PA)，同时计算患者的BMI值。(3)记录两组患者围术期胃肠道耐受情况，主要包括腹胀、腹泻、恶心呕吐发生率。(4)评估两组患者并发症发生率。

2 结 果

2.1两组术后恢复情况的比较 研究结果表明，与对照组比较，观察组肠鸣音恢复、肛门排气排便、恶心呕吐缓解时间均明显较短(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后恢复情况的比较

2.2两组围术期营养指标水平的比较 研究结果显示，术前两组营养指标水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但术后第8天两组TP、ALB水平均升高，且与对照组比较，观察组TP、ALB水平均明显升高(P<0.05)；术后第8天两组PA水平所较术前有所下降，但观察组PA水平改善情况明显优于对照组(P<0.05)；术后第8天两组Hb、BMI比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组围术期营养指标水平的比较

组别nPA(g/L)术前术后第8天Hb(×10 g/L)术前术后第8天BMI(kg/m2)术前术后第8天观察组305.32±0.794.16±0.6214.36±2.1512.95±1.9422.47±3.3721.98±3.29对照组304.97±0.743.85±0.5714.27±2.1412.47±1.8722.81±3.4221.65±3.24t1.7712.0160.1620.9750.3870.391P0.0810.0480.8710.3330.6990.696

2.3两组胃肠道耐受情况的比较 研究结果表明，两组在恶心呕吐发生率比较方面差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组腹泻、腹胀发生率分别为13.33%、10.00%，均低于对照组的36.66%和33.33%(P<0.05)，见表3。

表3 两组胃肠道耐受情况的比较[n(%)]

2.4两组并发症发生情况的比较 研究结果显示，观察组和对照组并发症总发生率分别为13.33%、16.66%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况的比较[n(%)]

3 讨 论

临床研究证实，肿瘤本身可大量消耗人体的营养物质并使其代谢速度提高，同时也会影响人体的消化和吸收功能，因此肿瘤患者属于营养不良的高危人群[6]。对于行胃大部切除术的胃癌患者，由于手术创伤、禁饮禁食等因素的影响，加重了患者营养不良情况，进一步导致其机体免疫力降低，增加了感染等并发症发生风险[7]。因此给予行胃大部切除术胃癌患者有效的营养支持，改善营养状况，在改善患者预后方面具有十分重要的意义。其中肠内营养支持能有效降低高分解代谢，且符合快速康复的临床理念，被广泛应用于行胃肠道手术后患者的恢复[8]。给予行胃大部切除术胃癌患者肠内营养支持的最主要目的是将患者的营养状况予以有效提升。其中TP、ALB、Hb、PA等作为临床上较为常用的营养指标，能对肠内营养支持的疗效进行评估，故本研究选取上述指标作为患者营养状况的评估指标。

本研究结果显示，术后第8天，与对照组比较，观察组TP、ALB、PA水平均改善更明显，提示给予行胃大部切除术胃癌患者短肽型肠内营养支持在改善营养状况方面优于给予早期整蛋白型肠内营养支持。分析原因可能为：短肽型肠内营养制剂作为提前处理过的预消化型制剂，其氮源是乳清蛋白水解物，能分解为氨基酸被机体吸收的同时，其自身也可被吸收[9]。同时，短肽型肠内营养制剂也加入了维生素、蛋白质、矿物质等，其吸收速度与整蛋白型肠内营养制剂相比更快，且肠内营养支持对消化道有一定的刺激作用，可促进消化道激素的分泌，使胃肠蠕动加快，从而有利于营养物质的吸收[10]。行胃大部切除术患者均会有不同程度的胃肠道功能障碍，临床上将患者的肠鸣音恢复和肛门排气排便时间作为胃肠道功能恢复的主要标志。其中短肽型肠内营养制剂采用预消化配方，行胃大部切除术后，患者残留的胃少量消化液则可起到促进吸收纤维素等营养成分的作用，加之短肽的吸收不需要依靠消化酶，因此在促进胃肠道功能恢复方面具有积极意义[11]。故本研究中，与对照组比较，观察组肠鸣音恢复、肛门排气排便时间均明显较短。

有报道称，行胃大部切除术胃癌患者常伴有低蛋白血症，导致细胞内外渗透压差较大，易引发肠道内膜水肿等情况，严重影响了小肠绒毛的吸收能力，从而阻碍营养物质的运输和吸收，造成腹泻[12]。其中短肽型和整蛋白型肠内营养制剂中碳水化合物、蛋白质和脂肪含量依次约为70%、16%、14%和50%、35%、15%，短肽型肠内营养制剂的脂肪含量明显较低，因此患者出现脂肪泻的概率较低[13]。此外，短肽型肠内营养制剂中的乳清蛋白水解物能直接被肠上皮细胞吸收，加之其渗透压较低，因此对肠道的适应性更好，在降低术后腹胀、腹泻等发生率方面具有积极意义[14]。故本研究中，与对照组比较，观察组腹泻、腹胀发生率明显较低，这与钟海英等[15]研究结果基本相符。行胃大部切除术患者由于手术创伤等因素影响，术后容易出现感染等各种并发症。本研究结果还显示，两组在并发症总发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑原因可能是给予患者肠内营养支持能避免肠内营养细菌移位情况的发生，有效压制机体内有害物质的同时也排出了内源性炎症物质，有利于肠道原有菌种正常繁殖，不仅改善了患者肠道黏膜功能，同时也促使营养物质的代谢和合成，在提高患者免疫力、减少术后并发症方面具有积极意义[16-17]。

综上所述，与早期整蛋白型肠内营养支持比较，给予行胃大部切除术胃癌患者短肽型肠内营养支持在改善患者营养状况方面效果更佳，且肠道耐受性更好，具有较高的安全性，值得在临床推广和应用。