老龄化背景下我国试点地区长期护理保险发展现状及困境研究

彭万鹏

（南京农业大学公共管理学院，南京 210095）

引 言

21世纪以来，我国进入老龄化社会，少子化、老龄化已经成为我国人口结构的重要特征。据统计，截至2020年，我国失能、半失能老人数量已达4000万人，并且随着高龄化社会的到来，失能老人的数量将不断增加。大规模的失能人口将给老年护理服务供给带来巨大挑战并产生一系列社会问题，如护理服务供给质量良莠不齐、失能家庭难以承担护理服务带来的较大经济压力等。同时，老年人口的失能具有持续时间长、护理服务成本高、需求大的特点，高额护理费用将成为家庭沉重的经济负担和精神负担。因此，失能不仅影响老年人还影响年轻人，导致家庭中“一人失能，全家失衡”的问题较为严重（图1）。

图1 2012—2020年中国家庭抚养比

鉴于国际经验，长期护理保险能利用制度优势，对老龄化家庭护理工作在制度上和政策上给予倾斜和帮助，以满足普通家庭实现居家养老的愿望和需求，解决护理家庭的经济压力，减轻国家的社会化保障服务压力，为老龄化人口初步建立最基本的护理保障制度，建立和完善长期护理服务市场供给机制，促进养老服务产业的发展，为打破养老产业发展困局提供新思路。而长期护理保险制度作为我国社会保障体系的重要组成部分，能够有效分担长期护理服务风险、化解医养两难问题。为此，在2016年和2020年，国家医保局开展和扩大长期护理保险试点，并且全国范围内印发了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，意指在我国更大的范围内积极探索推行长期护理保险制度，初步进行了国家层面的顶层设计和规划。尽管我国已经在大范围的试点工作中获得了一定的经验和进展，但依然存在较多的不足，如过于依赖医保资金、参保对象范围狭小、资金筹措渠道单一等。因此，本文将在老龄化背景下分析当前我国试点地区长期护理保险发展的现状及困境，明确我国长期护理保险的发展方向，为扩大长期护理保险的发展提出对策和建议。

一、我国试点地区长期护理保险发展现状

2016年6月，人社部发布试点意见，在我国15个地级城市试点推行长期护理保险制度和政策。长期护理保险制度试点的范围不断扩大，制度框架基本形成，筹资主体向多元化发展，保障水平有所提高，在很大程度上减轻了失能者的家庭负担，逐步实现标准化、专业化管理，长期护理保险的经济效益、社会效益初步呈现。

（一）覆盖人群持续增长

结合表1来看，长期护理保险试点目前主要覆盖老龄化较严重地区，如吉林、江苏、四川等省份。长期护理保险收益人数与各地失能鉴定人数基本相平，虽然大部分试点地区实施长期护理保险政策的时间不长，但是覆盖人群实现了快速增长，保险受益人数不断上升，覆盖面逐步扩大。有些地区实现长期护理保险人群全覆盖，如青岛市。随着长期护理保险参保人数的上升，享受待遇人数规模扩大，基金收入也逐年上升，长春、上海、青岛、广州等城市的长期护理保险基金支出已经超过1亿元，其中试点最早的青岛市支出最高，上海次之。从表中数据侧面来看，长期护理保险发展势头强劲，呈上升态势。

表1 试点地区长期护理保险覆盖面统计

（二）保障水平提高，减轻了失能者的家庭负担

以试点城市长期护理保险待遇支付水平为例，各地待遇支付根据失能老人的养老方式主要分为三类，即上门服务（居家服务）、养老机构服务、医疗结构服务。针对不同的养老服务方式，待遇支付依照不同的支付比例和等级补偿，主要的资金来源为基金池，报销比例基本在70%左右，报销比例较高，有利于缓解失能老人家庭的经济压力。同时，待遇给付方式主要有现金补偿、提供服务、混合给付三种方式，不仅能缓解失能老人家庭的经济压力，也能在一定程度上满足失能老人对专业化照护服务的需求。结合有关调查，试点地区长期护理保险的推行能够提高社会保障水平，减轻失能老人的家庭照护负担。

二、我国长期护理保险发展困境

近年来的试点实践确实取得了一定成效，但参保对象、基金筹措、保险待遇等核心制度问题依然存在。

（一）参保人群覆盖面狭小

根据试点意见，老龄化长期护理保险制度仅涉及参加城镇职工基本医疗保险的参保人群，从制度和政策设计原则上优先保障和覆盖参加城镇职工基本医疗保险的参保人群，同时重点优先倾斜解决重度失能老龄化人口的基本护理需求。目前，多数城市仅覆盖城镇职工医保参保人，青岛、南通等地则包含城乡或城镇居民医保参保人，有些地区还自行设置年龄等标准，导致试点地区的目标人群存在较大差异，覆盖面大小不一；大部分试点地区的农村长期护理保险覆盖面狭窄或基本上没有覆盖，只有青岛市实现了全人群覆盖。而根据图2关于中国城镇和农村人口老龄化水平的数据统计，相较于城镇，农村的人口老龄化程度更严重，发展速度更快，对农村养老服务的需求更加迫切，而且目前农村养老还存在着资金短缺、养老服务人才供给不足、养老设施落后等问题，亟须护理保险破解农村养老难题。因此，未来要推广长期护理保险，参保人群设计要坚持公平性原则，进一步扩大城乡覆盖面。

图2 中国城镇和农村的人口老龄化趋势

（二）筹资渠道单一，对医保基金依赖性强

通过多渠道筹集资金来源是老龄化人口长期护理服务的基础和保障，是长期护理保险可持续发展的必要条件。从全国试点城市筹资渠道和筹资比例来看，现行的长期护理保险资金来源主要为个人缴费、单位缴费、医保缴纳、财政拨款补贴、社会福利和民间捐赠。其中，医保基金是保险资金的主要来源，尽管多地规定了个人账户要作为筹资渠道之一，但在试点阶段，个人账户缴费没有选择从医保基金直接划拨，看似多元化的筹资渠道中，医保基金所占的比重却是十分高的，在一定程度上能够说明目前长期护理保险在资金运转中仍然不具备独立运行的能力，依旧对医保基金十分依赖。例如，上海、广州完全依靠医保基金和财政资金补贴支持保险支出。这样的举措有一定原因，从重庆市的试点经验来看，主要依靠医保基金运转有其独特优点，即以比较成熟和全覆盖的城镇职工基本医疗保险为基础推动长期护理保险试点工作，能为长期护理保险提供资金、平台、体系、人力，能迅速推动长期护理保险工作的开展。

首先，以参加城镇职工基本医疗保险人群为对象，可以很快实现制度的覆盖面。其次，以医疗保险基金为基础进行资金结算具有可靠和保障性。比如，2020年重庆市医保基金累计结余计751.23亿元，现在已经成为长期护理保险较为稳定的主要筹资渠道之一。再次，长期护理保险由医保相关机构管理，完全可以利用医保机构现有的平台、体系、人力，大幅度节约管理成本。但“跟从”医保基金会对现有的城镇职工医疗保险制度造成一定的压力。现在，从国家对城镇职工医疗保险基金的制度来看，现有的医疗保险是按地区进行统筹，没有实现全国统筹，国内各地区的经济发展不平衡，这会造成医疗保险基金结余不同，同时会形成长期护理保险因地区差异而支付待遇不同。而对于资金筹集水平较低的城乡居民，医疗保险基金是按照“现收现付制”进行管理和运作的。最后，随着为增强群众的大病风险抵抗能力，国家和地区出台了大病保险制度，医保基金的运作压力进一步加剧。同时，被称为“第六险”的长期护理保险基金没有独立的筹融资渠道，资金来源有限，很容易受地区经济、地区医疗保险基金收支的多因素影响，长期护理保险基金的管理和运作都存在风险。因此，长期护理保险目前乃至今后一段时期内应从国家层面进行顶层设计，通过立法建立多元化的筹融资渠道，长期有效地推进长期护理保险事业。

（三）待遇给付机制有待完善

1.待遇给付标准存在偏差

失能评估是参与长期护理保险待遇给付的重要指标，是保险合同条件性的重要体现，是建立长期护理服务体系中的重要环节，它关系到受益人数多少、保险费用高低、缴费方负担费用大小、财政资金投入比例、长期护理服务供给能力及服务的质量、水平、能力评价等诸多方面。通过对失能老人失能等级的评定分出失能等级，从而确定保险服务的内容和水平（表2）。试点城市多采用国际Barthel指数评定表评估，个别发展条件较好的地区，如上海、青岛、上饶等地根据当地经济发展状况、居民收入等独立探索制定了失能评估表，目前我国并未制定相关统一标准评估，各地标准存在较大差异，对于保险待遇给付标准的制定自然会产生偏差。现阶段，试点地区长期护理保险的主要给付对象是重度失能人员，为了保证其针对性，试点地区主要依据ADL量表判断其是否具有超过6个月以上失能期、3个月等待期，以及年龄和家计调查等情况，以此来甄别重度失能老年人和重度失能贫困老人，将中度失能人员排除在外。这导致在试点过程中赔付概率很低，受益对象受限。

表2 试点长期护理失能评估标准

2.待遇给付服务单一，服务质量有待提升

当前，我国的护理保险的服务提供的内容仅限于保障老龄化人口的基本生理生活，护工类相关的养老护理服务也只是照顾失能老人基本生活，而一些老年人失去了行动能力，对专业性的、预防性的康健护理服务需求十分迫切。随着生活水平的提高，也有较多的老龄化人口对更高层次水平的服务，如心理、情感、精神、文化、娱乐等层面的护理服务有很大的需求。通过对试点城市长期护理保险项目的统计发现，生活护理类、医疗护理类服务项目占服务项目的多数（表3），但对于预防性、康复性、心理慰藉等精神性的服务项目，保险服务尚未覆盖。根据我国民政部数据统计显示，2020年全国养老机构的床位使用率仅为50%，养老机构缺乏专业的医疗护理服务能力和专业的护理人才是造成养老机构入住率较低的重要原因。

表3 试点长期护理服务项目统计 单位：项

结 语

长期护理保险是缓解失能家庭经济压力、帮助其分担风险的重要工具，基于本次对试点地区长期护理保险的发展现状、原因及发展困境的研究，未来我国对于积极推动扩大长期护理保险的发展，可以从参保公平性入手，扩大参保人群规模和城乡参保覆盖范围，推进全民覆盖，坚持社会保险的互助共济原则。在筹资标准、筹资水平上制定统一方案，并且根据各地经济发展情况、老龄化水平等进行修改，避免产生制度政策碎片化的问题；建立统一具体的失能评估体系，不照搬套用单一量表，对于失能评估要做到同外部环境和实际相结合。在筹资机制上各地应考虑逐步增加个人和企业单位的缴费比重，积极宣传长期护理保险，吸引社会资金资助，减轻医保基金运行压力。同时，长期护理保险基金要增强自身运行的独立性，可以设立独立账户记录开支，作为“第六险”推广发展。对于待遇给付服务，积极开拓多种服务项目，提高服务质量。可以增加护理服务机构、护理服务设施，如养老床位等；加大对多种养老服务人才的培养，以及从政策、资金、制定等方面加大对城乡地区定点护理机构的支持力度，鼓励民营机构开展、提供各种形式的护理服务，探索适宜本地区市场化护理服务运营的方式。有关部门要建立全国统一的制度框架，加强部门协同，推动长期护理保险制度在全国落地，将长期护理保险纳入国家的社会化保障体系，使其标准化、制度化、专业化。