低FODMAP饮食对炎性肠病影响的研究进展

罗清华，李春生，周萍，余剑波，梁红，曹秋锐，李赟文，郭金彦，黄志芳，童瑶

1 江门市五邑中医院肛肠科 广东江门 529000

2 江西省中西医结合医院肛肠科 江西南昌 330000

炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种慢性非特异性炎性肠道疾病，主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。溃疡性结肠炎临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，而克罗恩病临床表现呈多样化，可累及全消化道，出现肠外表现和并发症。IBD的病程变化包括缓解期和活动期[1]。尽管处于缓解期的IBD患者症状较为稳定，但患者仍会出现胃肠道症状，这些症状会降低他们的生活质量（quality of life，QOL）[2]。胃肠道症状的发生可能与摄取食物的形式和营养成分含量有关，其影响机制包括改变肠道微生物群环境、肠道内外渗透压，以及导致免疫反应的激活或抑制[3-4]。低FODMAP饮食具有一定的抗炎作用[5-7]。多项研究表明将低FODMAP饮食应用于IBD的辅助治疗中，可有效改善患者的胃肠道症状[8-12]。由于低FODMAP饮食在改善患者的胃肠道症状方面有一定优势，其目前已经成为IBD的饮食疗法之一。本文结合文献就低FODMAP饮食对炎性肠病影响的研究进展作一综述。

1 概述

FODMAP是一组短链碳水化合物，包含果糖（单糖）、乳糖（双糖）、果聚糖和半乳糖（低聚糖）和糖醇（山梨醇、麦芽糖醇、甘露醇、木糖醇和异麦芽糖）。因胃肠道缺乏相应的水解酶，上述短链碳水化合物较难被消化和吸收，加之其高渗透活性导致肠道外液体被吸收进入小肠和结肠，从而引起腹胀、腹痛和其他胃肠道症状[13]。部分或未吸收的FODMAP经肠道微生物酵解产生气体（氢气、甲烷、二氧化碳），从而产生胃肠道症状[14]。当前研究发现FODMAP引起胃肠道症状的作用机制可能与肠道黏膜免疫有关[15]。

低FODMAP饮食实际是一种饮食干预策略，具体实施包括三个阶段，三个阶段均需要在熟悉FODMAP饮食的专业营养师的监督下严格执行。阶段一为限制阶段，即将高FODMAP的食物种类替换为低FODMAP的食物种类，而不是将它们完全从饮食中消除。这个阶段需增加饮食的多样性，以确保患者的依从性，同时也可降低因限制饮食导致的营养不良风险[16-17]。阶段二为再挑战阶段，即摄入富含FODMAP的食物，以识别可能诱发个体症状的单一食物或一组食物。在患者症状控制良好的同时，还应尝试确定个体耐受水平[18]。阶段三为维持阶段，又称为个性化或长期自我管理阶段，这个阶段将持续到患者的余生以持续改善炎性肠病相关的胃肠道症状。

2 低FODMAP饮食对IBD影响的相关研究

2.1 低FODMAP饮食可改善IBD患者胃肠道症状

多项研究表明低FODMAP饮食可改善IBD患者胃肠道症状（腹胀、腹痛、排粪习惯改变等）。2009年，Gearry等[8]发表的一项对72例IBD（52例克罗恩病，20例溃疡性结肠炎）患者进行调查的研究结果显示患者在接受至少3个月的低FODMAP饮食建议后，总体腹部症状（腹痛、腹泻、腹胀）得到明显改善（均P<0.05）。由此认为对于IBD患者，低FODMAP饮食是一种有效的干预策略。2016年，Maagaard等[9]发表的一项以低FODMAP饮食治疗49例IBD患者的研究结果表明低FODMAP饮食后患者腹胀、腹痛等症状均明显改善。同年，Prince等[10]报道88例IBD患者（39例克罗恩病，38例溃疡性结肠炎，11例IBD未分类）在接受至少6周低FODMAP饮食后，大部分患者胃肠道症状的严重程度评分降低（P<0.001），排正常形状粪便次数增加（P=0.002）和排粪频率明显改善（P<0.001）。2017年，Pedersen等[11]发表的一项随机对照开放标签试验中，将处于缓解期轻度或中度并伴有肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）样症状的IBD患者随机分配至低FODMAP饮食组（LFD组）或正常饮食组（ND组）进行为期6周的饮食干预。于第1周和第6周评估患者IBS样症状严重程度（IBS-SSS）和短期IBD生活质量（SIBDQ）。结果发现在第6周时，LFD组的IBS-SSS中位数【中位数115，四分位间距（IQR）33～169】明显低于ND组（中位数170，IQR91～288，P=0.02）。而LFD组的SIBDQ（中位数60，IQR51～65）高于ND组（中位数50，IQR39～60，P<0.01）。由此认为低FODMAP饮食可改善缓解期IBD患者的IBS样症状并提高其生活质量。2020年，Cox等[12]发表的一项纳入了52例缓解期克罗恩病或溃疡性结肠炎患者的随机对照试验中，患者被随机分配至低FODMAP饮食组（n=27）或常规饮食组（n=25）进行为期4周的饮食干预。结果发现低FODMAP饮食组患者报告胃肠道症状得到充分缓解的患者比例（14/27，52%）高于常规饮食组（4/25，16%，P=0.007）。由此认为为期4周的低FODMAP饮食干预应用于缓解期IBD患者以改善肠道症状是安全且有效的。

低FODMAP饮食可改善IBD患者的胃肠道症状，可作为IBD的饮食治疗方法，以减轻患者腹胀、腹痛、腹泻等症状。未来仍需更多临床研究来证实低FODMAP饮食在改善IBD患者的胃肠道症状方面的作用及探讨具体的作用机制。

2.2 低FODMAP饮食对IBD患者肠道菌群的影响

低FODMAP饮食对IBD患者肠道菌群的影响目前尚存在争议。2016年，Halmos等[19]研究报道显示改变缓解期克罗恩病患者饮食中FODMAP的摄入量与粪便微生物群的变化显著相关，与典型的FODMAP饮食（即澳大利亚FODMAP饮食）相比，低FODMAP饮食患者的总细菌丰度保持不变，但产生丁酸的梭状芽胞杆菌簇ⅪⅤa（P=0.008）和黏液相关Akkermansia muciniphila（P=0.016）的相对丰度较低，而Rumino⁃coccus（P=0.034）的相对丰度较高。类似的，前述Cox等[12]的随机对照试验中同样发现低FODMAP饮食会影响IBD患者肠道菌群数量，其中Bifidobacteri⁃umadolescentis、Bifidobacteriumlongum和Faecali⁃bacteriumprausnitzii的丰度明显降低，而肠道微生物的多样性不受低FODMAP饮食的影响。然而Gram⁃matikopoulou等[20]的系统综述则认为低FODMAP饮食对IBD患者肠道菌群并没有影响。

低FODMAP饮食对肠道菌群的影响未来还需要进一步探索。Milajerdi等[21]的一项正在进行的随机对照试验中，纳入了30例轻度或中度溃疡性结肠炎患者，所有患者被随机分配至接受低FODMAP饮食组（n=15）或常规饮食对照组（n=15）进行为期4周的饮食干预，研究拟探索低FODMAP饮食对溃疡性结肠炎患者肠道菌群的影响，结果有待发表中，期望该研究能进一步揭示低FODMAP饮食对IBD患者肠道菌群的影响。

2.3 低FODMAP饮食对IBD患者肠道炎症的影响

目前关于低FODMAP饮食对肠道炎症影响的研究较少，且不同研究之间结论存在差异。钙卫蛋白和C反应蛋白是反映IBD患者肠道炎症常见指标。其中钙卫蛋白具有肠道特异性，常用来检测肠道的感染性疾病，可以客观地反映肠道是否有炎症，其数值的高低能够反映肠道炎症的严重程度。C反应蛋白水平升高则提示IBD处于活动期。2019年，Bodini等[22]发表的一项研究中，55例缓解期或轻微疾病活动的IBD患者被随机分配至6周低FODMAP饮食组或标准饮食（SD）组。在6周饮食干预后，低FODMAP饮食组的钙卫蛋白中位数下降（76.6 mg/kgvs.50 mg/kg，P=0.004），但SD组的干预前后的钙卫蛋白中位数比较差异无统计学意义（91 mg/kgvs.87 mg/kg，P>0.05）。然而Halmos等[19]研究报道则显示不同剂量的FODMAP饮食对患者的钙卫蛋白水平没有影响，Pedersen等[11]研究报道显示低FODMAP饮食对患者的C反应蛋白水平没有影响。以及前述Cox等[12]的研究报道亦显示低FODMAP饮食对IBD患者的炎症标志物水平没有显著影响。

低FODMAP饮食对IBD患者肠道炎症的影响尚不明确，后续有待更多临床研究探讨低FODMAP饮食对IBD患者肠道炎症的影响。

2.4 低FODMAP饮食对IBD患者营养状况的影响

有文献报道长期低FODMAP饮食可能会给IBD患者带来营养不良的额外风险[23-24]。低FODMAP饮食需减少患者部分主食（如小麦）、乳制品、蔬菜和水果的摄入，长期低FODMAP饮食则可能导致患者营养不良[25]。此外，Mehtab等[26]发表的文章中提及低FODMAP饮食会使患者处于营养缺乏风险中，因低FODMAP饮食中减少了碳水化合物和膳食纤维，导致患者摄入的钙、铁、叶酸及B族维生素减少，从而导致营养不良。

低FODMAP饮食可能会增加IBD患者营养不良的发生风险。因此，临床上低FODMAP饮食需在专业营养师指导下执行，以避免上述风险的发生。

3 小结与展望

低FODMAP饮食是一种新型的IBD饮食治疗手段，上述多项研究均已表明其可有效改善IBD患者胃肠道症状，但其对肠道菌群及肠道炎症的影响尚存在争议，还可能会增加IBD患者营养不良的发生风险。未来有待更多的临床研究探讨低FODMAP饮食的安全性、有效性、实施细则等。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。