温热药在中医骨伤科临床中的应用探析

田美帅，田鸿来，张颖，孔鹏，王英杰，高飞

(1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

早在春秋战国时期，温热药就已开始应用于中医骨伤科疾病的治疗。经过历代医家在实践中不断发掘、探索和总结，温热药的种类不断丰富，其理论体系也逐渐趋于完善。温热药在中医骨伤科疾病的治疗中占据着举足轻重的地位。现代药理研究[1-8]发现，温热药能促进血液循环、抗炎止痛和加速骨组织的修复再生，从而可以起到活血化瘀、疗伤止痛和续筋接骨的作用，这也更加肯定了温热药在中医骨伤科临床中的应用价值与前景。本文就温热药在中医骨伤科临床中的应用进行了探讨，以期能为中医骨伤科的临床用药提供参考。

1 温热药在中医骨伤科临床中应用的历史沿革

1.1 萌 芽温热药最早被应用于中医骨伤科疾病的治疗，可追溯到《五十二病方》[9]，该书记载了桂皮、干姜、蜀椒、酒、甘草等被用于跌打、金刃等损伤的治疗中。《黄帝内经·素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”说明应用温热的药物可调理气血、活血化瘀，而寒凉药物会适得其反，加重病情。《黄帝内经·灵枢·寿天刚柔》中记载将蜀椒、干姜、桂心、棉布放入酒中浸泡，并经多次晾晒后将药渣与棉布放入药袋中，然后将药袋烤热外敷患处，治疗寒痹，此法称为“药熨”。可见，当时人们已经开始采用外敷具有活血散寒止痛功效的温热药来消除寒痹。

1.2 形 成东晋葛洪《肘后备急方》首次记载了采用竹片夹板固定骨折，同时还记载了中药内服外用治疗中医骨伤科疾病的中药，如独活、威灵仙、桂心等，这些中药都属于温热药物。唐代蔺道人所著《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的骨伤科专著，书中不仅记载了各种正骨手法，还详细记载了夹板的固定，以及洗、贴、掺、揩等外治法和内服诸方药。该书奠定了骨伤科辨证、立法、处方和用药的基础，尤其是书中提到的当归、川乌、川芎、乳香、没药等药物至今仍是骨伤科的常用药。从功效上来讲，外用方中常用的葱、荆芥、当归、肉桂以及内服方中常用的当归、川乌、骨碎补、川芎、肉桂、乳香等具有行气活血止痛、接骨续筋之效，且多属于温热之品[10]。徐道情等[11]通过中医传承辅助平台分析《仙授理伤续断秘方》中的治伤用药规律发现，蔺道人治疗中医骨伤科疾病的中药性味多为辛温。《仙授理伤续断秘方》载有“凡损药必热，便生血气，以接骨耳”，正式提出了温热药在中医骨伤科中应用的必要性，奠定了温热药的地位，对后世影响深远。元代李仲南《永类钤方》中也继承了上述思想，书中写道“凡损药必热，能生气血以接骨耳，更忌用火炙，如治不效，服药亦不效”，常用药物也多为温热之品，如当归、川芎、白芷等。

1.3 发 展明代薛己所著的伤科专著《正体类要》在序中写道：“肢体损于外，则气血伤于内,营卫有所不贯，脏腑由之不和。”[12]说明损伤不仅仅伤及皮肉筋骨，更对内在的脏腑气血产生影响。薛己重视在整体观念指导下进行气血脏腑辨证，强调补血行气和调理脏腑，在活血化瘀收效时，应温补气血，代表方有复元通气散等；用药注重顾护脾肾，推崇李东垣的“温补论”，用药大多偏温。徐道情等[13]通过中医传承辅助平台分析《正体类要》中内服方的用药规律发现，内服药物的药性以温性出现频次最多，喜用人参、黄芪、当归等。薛己提出损伤后，“宜先清肝养血，则瘀血不致凝滞，肌肉不致遍溃；次壮脾健胃，则瘀肉易溃，新肉易生。”在治疗中，他提出：“如有瘀血，只宜砭去，服壮元气之剂；盖气血已损，切不可用行气下血之药，复损脾胃，则运气愈难；忌敷贴凉药，以免瘀血宜凝，内腐益深。”可见，薛己在实践中大大发展了温热药在中医骨伤科治疗中的应用。在薛己的医案中也不难发现，其用药偏温补，注重保护脾胃，顾护正气，力求化瘀不伤正[14]。此外，《正体类要》还记载了许多患者误用寒凉药而造成失治误治，延误病情，甚至丧失生命的医案。

1.4 成 熟清代胡廷光《伤科汇纂》集结了前人的经验，在手法、内治等方面集各家之长，书中载有“凡打仆闪错，或恼怒气滞血凝作痛，及元气素弱，或因叫号血气损伤，或过服克伐之剂，或外敷寒凉之药，致气血凝结者，俱宜用活血顺气之剂”“损伤，寒凉之药一毫俱不可用，盖血见寒则凝，若冷饮致血入心则死”“凡损伤之症，外固不宜敷贴硝黄之类，恐济寒以益其伤。若人平素虚弱，虽在夏令，内服亦不用咸寒之品。盖胃气得寒则不生，运气得寒而不健，瘀血得寒而不能行，腐肉得寒而不溃，新肉得寒而不生。”[15]可见，寒凉药若使用不当，对于损伤之人危害重大，因此胡廷光认为应用寒凉药时一定要谨慎。胡廷光认为，“伤科血病，四物汤为君，失亡补益，瘀滞攻行”，其治疗骨伤科病时常以温补气血的四物汤为主，随证加减，如血蕴内呕者用四物加柴胡、黄芩，阴伤发热者用四物汤加白术、人参。

2 温热药在中医骨伤科临床中应用的注意事项

“凡损药其性必热”，不是说治疗损伤的药物一定都是热性药物，不能存在任何凉性药物，而是通过药物的配伍、炮制等，使组方偏于温性。肢体损伤早期以气滞血瘀为主证，治法当应以活血化瘀为主，选药以温性的活血药物为主，组方应遵循“血得温则行，得寒则凝”的基本原则，切忌寒凉，以免影响气血的流通，不利于瘀血消散[16]。药物过于寒凉，容易伤及脏腑阳气，阳气减少无力鼓舞气血运行，会加重气滞血瘀。脾胃阳气受损，气血生化无源，新血不生，筋骨难续，疮口难敛，腐肉难溃，重则危及生命[17]。

中药应是在中医基础理论的指导下用药，应用中成药必须要辨证论治，骨伤科用药也不例外，也需要根据患者年龄、体质、损伤的轻重、病情的变化，对症用药，随证加减[18]。凡损药必热，但仍需灵活应用。《伤科汇纂》曰：“凡伤损之症，不可轻服乌附等味，盖其性味辛热，恐助火以益其患。其平素有失血及血虚之人，虽在冬令，决不宜用。缘滞血得火益伤，阴血得火而益耗，运血得火而妄行，患肉得火而益坏。若人平素虚寒，或因病而阳气脱陷者，则用之不在此例。”故在应用温热药时应掌握病情的变化、药物的剂量剂型等，不宜久服多服，应中病即止，必要时可用寒凉药平衡药性。凡跌打损伤兼有大小便不通时，不能轻易服用治疗损伤的活血药物，因大多数活血药物偏温热，加之多配合热酒服用，会使大小便更加难下，故二便不通时，应先通利二便，再服用活血药。国医大师刘柏龄治疗腰痛病时多用温类药，但同时也佐寒性药，以制衡热燥，顾护津液，对于大辛大热药物的使用也是中病即止[19]。高飞等[20]研究发现，《中医方剂大辞典》中的接骨方药多重视热药的应用，常用骨碎补、肉桂、当归、川乌、乳香等热药以温通经脉、鼓舞气血运行、加速骨折愈合。杨钦等[3]研究发现，仫佬族和毛南族均喜用药性温、平的药物治疗中医骨伤科疾病。林育佳[21]通过研究广州中医药大学附属骨伤科医院治疗中医骨伤科疾病的用药规律发现，中医骨伤科中用药以温性药物的占比最多。

中医辨证论治的精髓在于变，损伤用药基于温热，但不应局限于温热，病情不符时，不应使用。正如胡廷光云：“读《薛氏医案》温补居多，《儒门事亲》攻利为先，而法虽两歧，其取效若一，何也？此皆因地视人，机灵法活。”

3 现代药理研究对温热药的认识

研究[1-2]表明，温热药能兴奋神经中枢、提高交感神经活性、加速血液循环和损伤组织修复。温热药最主要的药味为“辛”，也有“甘”“苦”等药味。“辛”味能散、能行，具有发散、行气、活血、化湿、开窍、温里、补益等功效[22]，能够解热、抗炎、扩张周围血管、增加肢体血流量和促进损伤组织修复[1，3]。温热药归经主要是肝、脾、肾经。“肝主筋”，主关节运动，全身筋肉的运动与肝的关系密切[23]；“肝藏血”，凡跌打损伤，败血凝滞体内，治疗皆以肝经为主。“肾主骨、主生髓”，骨的生长、发育、修复，均须依赖肾脏精气所提供的营养和推动[24]。基于此，骨折后，须有入肝、肾经的药物，以助续筋接骨，这与徐平等[25]的研究结果一致。“脾主肉、主四肢”，全身肌肉骨骼的生长发育均依靠脾胃运化的水谷精微，脾胃健，则气血生化有源，筋骨强健，损伤才易于修复。

现代药理研究[26-27]证明，附子、干姜、肉桂等温里药均具有扩张血管、降低血管阻力、抑制血栓形成、改善血液流变学等作用。温热药中的补血活血药如当归具有抗炎、调节血脂、抑制血小板聚集等作用[28-29]。温热类的解表药如细辛、白芷、川芎等，能够改善微循环、增强外周循环和促进瘀血消散，与活血类药物相配伍，能增强扩张血管、减少血流阻力的功效[4-5]。其他常用的温热类药物，如骨碎补具有散瘀止痛、补肾续筋强骨的功效，可以改善骨内血管微循环，促进骨周围血管和神经组织再生，加速骨折愈合，促进骨不连、骨坏死的修复[6-8]；如乳香能活血止痛、消肿生肌，具有抗炎、止痛、抗凝血、促进伤口愈合的作用[30-31]。

4 小 结

温热药在中医骨伤科临床中的应用历史悠久，其治疗中医骨伤科疾病的临床疗效肯定。在运用温热药治疗中医骨伤科疾病时，应重视辨证论治,只有辨证准确,方能精准遣方用药；组方不能一味地选用温热之药，要注意药性、药味的配伍，使组方偏于温性，以利于瘀血消散；同时还要因人因时因病情制宜，随证加减,不能矫枉过正而滥用温热之品。温热药的合理应用，不仅可以丰富中医骨伤科疾病的治疗内容，还可以不断地启迪和拓展我们的临床用药思路。