李一明教授应用小青龙汤加味治疗过敏性鼻炎的经验总结

邹燕 李一明

518000 深圳市第二人民医院中医科，广东深圳

过敏性鼻炎亦称为变应性鼻炎，表现为鼻塞、鼻痒、打喷嚏、大量清水样鼻涕[1]。患者接触变应原后，在多种炎性细胞以及细胞因子的介导下，身体产生大量免疫球蛋白E，继而导致活性物质的释放以及临床症状的产生[2]。在世界范围内，过敏性鼻炎的患病率为10%～40%，影响过敏性鼻炎发生的因素有遗传因素、居住环境、个人习惯、精神心理因素等[3]。过敏性鼻炎的患病率逐渐升高，严重影响患者生活质量，也会增加家庭经济负担和社会医疗负担。目前临床上尚无治疗过敏性鼻炎的特效药物，常用的治疗手段包括健康指导、局部或全身药物治疗、脱敏治疗以及手术治疗等[4]。药物治疗主要应用抗组胺药、糖皮质激素、抗白三烯药等。脱敏治疗通过接种过敏源使患者对过敏原产生耐受性，从而减轻或控制过敏症状，其总有效率＞80%。李一明教授从事中医临床及基础研究20 余年，临床经验丰富，现将李一明教授使用小青龙汤加味治疗过敏性鼻炎的经验介绍如下，以供参考。

病因病机

过敏性鼻炎属于中医“鼻鼽”范畴，对应的症状在中国古代医学典籍中有“鼽、嚏、鼽喷、鼽嚏”等[5]。“鼽”在中医中有两种释义，一是指人体解剖部位中的面颊、颧骨，二是指鼻塞不通的证候。“鼻鼽”之名，首次出现于《素问·脉解》，书中记载“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也”。

关于鼻鼽的病因，以风寒之邪侵袭为多，此外还涉及火热之邪、体质因素、七情内伤、饮食失宜等[6]。《严氏济生方》鼻门有云：“夫鼻者，肺之候。若七情内郁，六淫外伤，饮食劳役，致鼻气不得宣调，清道壅塞。其为病也，为衄、为清涕、为窒塞不通，或不闻香臭。”风寒之邪，风邪是“六淫”之首，可与寒、湿、痰、燥、热(火)等相合为病，其与寒邪相结合后侵袭身体，可致外感风寒证，表现为鼻塞、流清涕[7]。《鼻病诸侯》有云：“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。”火热之邪，肺为华盖，易受火热之邪的侵袭。《素问玄机原病式》中写道：“鼻为肺窍，痒为火化。心火邪热，干于阳明，发于鼻而痒，则嚏也。”体质因素，鼻鼽具有遗传特质，体质与鼻鼽的发病及证候密切相关，比如，肺气虚者对春季花粉反应明显，多表现为单纯鼻塞、流涕、打喷嚏，合并脾气虚时则可出现息肉病变，肺肾亏虚者对尘螨反应强烈，且多伴发支气管哮喘[8]。关于鼻鼽的病机，主要有以下几个方面：①风寒侵袭，肺气虚衰；②痰湿内停，脾气亏虚；③风邪外袭，肺经伏热；④肾虚气衰，温煦无力[9]。脾气虚衰，肺气亦虚，肾为气之根，肾气亏虚，摄纳无权，阳气易耗散，肾阳亏虚，则脏器虚冷，六淫之邪乘虚而入，致脏器气血阴阳失调。李一明教授认为水饮内停兼外感风寒是过敏性鼻炎的主要病因，素体气虚、阳虚是病之根本。肺气亏虚，卫表不固，外邪风冷乘袭，津液停聚而致，然肺又赖脾肾之气的充养，所以“鼻鼽”的发病外为风寒湿之邪入侵，水饮凝聚鼻窍，内为肺气亏虚，兼与脾肾之阳气虚相关。

治法治则

过敏性鼻炎的治则主要是扶正祛邪、调和阴阳，通过温阳散寒、和解枢机、驱邪畅气，促使患者自愈。韩明向教授在治疗该病时有独到经验，其发现患者多为“本虚标实、阳虚阴盛”之证，单独的实证或虚证鲜少，因而在治疗上，标本兼治，“祛风散寒、化痰逐饮”治标，调理脏腑阴阳治本，突出脾、肺、肾的重要作用[10]。张纾难教授认为，过敏性鼻炎的病因病机在于机体阳气不足加之风寒侵袭，治则以温阳通窍为主，兼顾祛风散寒，通过扶正祛邪，在缓解患者局部症状的同时改善阳虚证候[11]。郭少武教授主张从脾肺论，脾肺虚寒为主要证型，因而在治法上主张补益脾肺、兼顾祛邪，采用玉屏风加味构成基础方，随症加减，且兼顾内外，注重情绪的影响，辅以疏肝解郁之方剂[12]。张勤修教授在诊疗过敏性鼻炎时创新观点，提出“命火-气血论”“鼻玄府学说”等，其治法治则总结为“疏窦窍、开玄府、解双毒、扶正气”，更是提出了“一清、二疏、三给药”的序贯疗法[13]。吴颢昕教授认为，阳气不足是过敏性鼻炎发病的基本原因，风寒外袭为诱因，病机为肺失宣肃、营卫失调，自拟鼻炎宁汤经验方以温肾扶阳、调和营卫。高建忠教授认为，过敏性鼻炎的病因病机在于寒饮内伏，饮邪的生成一方面是由于患者素体阳虚，运行不畅，水液停聚；另一方面是由于肺、脾、肾脏器功能失调，肺气虚不能宣发肃降，脾阳虚不能运化，则水湿内停，肾阳虚衰不能蒸腾气化水液，治法上则为温通阳气、驱逐饮邪，采用麻附蝉葶方以通阳化饮、调畅气机。李发枝教授认为，过敏性鼻炎应从脾肺气虚、风寒犯肺进行辨证治疗，主张以御寒汤随症加减用药治疗。

李一明教授认为，水饮内停兼外感风寒是过敏性鼻炎的主要病因，素体气虚、阳虚是病之根本，治法上当以益气温阳、散寒化饮为宜。临床治疗上，李一明教授采用小青龙汤加玉屏风、苍耳子、辛夷为主辨证加减，老年患者加补肝肾之药，伴咽痛、咳嗽、咳黄痰者则寒热并用，去干姜，加入清肺热之药，如浙贝母、黄芩、瓜蒌等。小青龙汤出自《伤寒杂病论》，为治疗外感风寒、寒饮内停的中药方剂。方中麻黄辛、温，发汗散寒，宣肺平喘；桂枝辛、甘、温，解表散寒，通阳化气；干姜辛、热，温中散寒，回阳通脉，温肺化饮；细辛辛、温，祛风通窍，温肺化饮；五味子酸、温，敛肺滋肾；半夏辛、温，燥湿化痰；芍药苦、酸，微寒，敛阴止汗，平抑肝阳；甘草甘、平，补脾益气，调和诸药。麻黄、桂枝为君，麻黄发散归肺经，能开腠理发汗，桂枝温煦归肺经，能发汗解肌，疏散风寒，两者属相须配伍；干姜、细辛为臣，细辛发散，既能散表寒，又能温肺化饮，干姜归肺经，亦能温肺化饮，两者属相须配伍，且能温化中焦。五味子、芍药能收敛，与麻黄相反相畏配伍，防止肺气耗散，也能制约辛散药的药性。半夏为佐，能燥湿，与干姜配伍，能调节津液分布。甘草为佐，能调和诸药药性。当前，小青龙汤治疗各类疾病的研究较为丰富。吕妍主任小青龙汤的应用举隅显示了咳嗽、哮喘、过敏性结膜炎、过敏性鼻炎患者应用该方剂的疗效，且研究表示，根据异病同治原理，凡属水饮内停兼外感风寒之证且病位在肺者，均可从此方剂中获益[14]。高建军等[15]总结了张永康教授运用小青龙汤治疗干咳的经验，指出由“冰伏”所致的干咳应用小青龙汤效果较好，此处冰伏指寒邪入侵或寒凉药物致使患者内邪阻遏，积于体内而形成的寒邪。也有研究将小青龙汤用于慢性阻塞性肺疾病急性发作期的治疗中，结果显示，辅以小青龙汤对患者肺功能、炎性因子、血气指标均有显著改善，对急性发作期的疗效显著[16]。刘铮等[17]纳入了肺气虚寒型变应性鼻炎患儿，使用中医健康管理联合小青龙汤作为干预措施，疗程结束后显示，联合治疗使得患者各维度的生活质量均显著提高，有利于患儿的身心健康。玉屏风出自《世医得效方》一书，由黄芪、白术、防风三药组成，可益气、固表止汗。黄芪可培固正气、固表止汗，为君。白术补气健脾，可助黄芪之功效，为臣。防风解表祛风邪，为佐。三药合用，黄芪补肺气、白术重健脾、防风祛风邪，邪去表固，疾病自愈。一项系统评价纳入15 项相关研究，分析了玉屏风散加减辅助治疗过敏性鼻炎的疗效，显示出显著疗效的同时安全性亦较高[18]。李一明教授总结了前人的经验，用小青龙汤加玉屏风、苍耳子、辛夷为主辨证加减治疗过敏性鼻炎，治以益气温阳、散寒化饮。所谓“益气”即补益肺脾之气，“温阳”即是温养脾肾之阳，“化饮”是指温化水饮，即《金匮要略》中提到“病痰饮者，当以温药和之”，如脾气充，肾阳足，则肺之宣降及卫外功能正常，水饮得去，鼻窍通利。

病历分析

患者，女，53 岁，2年前无明显诱因出现鼻塞、流涕症状，前往地方医院耳鼻喉科就诊，诊断为“过敏性鼻炎”，予氯雷他定、孟鲁司特钠等抗过敏治疗。平素怕冷，鼻塞流涕间断发作。7 d 前因天气变冷，鼻塞、流涕再次发作，打喷嚏，晨起时发作，遇寒冷加重，流清涕，无发热恶寒，纳可，二便调，寐一般，舌淡红，苔白，脉浮细。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。组方：麻黄10 g，桂枝15 g，白芍15 g，干姜10 g，细辛5 g，甘草5 g，法半夏15 g，五味子5 g，辛夷10 g，蝉蜕5 g，黄芪20 g，党参15 g，炒僵蚕15 g，防风10 g， 炒白术15 g。中药6 剂，1 剂/d，水煎服。二诊：患者服用6 剂之后，打喷嚏、咳嗽之症明显改善，发作时间大幅缩短，但时有鼻塞，畏风、自汗症状未得到显著改善。经查鼻腔黏膜苍白水肿，咽后壁存在淋巴增生，扁桃体肿大不明显，舌体淡胖，舌苔红，脉弦细。处方：桂枝10 g，麻黄10 g，五味子5 g，茯苓15 g，炒白术15 g，干姜5 g，苍耳子10 g，辛夷10 g，细辛6 g，甘草5 g，黄芪20 g，党参15 g，防风10 g。中药7 剂，1 剂/d，水煎服。三诊：患者服用7剂后各项症状明显减轻。

按语：患者平素怕冷，素体气虚、阳虚。7 d前，外感风寒，伤及肺脏，肺气虚则不能固表，导致喷嚏。加之素体阳气亏虚、水饮内停，引动饮邪上犯鼻窍，发为鼻塞、流涕。饮邪的形成，在于阳虚水液运行不畅、停聚为饮，此外，肺、脾、肾功能失调可影响三焦水道通利，继而成饮。治法上当以益气温阳、散寒化饮为宜。首诊以小青龙汤为基础，解表散寒，温肺化饮。患者有气虚不固之象，故加玉屏风培固正气、固表止汗。加用辛夷，可祛风散寒，通利鼻窍止涕。加用党参可补中益气，调和脾胃，利于津液输送。加炒僵蚕可祛风化痰，驱散风邪。二诊患者喷嚏、咳嗽之症明显改善，故去除小青龙汤中的半夏。鼻塞、畏风、自汗症状未得到显著改善，故加苍耳子，可祛风散寒，通鼻窍，继续加玉屏风固表止汗。舌体淡胖，舌苔红，脉弦细，合并肺热、气血亏虚之像。加茯苓，可补益脾气，调和脾胃。