老年住院心力衰竭患者营养风险筛查及营养支持现状调查

孟捷

(山西省心血管病医院，山西 太原 030000)

心力衰竭(以下简称心衰)是多种心血管疾病的终末期表现及主要死因[1-2]。随着人口老龄化进程的加速，老年心衰患者发病率逐年上升，高住院率及高医疗费给家庭、社会造成了沉重的负担。由于疾病本身长年耗能，体循环肺循环不良，患者胃肠道淤血，食欲差，导致营养不良和贫血等问题的出现，影响患者生活质量。有研究显示营养不良是心衰的独立危险因素，也是发展为恶液质的关键环节[3-5]。但在临床治疗中，营养治疗往往被忽略。早期对老年住院心衰患者进行营养风险筛查，评估其营养状态，采用合理的营养支持干预，将成为心衰治疗的又一重要研究方向。本研究采用营养风险筛查表(NRS2002)调查我院老年心衰患者营养风险的发生率以及营养支持的临床实际使用情况，为下一步进行营养支持的合理科学应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2020年6月收治住院的老年心衰患者162 例，其中男85 例，女77 例，年龄(75.48±9.20) 岁。纳入标准：住院时间≥7 d；入院患者心力衰竭的诊断均符合2014年中华医学会心血管分会推荐的诊断标准[3]。排除标准：急性心肌梗死、急性心力衰竭者；心肌炎、心肌病、瓣膜性心脏病及先天性心脏病；合并消化道出血、结核病、肝硬化、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等，或合并呼吸衰竭、肾衰竭、肝衰竭等，或合并内分泌疾病者；认知障碍、精神疾病者。本研究经本院伦理委员会审核批准，入院患者本人或委托家属签署知情同意书。

1.2 营养风险筛查

根据NRS2002内容，全部患者入院24 h内完成调查。询问患者近3 个月来有无饮食变化和体质量变化情况，测量身高、体质量，计算体质量指数(BMI)；于入院第2天清晨，空腹抽血化验血清白蛋白(ALB)。总评分由疾病严重程度、营养状态受损、年龄三项评分相加。根据筛查评分结果将患者分为有营养风险组和无营养风险组，评分≥3 分判定为患者有营养风险，需要营养支持；评分<3分判定为无营养风险，需一周后进行复筛[4]。

1.3 营养支持使用情况

详细记录患者住院期间营养支持的具体方式、使用起止时间、具体制剂。营养支持判定方法：肠外营养经静脉(中心静脉或外周静脉)输入葡萄糖、脂肪酸、氨基酸、维生素、微量元素等；肠内营养经口服或管饲给予肠内营养制剂。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 NRS2002适用性

纳入研究的162 例患者中，152 例完成调查问卷，适用于NRS2002，适用率为93.8%(152/162)。其中10 例因明显腹腔积液、胸腔积液、水肿、无法站立而不能获得BMI的患者，不能完全适用NRS2002。

2.2 营养风险筛查结果

NRS2002评分≥3分者112 例，营养风险发生率为69.1%(112/162)；NRS2002评分<3 分50 例，无营养风险。

2.3 有营养风险患者营养支持使用情况

在112 例有营养风险的患者中，76 例使用了营养支持，营养支持率为67.9%(76/112)。在营养支持方式的选择方面，36 例以肠外营养支持为主，占47.4%(36/76)，30 例行肠内营养支持，占39.5%，10 例同时行肠内肠外支持，占13.2%。无营养风险患者中有30 例使用了营养支持，营养支持率为60.0%(30/50)，肠内营养支持者14 例，肠外营养支持16 例，无同时行肠内与肠外营养支持者。有营养风险组与无营养风险组的营养支持率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。此外发现，在营养支持中使用率最高的是肠内营养乳剂TP-HE和TPF-D，临床医师并未根据患者胃肠功能耐受情况、贫血、老年性肌少症、营养不良做出个性化的营养支持。

2.4 有营养风险患者开始使用营养支持的时间

有营养风险使用营养支持的患者中，39.5%(30/76)的患者入院后两天内开始使用营养支持，50%(38/76)的患者入院后第三天到一周内使用，10%(8/76)的患者入院一周后才开始使用营养支持。

3 讨 论

美国心衰研究组织指出，对于营养不良或伴有恶液质的患者，蛋白质推荐摄入1.1 g·kg-1·d-1[5]，而心衰患者食欲差，吸收不良，单凭肠内营养难以提供每日的需求量。而肠外营养普遍会增加心搏出量，增加心脏负担，一定程度影响血流动力学，加重机体及心肌细胞代谢负担。关于肠外营养还是肠内营养如何选择，欧洲肠外肠内营养学会指南中这样指出，心源性恶液质患者应该首选肠内营养，进展期的心衰患者可以考虑肠外营养，应该注意的是避免循环负荷过大导致心衰恶化。此外，老年心衰患者常常合并高血糖、肌少症、贫血、肾损伤、衰弱综合征等一系列营养相关问题，对于合并老年性肌少症者，中国营养学会推荐添加亮氨酸等必需氨基酸、深海鱼油、海产品等富含n-3多不饱和脂肪酸、维生素D、抗氧化营养素(维生素C、维生素E、类胡萝卜素、硒等)[6]。对于合并老年衰弱综合征患者，推荐补充亮氨酸等必需氨基酸和维生素D[7]。

最后建议在今后的心衰治疗中，组合一支将临床营养师纳入临床治疗的团队，将营养相关的专业问题交给专业的营养师来管理，进行营养筛查、评估、诊断、干预，实行规范化标准化的营养管理流程。作为营养师还应向有营养不良危险的老年患者提供个性化的营养咨询和宣教，提高其对营养知识的认知。