急性缺血性脑卒中以抽吸作为首次取栓的技术研究进展

胡小辉，苏峻峰

以抽吸作为首次取栓的技术(ADAPT技术)是一种将抽吸作为取栓首选的急性缺血性脑大血管闭塞血管再通的手术方式。如果单纯抽吸血管未成功再通，该大口径抽吸导管可作为支架取栓或球囊/支架成形手术的补救措施器械的输送管道，提高后续血管成形的成功率[1]。支架取栓和ADAPT技术是急性缺血性脑卒中血管内再通治疗的两种基本方法[1-2]。支架取栓技术目前已经被国内神经介入医师广泛运用。虽然近年发展起来的ADAPT技术已被国外证实是一种安全、快速、简单、有效的血管内再通治疗方式[3]，但国内神经介入医师仍对其存在诸多顾虑。基于此，本文对ADAPT技术的国内外研究进展进行了总结，希望提高对ADAPT技术的理解和认识，从而达到推广此技术的目的。

1 ADAPT技术概述

Turk等[3]在2014年报道的ADAPT FAST研究中首次证实ADAPT技术是急性缺血性脑卒中大血管闭塞一线治疗方法。ADAPT FAST研究同时也证实了ADAPT技术是一种安全、快速、简单、有效的开通急性脑大血管闭塞方法。随后，ADAPT技术逐渐被公认为是与支架取栓并驾齐驱的急性脑缺血性卒中大血管闭塞开通方法[4]。

Turk等[3]首次报道了关于抽吸取栓的最大样本量的ADAPT FAST研究，其纳入的98例脑血管闭塞患者采用ADAPT技术成功再通(mTICI 2b/3)的有效率为78%。作者也首次详细描述了ADAPT技术的操作过程：ADAPT技术主要为采用大口径的导引导管(Neuron MAX 088，Pneumbra)的末端尽量到达颈内动脉(ICA)颈段或岩骨段的远端；然后根据脑大血管闭塞部位的血管直径选择与血管口径最为匹配的抽吸导管，如ICA远端、大脑中动脉(MCA)近端或基底动脉闭塞时，可选用5MAX(Pneumbra)或5MAX ACE(Pneumbra)；将抽吸导管尽可能推送到血栓近端进行抽吸，真空抽吸可选用20～60 ml的注射器或专用真空抽吸泵。

2014年以前被中止的THERAPY试验[5]初次展现了单用Penumbra系统取得急性大血管闭塞成功再通的高效性，但未明确提出单纯采用Penumbra系统抽吸取栓是急性大血管闭塞一线治疗方法。Mocco等[5]在Stroke发表了THERAPY(一项评估Penumbra系统在治疗急性脑卒中过程中的安全性和有效性的随机、并行控制试验)，以评估ADAPT技术联合阿替普酶静脉溶栓与单用阿替普酶静脉溶栓对治疗大血管闭塞脑卒中患者的优劣。当2015年证实急性缺血性脑卒中血管内取栓治疗有效的五大研究公布后，2012年3月至2014年10月开展的THERAPY试验[5]便中止了。虽然THERAPY并未证实ADAPT技术联合阿替普酶静脉溶栓的效果优于单用阿替普酶静脉溶栓，但首次报道了单用Penumbra系统的急性大血管闭塞再通率[改良脑梗死溶栓(mTICI)分级2b/3]为70%。

2 支撑导引导管的选择

ADAPT技术近端支撑导管包括长鞘、普通导引导管和球囊导引导管[6]。不同支撑导管的支撑力、系统稳定性、支撑导管远端的柔软性能不同，可能影响中间导管/抽吸导管抵住血栓的到位能力，从而影响抽吸效果与成功率。目前ADAPT的相关研究[3,7-8]均是以6F Neuron MAX 088作为支撑导管的，尚缺乏不同支撑导管对ADAPT血管再通率、远端栓塞发生率及良好预后的影响的报道。Madjidyar等[7]比较了采用长鞘(Neuron MAX 088，Pneumbra)联合6F SOFIA中间导管与采用球囊导引导管(BGC，FlowGate2 8F，Stryker)联合5F SOFIA中间导管两种不通系统ADAPT技术对MCA M1段血栓的抽吸效果，结果显示，Neuron MAX 088+6F SOFIA系统对红色血栓首次抽吸再通率为80%，对白色血栓首次抽吸再通率为90%，均低于5F SOFIA+BGC对红色血栓(90%)、白色血栓(100%)的一次抽吸再通率，但是二者在再通效果、远端血栓逃逸上差异无统计学意义。Kabbasch等[9]采用8F、6F导引导管分别作为ICA和椎-基底动脉闭塞时的支撑导管，与SOFIA中间导管构成血栓抽吸系统，单纯抽吸血管成功再通(mTICI 2b/3)有效率为67%，穿刺至再通平均时间为20 min。Bilgin等[8]采用6F Neuron MAX 088和6F导引导管分别作为ICA和椎-基底动脉闭塞时的支撑导管，与6F SOFIA中间导管构成血栓抽吸系统，单纯抽吸血管成功再通(mTICI 2b/3)有效率与Kabbasch等[9]相似(69.2%)，穿刺至再通平均时间为38 min。从Kabbasch等[9]和Bilgin等[8]的研究上看，采用Neuron MAX 088作为ICA支撑导管对缩短穿刺到血管成功再通的时间并无优势；但Kabbasch等[9]和Bilgin等[8]的研究所采纳的中间导管均为SOFIA中间导管。当Neuron MAX 088或普通导引导管搭配不通性能的中间导管作为ADAPT技术系统时，Neuron MAX 088是否会发挥其提高血管成功再通率的作用仍未知。

3 抽吸导管与中间导管的选择

大部分研究采用Pneumbra系列产品[3,5]，包括3-5 MAX(Pneumbra)、ACE 60/64/68(Pneumbra)等，但其他中间导管，如SOFIA、SOFIA FLUS、Catalyst、Navien、REACT 68/71以及其他国产中间导管也常被用于ADAPT技术。

抽吸导管与血栓近端血管直径的匹配程度是影响抽吸效果的重要因素。不同的中间导管/抽吸导管的内径与闭塞血管的匹配程度越高，抽吸效果越好的理念已经得到公认[10]。Kyselyova等[10]对106例急性ICA末端(ICA-T)、基底动脉、MCA闭塞并接受ADAPT技术治疗的患者研究发现，以抽吸为主的成功再通率(mTICI 2b/3)为47%，且成功再通率与更小的血栓近端血管内径[(2.5±0.7)mmvs.(3.1±1.3)mm；P=0.01]和更高的抽吸导管外径/血栓近端血管直径(0.85±0.2vs.0.68±0.2；P=0.01)、抽吸导管内径/血栓近端血管直径(0.72±0.2vs.0.58±0.2；P<0.001)比值有关。Marnat等[11]对以MCA M1/M2段闭塞为主(55.4%)的296例急性缺血性脑梗死患者采用8/9F导引导管联合SOFIA抽吸取栓进行研究显示，采用6F SOFIA导管抽吸是良好预后、成功/良好再通和一次开通(FPE)的独立预测因子。同样，Delgado Almandoz等[12]的研究纳入了152例前循环大血管闭塞接受ADAPT技术的患者，采用ACE 68作为抽吸导管，其穿刺至血管再通平均时间(19.5 min)短于采用ACE 60(30 min)、64导管(26 min)的患者，并且ACE 68首次抽吸后的血管成功再通率(53%)显著高于ACE 60(33%)；ACE 68抽吸导管是首次抽吸后血管再通、血管成功再通以及90 d良好预后的独立预测因子。Arslanian等[12]的MCA闭塞体外模型试验同样证实抽吸导管内径长度与完全血栓清除率呈明显正相关。因此，无论是SOFIA中间导管，还是ACE抽吸导管系列，与血栓近端血管管径匹配的最大中间导管管腔内径是选择ADAPT抽吸导管或中间导管种类和型号的重要参数。

4 抽吸导管头端形态及血栓接触角对血管再通的影响

抽吸导管头端吸力大小是ADAPT技术抽吸取栓成功的关键因素，而抽吸导管头端吸力与导管头端横截面积和抽吸导管抵住血栓抽吸时的接触角直接相关。斜面抽吸导管较平头抽吸导管能发挥更大的接触面积和吸力，从而提高的闭塞血管再通率[14]。Vargas等[14]报道了一种名叫Zoom 71的带斜面的再通导管(管腔内径1.80 mm)，导管头端横截面积为2.94 mm2，大于Vecta(2.77 mm2)、Jet7(2.63 mm2)、React 71(2.55 mm2)、Large Bore Catheter(2.55 mm2)、SOFIA PLUS(2.48 mm2)，斜面抽吸导管闭塞血管良好再通率(mTICI 2C/3)(93.18%)明显高于平头抽吸导管(74.19%)，并且采用斜面抽吸导管的患者出院时(P<0.001)及90 d mRS评分(P=0.008)明显低于平头抽吸导管的患者。抽吸导管头端与血栓近端的接触面积除与导管内径有关外，还受限于抽吸导管与血栓的接触角度。Bernava等[15]纳入了以MCA闭塞(74.1%)为主的85例接受ADAPT取栓的患者，其MCA闭塞成功再通率(mTICI 2b/3)为78.5%，并且MCA闭塞处血栓与抽吸导管头端的夹角(AOI)是否≥125.5°与能否采用ADAPT技术成功清除血栓明显相关，但ADAPT技术能否清除ICA-T及基底动脉闭塞处血栓与血栓和抽吸导管头端夹角无关。Bernava等[16]的体外取栓摸型试验同样显示，AOI影响了直接抽吸取栓的效果。即使是质地较硬的血栓，当AOI>125.5°时可以提高抽吸取栓的成功率；相反，即使是较小较软的血栓，较差的AOI抽吸取栓的成功率明显降低。

MCA M1-M2分叉处及M2分支血栓抽吸成功率与分支血管血栓部分和M1主干的AOI明显相关[16]。Bernava等[16]的体外ADAPT技术取栓模型试验显示，当血栓位于M1-M2分叉时，AOI明显影响抽吸取栓的次数(P=0.013)：当AOI=125.5°时，需再次抽吸取栓的机率较AOI=70°时降低53倍，AOI=160°需再次抽吸取栓的机率较AOI=125.5°降低34倍；对于M2段血栓，当M1-M2分支夹角为70°时，3MAX直接抽吸硬质血栓类似物(无论是血栓长短，10/10)、软质短血栓(5/5)都失败了，在软质长血栓中的有效率为3/5(60%)；但是，当M1-M2分支为125.5°时，无论血栓质地软硬、长短，ADAPT技术成功清除血栓有效率均明显提高，当M1-M2分支角度为160°时，无论血栓的软硬度及长度直接抽吸取栓成功率为20/20(100%)。

对于闭塞的分支血管内的血栓，如果该分支与主干血管之间的夹角过于尖锐(如AOI<125.5°)，抽吸导管在微导丝及微导管辅助引导下，仍难以超选入相应的闭塞血管，使抽吸导管不能充分抵住血栓近端抽吸，可能导致血管再通失败。针对这一情况，新的ADAPT技术仍在探索中，如边路抽吸技术[17]。Hidaka等[17]报道了2例通过边路抽吸技术将MCA、基底动脉分支内血栓成功清除的病例。边路抽吸技术是指当MCA或基底动脉分支血管闭塞，与主干夹角过于明显，微导丝微导管难以超选进入闭塞或边支血管内，并且血栓起始部在正常显影主干血管内出现“冰山一角”的影像学表现(即CTA上可见已经闭塞的血管部分显影，在DSA上未见该分支血管显影，但在已经显影的主干血管上可见部分血栓的近端造影剂缺损影)[18]时，可以在微导丝和/或微导管引导下，将抽吸导管引入到正常显影的主干血管，然后在持续负压下缓慢回撤抽吸导管或中间导管，从而清除边支血管内血栓。

5 抽吸时间与方式

持续真空抽吸是ADAPT技术能否发挥持续抽吸作用的决定因素。关于抽吸导管抵住血栓近端进行真空抽吸的时间目前尚无定论。目前认为，抽吸时间可能与血栓负荷量大小、闭塞部位、血栓来源、组成成分及形成时间长短等有关。Turk等[3]采用真空抽吸时间为近20 s，其闭塞血管成功再通率为78%；Li等[19]采用负压抽吸泵持续抽吸时间为60～90 s，闭塞血管成功再通率为75%；Lapergue等[20]建议采用Pneumbra抽吸泵持续抽吸时间为至少90 s，其血管成功再通率为82.3%；而Marnat等[11]采用抽吸泵或注射器持续真空抽吸时间为3 min，其血管成功再通率为86.1%。理论上讲，随着真空抽吸时间的延长，抽吸后血管成功再通率会逐渐增加，但目前并无血栓真空抽吸时长与血管成功再通率有关的确切依据。延长抽吸时间可能会导致真空抽吸系统提供的抽吸力逐渐下降，从而影响真空抽吸的后期效果。

Arslanian等[13]通过体外MCA闭塞模型研究发现，真空抽吸泵循环式(18～29 inHg，0.5 Hz)抽吸的效果明显优于固定式(29 inHg)吸栓(吸入SOFIA PLUS抽吸导管内的血栓长度占全长的比例分别为29%和50%，P=0.02)。真空抽吸泵可以提供持续的最大负压以及可选择的抽吸模式，可能较注射器抽吸有更多优势。采用注射液抽吸可能会更好、更及时发现抽出的血栓负荷，从而更容易判断抽吸后血管再通与否。另外一种循环式抽吸的操作过程认为，在抽吸导管/中间导管抵住血栓进行抽吸后，可适当回撤1～2 mm，再前进抵住血栓抽吸，如此循环反复可能有助于提高抽吸成功率。这种循环式抽吸操作过程的原因可能与回撤-前进操作中间导管/抽吸导管时，有一定的减轻中间导管/抽吸导管系统张力，从而让中间导管/抽吸更好的抵住血栓、增加其与血栓的接触面积有关。

6 抽吸效果与病变性质

目前一般认为ADAPT清除血栓的能力可能主要适用于栓塞性大血管闭塞[13]，但国内学者对此亦有一定的争议[19,21]。

体外取栓模型试验显示，ADAPT清除血栓的有效率与血栓的物理特性有关[13]。Arslanian等[13]的MCA闭塞体外模型试验证实完全血栓清除率与血栓质地有关：当抽吸导管内径为0.088 in时，ADAPT清除MCA闭塞体外模型中的硬质血栓有效率为90%，清除软质血栓有效率为100%；0.070 in和0.068 in抽吸导管抽吸硬质血栓有效率相当(20%)，抽吸软质血栓时0.070 in抽吸导管清除血栓有效率(100%)稍高于0.068 in抽吸导管(80%)；0.054 in抽吸导管抽吸此模型中硬质血栓有效率为0，抽吸软质血栓有效率仅20%。

体内急性缺血性脑卒中患者的取栓报道同样显示，ADAPT对于脑栓塞性闭塞(EMB-O)患者成功再通有效率要高于颅内动脉粥样硬化性闭塞(ICAS-O)患者[21]。Liao等[21]收集了94例急性脑大血管(ICA、MCA M1/M2、基底动脉、椎动脉)闭塞患者，分为栓塞相关的闭塞组(EMB-O，n=51)和颅内动脉粥样硬化(ICAS)相关的闭塞组(ICAS-O，n=43)，均采用ADAPT进行开通。结果显示，EMB-O组首次抽吸成功再通(mTICI 2b/2c/3)率明显高于ICAS-O组(56.86%vs.30.23%，P=0.017)。因此，Liao等[21]指出ADAPT对于EMB-O成功再通有效率要优于ICAS-O。

Li等[19]的研究是目前纳入ICAS性闭塞患者比较支架取栓和ADAPT取栓优劣例数最多(104例ICA、MCA、ICA-T闭塞并累及MCA、基底动脉、椎动脉末端ICAS性闭塞的患者)的研究[19]。结果显示，对于ICAS性脑动脉闭塞的患者，ADAPT抽吸取栓组(n=56)与支架取栓组(n=48)无论是首次取栓血管再通率(25.00%vs.16.07%)、最终血管再通率(83.3%vs.75.0%)、围手术期并发症(出血转化、脑实质血肿形成、蛛网膜下腔出血、症状性颅内出血)发生率，还是3个月良好预后比率(50.00%vs.53.57%)及死亡率(20.83%vs.21.42%)差异均无统计学意义。

7 ADAPT与支架取栓的比较

ADAPT急性缺血性脑卒中大血管闭塞再通成功率不低于支架取栓[2]，是与支架取栓并驾齐驱的用于急性缺血性脑卒中大血管闭塞机械再通的技术。目前比较ADAPT技术和支架取栓的主要研究为ASTER临床随机试验[2]和COMPASS多中心随机开放标签盲法结局非劣效试验[1]。在ASTER研究[2]中，ADAPT和支架取栓组血管成功再通率(mTICI 2b/3)差异无统计学意义(85.4%vs.83.1%，P=0.53)，且两组间术后24 h NIHSS评分、90 d mRS评分差异均无统计学意义；同时，两组在3个月的全因死亡率、术后24 h颅内出血转化率、症状性颅内出血率、手术相关的不良事件(血栓栓塞、动脉穿孔、动脉夹层、血管痉挛、蛛网膜下腔出血)、新发其他血管供血区脑梗死等差异均无统计学意义。在COMPASS研究[1]中，ADAPT与支架取栓组也表现出相似的闭塞血管成功再通率(TICI 2b)(92%vs.89%，P=0.54)，两组在临床预后、并发症等方面差异无统计学意义。但ADAPT组动脉穿刺至最终血管成功再通的时间明显快于支架取栓组(25 minvs.35 min，P=0.03)，其支架使用率明显低于支架取栓组(21%vs.98%，P<0.0001)。因此，早在2014年的ADAPT FAST研究中，Turk等[3]就指出，ADAPT技术是一种快速、安全、简单、有效的急性脑大血管闭塞再通方法，而ASTER[2]和COMPASS研究[1]结果证实了ADAPT技术不劣于支架取栓，甚至进一步印证了ADAPT FAST研究[3]指出的ADAPT技术是一种快速、简单的脑大血管闭塞再通技术特点。目前，Zhang等[4]的系统回顾和Meta分析比较了20项研究6 311例急性脑梗死患者采用ADAPT和支架取栓技术安全性和有效性，结果显示二者间的闭塞血管成功和完全再通率、90 d的良好预后率、全因死亡率、症状性颅内出血率、首次再通率以及血栓逃逸、出血并发症、出血性梗死、脑实质血肿形成、蛛网膜下腔出血等发生率差异均无统计学意义。因此，ASTER[2]、COMPASS[1]以及Zhang等[4]的系统回顾和Meta分析有力的奠定了ADAPT在急性缺血性脑卒中大血管闭塞再通的首选地位。

综上所述，采用ADAPT开通闭塞脑大血管时，支撑导管(如导引导管、Neuron MAX、长鞘、球囊导引导管)、Pneumbra抽吸导管及其他中间导管，抽吸方式，补救措施的正确和及时选择，血管闭塞病变性质判断等可能对最终血管再通率有影响。