前牙美学区牙槽嵴保存术影响因素的研究进展*

弓雅娟 何东宁 张斌斌

口腔种植修复俗称人类的第三副牙齿，随着种植技术的不断发展成熟，在牙齿缺失后，越来越多的患者选择种植修复。种植修复需要足够的软硬组织量，而研究表明牙齿拔除六个月内牙槽骨水平向平均吸收3.79 mm，垂直向平均吸收1.24 mm[1]，软组织也随之退缩。在前牙美学区经测量统计唇侧骨板平均厚度＜1 mm，牙齿拔除后骨板吸收更为显著[2，3]。为减少牙齿拔除后牙槽骨吸收，有学者提出了牙槽嵴保存术（alveolar ridge preservation，ARP）[4]。牙槽嵴保存术是在拔牙窝内即刻植入骨增量材料、创口表面覆盖胶原膜或移植的黏膜的外科程序[5]，从而减少牙槽窝骨壁外侧面的骨吸收，最大限度增加牙槽窝内的骨组织生成，为后期种植修复提供良好的软硬组织条件[6]。再者，拔牙的方式、术区翻瓣与否以及唇侧骨壁的完整与否都会对前牙美学区牙槽嵴保存术的临床效果产生影响，故本文就前牙美学区牙槽嵴保存术的相关重要影响因素作一综述。

1.移植材料

许多学者已经对植入的材料做了大量的研究，结果表明不同种类的移植材料都可以在一定程度上减少牙齿拔除后牙槽骨的吸收、软组织的退缩[7]。目前牙槽嵴保存术使用的移植材料主要分为以下几种：自体骨、同种异体骨、异种骨、人工合成骨以及自体血液制品衍生物[8]。

1.1 自体骨 自体骨生物相容性较好，植入后不发生免疫反应，降低传染病传播风险，具有骨诱导、骨引导、骨发生的作用，是骨移植材料的“金标准”[9]，但其容易吸收，且获取量有限，还需有第二术区，增加患者痛苦，无法长期为新骨的形成提供支架[10]，故目前较少单独使用自体骨作为牙槽嵴保存术的移植材料，大多数都是自体骨与其他移植材料进行混合使用。

1.2 同种异体骨 同种异体骨在使用前需要经过脱脂、脱矿多次处理，从而使其骨诱导活性降低，在拔牙窝的愈合中主要起骨引导作用，为新骨形成提供支架。Avila-Ortiz G 等学者[11]对上前牙区行ARP 的临床效果进行一项随机对照临床实验，实验组在牙齿拔除后植入冻干骨和脱钙冻干骨的混合物，创口关闭使用聚四氟乙烯膜，对照组拔牙窝不进行任何处理，在拔牙窝愈合14 周后发现对照组牙槽骨吸收的量是实验组的二倍，对照组在延期种植时二次植骨几率48.1%，实验组11.5%，表明相比自然愈合的拔牙窝，使用同种异体骨行牙槽嵴保存术可减少牙槽骨的吸收以及二次植骨几率。拔牙窝内植入同种异体骨与拔牙窝内植入异种骨相比，牙槽骨水平向吸收的量基本一致，没有统计学意义[12]。当同种异体骨与屏障膜结合使用时能更有效的保持牙槽嵴高度[13]。同种异体骨与富小血板纤维蛋白（platelet rich fibrin， PRF)联合使用时，拔牙窝愈合后不仅减少牙槽骨的吸收，牙槽骨的密度（551±58 mg/cm3）也高于自然愈合拔牙窝（487±64 mg/cm3）[14]。分析原因可能与PRF 中含有大量生长因子，例如骨形态发生蛋白2（bone morphogenetic proteins，BMP2）等可以加速新骨形成有关。然而，同种异体骨有来自供体疾病传播、免疫排斥等风险，虽然报道概率很低，但这也限制了其在临床中的使用[15]。

1.3 异种骨 异种骨是一种低替代率的移植材料，在术后7个月仍可见到残余的颗粒骨，异种骨常见的有小牛骨、马骨、猪骨等，其中小牛骨应用广泛[16]。Vivanne Chappuis等学者研究指出，在拔牙窝中放入脱蛋白矿化牛骨（deproteinized bovine bone mineral，DBBM）3个月后，与自然愈合的拔牙窝相比，新骨形成减少了76%-80%，但移植材料可以与宿主的新骨结合，增加缺损的硬组织体积[17]。另一研究在前牙美学区的拔牙窝内植入DBBM并使用结缔组织进行覆盖，三个月后植入种植体，而后追踪5～7年通过拍摄锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT)结合口腔临床检查，发现种植体存留率100%，且植体周围骨组织健康稳定[18]，表明应用DBBM 行ARP后的拔牙位点可为后期种植提供一个良好的基础条件，从而提高种植成功率，并获得长期稳定的效果。还有学者对28颗前牙和前磨牙进行随机分组，实验组牙齿微创拔除后植入骨胶原，对照组自然愈合，在愈合四个月后，对照组牙槽嵴的横截面积减少25%，而实验组仅减少3%[19]。骨胶原与DBBM相比，其中含有10%的胶原，孔隙率60%与人体松质骨相似，利于成骨细胞和生长因子进入，容易塑性便于临床操作，但二者行牙槽嵴保存术获得的临床效果和CBCT中测量的牙槽骨的保存量以及骨密度没有明显差异[20]。

1.4 人工合成材料 人工合成材料具有骨引导性，常见的有磷酸钙、羟基磷灰石、生物活性玻璃。有学者指出人工合成材料同其他移植材料一致都可以减少牙槽骨水平向、垂直向吸收[21]，但有文献报道，种植体植入应用羟基磷灰石行ARP的拔牙窝10年，其种植体边缘骨吸收大于自然愈合的拔牙窝[22]，故人工合成材料应用于ARP 中的远期效果还应进一步被证实和研究。对常见的人工合成材料不断改进，磷酸钙中加入硫酸钙作为一种新型移植材料，可增强移植材料的硬度，从而更好的维持成骨空间起稳定的支架作用[23]。

1.5 自体血液制品衍生物 自体血液制品中含有大量的生长因子，例如血管内皮生长因子，转化生长因子等，植入拔牙窝中可以促进新骨的形成，提高矿化组织的比例，保存更多的牙槽骨，且有利于软组织的愈合[8，24]。目前使用较多的自体血液制品为第二代富小血板纤维蛋白（platelet rich fibrin， PRF)和第三代浓缩生长因子（concentrated growth factor，CGF），CGF较PRF更加致密，含有血液中绝大部分生长因子，放入拔牙窝内之后缓慢释放生长因子，促进拔牙窝成骨[25]。自体血液制品，由于其生物相容性较好，且易获取，制作简单，受到很多学者和临床医生的青睐，故在牙槽嵴保存术中使用越来越广泛。

1.6 其他移植材料 除了以上四种移植材料，人体的牙本质、牙釉质也可以作为移植材料，其具有骨诱导和骨引导的性质，与牙槽骨的成分相似，且可单独使用也可与其他移植材料混合用于牙槽嵴保存，在将牙体组织放入拔牙窝之前需要对离体牙进行清洁、去除根管内的牙髓组织或根管充填材料以及牙冠上的树脂和其他修复材料，并使用专用设备制备成颗粒状，最后消毒[26，27]。再者有文献报道，将前五种材料与生物制剂混合或使用化学物品修饰，除了能保存软硬组织之外，还可以介导前体细胞向成骨细胞分化，促进新骨形成，提高成熟骨组织比例[1]。生物制剂、化学物品种类繁多，例如：抗骨形态发生蛋白-2单克隆抗体、聚乳酸羟基乙酸共聚物、重组人成纤维细胞生长因子-2以及硅等[15，28，29]。通过对移植材料不断改进，牙槽嵴保存术的效果也得到了很大提升。

2.创口封闭方法

2.1 屏障膜 牙齿拔除放入移植材料后，覆盖屏障膜，一方面可以阻止上皮组织长入，另一方面为新骨形成提供稳定的空间。屏障膜包括胶原蛋白、聚乳酸、壳聚糖、脂肪族聚酯及其共聚物[30]。有研究报道使用屏障膜和移植材料结合可以提高最终牙槽嵴保存术的临床效果，获得较厚的牙龈，保存更多的牙槽骨量，组织学上还可以促进新骨的形成[31]。

早在2007年Tarnow等学者已经提出使用胶原膜覆盖拔牙窝的冰激凌蛋卷技术，从而减少了软硬组织的吸收[32]。再者，一研究表明采用脱细胞真皮基质膜封闭拔牙窝比生物可吸收聚乳酸膜，可保存更多垂直向的牙槽骨量，但后者封闭拔牙窝会有更厚的软组织形成，在组织学上两者都可以促进新骨的形成[33]。另一研究对脱细胞真皮基质屏障膜使用成纤维细胞生长因子-2进行修饰，与不进行修饰的屏障膜相比，前者可以获得更理想的效果，促进新骨形成，保存更多牙槽骨[34]。

前牙美学区用合成聚乙二醇屏障膜和猪源性胶原屏障膜封闭拔牙窝，唇侧骨板的吸收率分别为2.86%、7.42%，牙槽窝冠状部分吸收率分别为13.45%、28.59%，可见使用聚乙二醇屏障膜相比猪源性胶原膜封闭牙槽窝可以明显减少牙槽骨的吸收[35]，而使用猪源性胶屏障膜封闭拔牙窝可获得较厚的软组织，是自然愈合拔牙窝的二倍[33]。故不同类型的屏障膜各有优势和弊端，在临床中要依据具体情况选择。

还有学者使用致密的聚四氟乙烯不可吸收屏障膜封闭创口，此屏障膜暴露在口腔中增加了感染风险，故要求患者具有良好的依从性，并遵医嘱在术后服用抗生素7天，且每日使用浸泡过洗必泰的棉棒轻轻擦拭两次，预防感染[11]。

2.2 自体组织移植 封闭拔牙窝除了使用屏障膜，还可使用自体组织：游离龈、结缔组织。若将游离龈和骨移植材料联合使用，能够减少距离牙槽嵴顶1 mm、3 mm 处水平向的骨吸收，且研究发现在距离牙槽嵴顶5 mm处牙槽骨的宽度甚至可轻度加宽约0.15 mm[36]。有研究指出游离龈移植还可以保持唇颊侧牙槽骨的高度，维持甚至增加唇侧角化龈的宽度，为后期种植提供一个良好的软硬组织条件，保证种植体周围组织的健康，且在前牙美学区可以获得理想的美学效果[37]。Clark D等学者研究在美学区牙齿拔除后进行牙槽嵴保存术的临床效果，拔牙窝内植入脱蛋白牛骨，鞍状结缔组织关闭创口，发现术后三个月软组织轮廓基本没有变化，术后三个月到更长期的随访发现牙颈部软组织的轮廓得到显著的改善，种植体周围软组织稳定[18]。综上，自体组织封闭拔牙窝可以更好的维持软组织的轮廓，保持甚至增加角化龈宽度，有助于前牙美学区获得理想的效果，但是需要开辟第二术区，增加患者的痛苦，提高术后感染的风险。

3.临床操作

3.1 拔牙方法 上前牙美学区唇侧骨壁菲薄甚至缺失，因此在拔除美学区患牙时应采用微创拔牙的方式，尽可能减少唇侧骨壁的丢失[38]。微创拔牙要避免传统的暴力敲击，应力量轻柔，可使用牙周膜分离器切断牙周韧带，减少牙齿拔出时对于牙槽窝骨壁的外力，以达到微创的目的[39]。此外，微创垂直拔牙设备已开发，从而最大限度减少翻瓣手术以及牙槽骨的吸收，有助于牙槽嵴保存术达到理想效果[40]。

3.2 翻瓣与不翻瓣 牙槽嵴保存术是否进行翻瓣仍存在争议，Lee J等学者认为不翻瓣对于牙槽嵴宽度、高度以及角化龈宽度的保存更有效[41]，而一篇纳入754项研究的Meta分析指出两种术式对于牙槽嵴高度、宽度的变化没有差异，且研究结果发现不翻瓣与翻瓣相比可减轻患者疼痛，提高舒适度，且唇侧软组织更厚，对角化龈宽度的保存更有利[42]。还有学者研究两种术式对于牙槽骨的组织学和组织形态学的影响，结果表明二者没有统计学差异[43]。

前牙美学区尽可能采用不翻瓣的术式，更好的保存软组织，减少瘢痕组织的形成，从而为获得理想的美学效果奠定基础[44]；若手术位点有大量炎症组织时，切开翻瓣可以更彻底的去除炎症感染组织保证牙槽嵴保存术的效果，故进行牙槽嵴保存术是翻瓣还是不翻瓣需要根据具体的位点情况进行选择。

对于创口的封闭时期，有学者认为初期关闭伤口对牙槽嵴保存术是有积极作用的[45]，而Papo P等学者认为二期关闭伤口暴露屏障膜并不影响最终的效果，还可以获得更多的软组织[46]。

4.唇侧骨壁形态

唇侧骨壁形态也是牙槽嵴保存术最终效果的影响因素之一。上前牙在牙齿拔除后，牙槽骨体积的改变和唇侧骨板的缺损是有联系的，在最初唇侧骨板开窗或者开裂的部位，术后牙槽骨体积的变化是最为明显的[47]。有学者指出在颊侧骨板缺失或者缺损的拔牙窝进行ARP 后牙槽骨的吸收率低于骨板完整的拔牙窝[48]。且66.7%的骨板缺损或者缺失的拔牙窝行ARP 之后，在种植时不需要二次植骨[35]。目前有关唇侧骨板缺损的拔牙窝进行ARP 的研究报道较少，大多数研究都是探讨牙槽窝骨壁完整的情况下进行ARP的效果[11]，前牙美学区唇侧骨板缺损的拔牙窝形态对于ARP 的影响还有待进一步研究探讨。

5.总结

前牙美学区行种植手术，首先仔细评估种植位点的软硬组织情况，若唇侧骨壁完整、厚度＞1 mm、属厚龈生物型、可获得良好的初期稳定性，首选即刻种植，但同时满足以上条件的情况较为少见[49]，ITI共识指出若不满足即刻种植标准建议早期种植[50]，而当唇侧骨板缺损大于50%，且根尖可利用骨量＜3 mm，早期种植不能获得良好初期稳定性，在此种情况下可将牙齿拔除后即刻ARP并延期种植。

前牙美学区行ARP采用不翻瓣、微创拔牙的方式拔除上牙前，并在拔牙窝内植入不同种类的移植材料，使用屏障膜或自体组织封闭牙槽窝，可减少硬组织吸收，软组织退缩，保证角化龈的宽度，降低二次植骨机率以及植骨难度，为后期种植提供良好的软硬组织条件，从而获得最终满意的美学修复效果。随着材料的不断改进，流程的不断标准化，牙槽嵴保存术在上前牙美学区的效果会得到进一步提升，从而更普遍的应用于临床。