★ 曾清 伍建光 王睦歌(.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 33005;.江西中医药大学附属医院 南昌 330006)
伍炳彩教授从事中医临床50余年,熟读经典,精通医理,善用经方和时方治疗疑难杂病。笔者有幸侍诊于侧,收获颇丰,现将伍炳彩教授治疗颤证的2则病案介绍如下,以供同道参考。
患者宋某,女,39岁,2018年9月28日初诊。以右侧上、下肢不自主抖动1月余为主诉。患者于1月余前无明显诱因出现右侧上、下肢不自主抖动,伴肩关节酸痛,当右手用力或睡觉时抖动可控制。稍有鼻塞,双目畏光,平素皮肤干燥,易疲劳,性急易烦,自觉燥热,易出汗、以上半身为主,畏热不畏寒。晨起口黏,无口干、口苦,易上火,唇干。纳寐可,大便日行1~2次、质干、难解,小便黄、泡沫多。舌质红,苔黄腻,舌中少苔,右脉软,左脉弦,左寸浮。形体偏瘦,幼稚子宫,子宫后置,闭经。既往甲亢、糖尿病病史13年,血糖控制良好。四诊合参,辨证为肝肾阴虚、阳亢化风;治以滋阴潜阳熄风,以大定风珠加味治疗,具体用药如下:龟板15 g先煎,生牡蛎15 g先煎,鳖甲15 g先煎,木瓜15 g,生地10 g,白芍10 g,麦冬10 g,党参10 g,阿胶10 g烊化,炙甘草9 g,火麻仁6 g,五味子6 g,鸡子黄1个。15剂,每日1剂,分2次服用。2018年10月12日二诊,患者右侧上、下肢抖动减轻,鼻塞除。双目畏光、疲劳感、燥热感仍在,食欲一般,稍多食则觉胃胀。上方加鸡内金10 g。15剂,每日1剂,分2次服用。后患者症状好转,继予上方40余剂治疗后上、下肢抖动除。1年后回访患者诉上下肢抖动未复发,体重较前增加。
按语:此病案中,综合患者右侧上下肢抖动、皮肤干燥、唇干、燥热、畏热不畏寒、舌中少苔等症状,辨为肝肾阴虚、阳亢化风证。肝肾阴虚,不荣肌体,则唇干、皮肤干燥、形体偏瘦;阴虚内热而出现燥热、易上火、畏热不畏寒;肝开窍于目,肝阴不足,则目畏光;肾主五液而司二便,若肾阴不足,则肠道失润,大便不通,阴虚内热,而小便黄。肾为气之根,肺为气之主,肾虚影响肺气,故患者有鼻塞之症。且患者有甲亢及糖尿病病史,佐证患者为肝肾阴虚之体,治疗用大定风珠加味以滋阴熄风。方中生地黄、麦冬、阿胶、鸡子黄、麻子仁、鳖甲、龟板、牡蛎培育真阴,使肝系得濡而风自止;炙甘草、白芍酸甘化阴,增强柔肝养阴熄风之效;患者有疲倦、汗多、口干、脉软等症状,故佐用党参、麦冬、五味子而成生脉饮之意以增加养阴益气生津之效;肩关节酸痛、苔腻,以木瓜化湿。二诊中,患者食欲一般,稍多食则觉胃胀,恐大定风珠滋腻碍脾,遂加鸡内金消食运脾,方药对证,故可取得满意疗效。
患者朱某,女,44岁,2020年7月1日初诊。患者于2020年6月7日无明显诱因出现发热,伴有畏寒、汗出,发热两天后出现身体抖动、不能自止、站立不稳、头紧、头痛、头晕,于南昌大学第二附属医院就诊。查头颅磁共振示:脑内多发缺血灶;双侧大脑半球、小脑半球区软脑膜增厚并线性样强化,考虑软脑膜炎可能;后经腰穿确诊为病毒性脑膜炎。医生予以地塞米松、阿昔洛韦及血必静静滴治疗后热除,但身体抖动明显,仍伴有头痛、头晕,遂来就诊。现症见:身体抖动、以双手为主,抖动不能自止,近两日伴有双手及下肢发麻,站立不稳。头紧,头痛(以太阳穴及后脑痛为主),白天为甚,牵涉耳痛,无前额痛。头重,头晕,无视物旋转,无颈项僵硬。双目畏光,口干,喜凉饮,饮水量多,口黏,口苦,咽喉有痰阻感,咽干稍痛。胸闷心慌明显,两胁肋及腹部抽痛,肌肉稍抽痛。患者素来心情欠佳,喜悲伤欲哭,疲倦乏力,动则少量汗出,偶有一过性动则身凉发麻感,畏风畏寒。寐差,欲睡不能入睡,纳差,无食欲,恶心,大便偏稀,小便急胀感,面色黄,唇暗,舌抖,舌质红暗,舌体胖,苔黄腻,脉浮弦稍数。四诊合参,辨为太阳、少阳并病,牵涉厥阴;处以柴胡桂枝汤加减,具体用药如下:柴胡10 g,天花粉10 g,党参10 g,黄芩10 g,桂枝10 g,白芍10 g,豨莶草10 g,蔓荆子10 g,海桐皮10 g,焦三仙各10 g,浮小麦15 g,桃仁6 g,白头翁6 g,秦皮6 g,全蝎3 g,炙甘草6 g,生姜3片,大枣3枚。10剂,每日1剂,分2次服用。2020年7月13日二诊,患者服上方后诸症减轻,故守上方并将白头翁、秦皮各加至10 g,10剂继续服用。2020年7月22日三诊,患者诉抖动好转8分,头痛缓解6分,现多情绪激动时抖动。患者月经两月未至,既往月经量少,经前乳房胀痛。上方加益母草10 g,10剂继续服用。2020年8月5日四诊,患者诉头晕除,抖动几除,情绪激动时感觉颈部及手稍抖,伴有心悸。上方加丹参10 g、生牡蛎10 g先煎,10剂以巩固疗效。并嘱患者调畅情志,避免情绪激动。后回访患者手抖、头痛、头晕已除,未复发。
按语:本证辨为太阳、少阳并病,牵涉厥阴。患者发病之初,有发热、汗出、畏寒,是为太阳中风证,患者现仍畏风、畏寒、汗出则说明表证仍在。患者太阳穴处疼痛牵涉耳痛、两胁疼痛,为累及少阳之表现。风为阳邪,易与少阳主气之火亲和,邪气停留于表,不能外解,反入少阳,形成太阳、少阳并病。患者素来心情欠佳,致肝气郁滞化热化火,热极而生风;少阳、厥阴相表里,风火相煽而成颤证。风火相煽,上乘脑窍则咽干、咽痛、口干、口苦、头痛、头晕、目畏光。肝郁乘脾则纳差、大便偏稀、苔腻;肝热扰心则心悸;气机郁滞,则津血布运不畅,而出现咽喉痰阻感、唇暗、舌暗;身抖、头晕、肢体麻、偶有一过性动则身凉发麻感皆为风象。患者头痛以太阳穴及后脑为主,且伴有两胁肋及腹部抽痛是为太阳少阳经循行地带,正如岳美玲等[1]总结伍老经验认为临床中对于疼痛部位涉及太少两经的疾病如头痛、痹证、中风等要注意使用柴胡桂枝汤治疗,故以柴胡桂枝汤加减以和解少阳、清肝息风、兼以解表。因患者口渴甚,故去半夏改用天花粉生津止渴;予秦皮、白头翁取白头翁汤之意清肝热熄风;患者头重、头痛,故加用豨莶草、蔓荆子、全蝎祛湿通络止痛;四肢麻明显故加用海桐皮祛风湿通络;喜悲伤欲哭加浮小麦而成甘麦大枣汤以养心安神;患者纳差,加焦三仙以消食。二诊患者不适症状均缓解,因而继守方,秦皮、白头翁均加至10 g,以增强清肝热熄风之效。三诊时,因患者月经两月未至,故加用益母草以调经。四诊患者心悸明显,故而加用丹参、生牡蛎以宁心。
2则病案虽皆为颤证,然伍老所处之方却截然不同,体现了中医同病异治的思想,此即合华佗所云:“寻当发汗,延当下之。”病案一中,伍老运用《中医内科学》中治疗阴虚风动型颤证的大定风珠取效,然细思之不得不感叹伍老辨证之准确性[2]。宋某初次来诊时既有阴虚风动的表现,也有眼睛畏光、易上火、舌质红、苔黄腻、性情急躁等肝经湿热的表现,病性属虚实夹杂,体现了疾病临床表现的复杂性,治疗时存在清热化湿可伤阴、滋阴又可碍湿的矛盾。伍老根据患者右脉软,而舍弃使用龙胆泻肝汤清肝经湿热熄风之法,而处以滋阴熄风之大定风珠加以木瓜和中化湿、舒筋通络,佐以白头翁、秦皮清肝热熄风。患者二诊时病情改善,之后守方至病愈。病案二中伍老使用变法,谨守病机,运用柴胡桂枝汤加减取得良效,体现出中医的辨证论治思想。
另外笔者在跟诊过程中发现伍老诊治颤证还有以下特点:一是在临床中辨治颤证主要从风、火、水饮及虚论治,但偏重于风。正如常学辉等[3]言“风气内动是颤证发病的基石”,风为百病之长,风胜则动。另外还需指出的是,伍老根据《伤寒论》67条、82条及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》11条,提出水饮动于经脉者可形成颤证,临床中多伴有咳唾清稀、起则头眩、面带虚浮、其色黧黑、小便不利、舌质淡润、苔多水滑、脉沉弦等症状。二是诊治颤证注重肝脾之间的关系。《金匮翼》颤振篇云:“颤振,手足动摇,不能自主,乃肝之病,风之象,而脾受之也。肝应木,木主风,风为阳,阳主动;脾应土,土主四肢,四肢受气于脾者也。土气不足,而木气鼓之,故振之动摇。”上文体现了肝脾与颤证的形成有密切关系。《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。”尤在泾云:“脏邪惟实则能传,而虚则不传。”因而肝实证必须泻肝顾脾,且实脾是在脾虚的情况下才应用。由上可知,在临床诊治颤证过程中,若从肝论治不见效者,可以尝试从脾论治。三是多从肝脾肾论治。从肝论治颤证方面,伍老辨证使用龙胆泻肝汤、白头翁汤、乌梅丸、逍遥散等加减治疗;从脾虚方面论治颤证常使用东垣清暑益气汤加减治疗;从肾论治颤证常辨证使用地黄饮子、肾气丸等加减治疗。总之,在临床诊治疾病过程中,贵在辨证论治,不必拘泥于专病专方。