病人感知护理服务质量评估工具的研究进展

欧小伊，王华芬，周晓瑜，董 丽

浙江大学医学院附属第一医院，浙江 310003

随着人们对医疗卫生服务需求的增长，提供高质量的服务已成为医院品牌建设的核心内容。护理作为医疗卫生服务的重要组成部分，其服务质量直接影响病人就医体验。自优质护理工程开展以来，我国的护理服务水平显著提高，但与发达国家相比仍然存在一定差距[1]。传统的医学理念从生物医学角度对护理质量进行评价，可能导致焦点狭窄。随着以病人为中心的护理模式的转变，病人对于护理质量的评价逐渐受到关注[2]。病人感知护理服务质量是从病人角度出发，通过病人对所接受的护理服务的看法评价护理服务质量。病人感知护理服务质量能有效反映护理服务过程中存在的问题[3-4]，直接影响病人满意度和忠诚度[5]，已成为护理服务质量衡量指标的一部分。目前，我国对于病人评价多以满意度为主，对于病人感知护理服务质量的研究较少，且存在评估工具选用不合理、评估工具内容不完善等问题。现对国内外病人感知护理服务质量评估工具进行综述，旨在为我国病人感知护理服务质量评估工具的开发、选择合适的评估工具及开展相关研究提供参考。

1 病人感知护理服务质量概述

20 世纪80 年代初，瑞典的Gronroos[6]首次提出感知服务质量，将其定义为顾客对服务期望与实际服务感知之间比较所得的结果，并指出若感知服务绩效大于服务期望，则顾客感知服务质量良好。20 世纪末，感知服务质量概念被引入护理服务质量管理中。大多数研究者认为，护理服务质量是一个多维概念，包括技术性质量和功能性质量两部分，前者指护士专业技术水平和服务结果质量，后者指服务过程质量。因此护理服务质量不仅取决于护理技术水平和护理结果，还取决于病人的感知结果。病人感知护理服务质量是病人实际体验与内心期望比较后的结果，已有研究证实，以病人为中心的护理体验与病人感知护理服务质量存在直接相关性[7]。Larrabee 等[8]认为，病人感知护理服务质量是从病人角度识别护理质量维度，是病人对预期护理服务程度的主观和动态感知。近年来，越来越多的研究者认为，病人感知护理服务质量在改进以病人为中心的护理方面发挥着重要作用，在评估护理服务质量方面比病人满意度更客观、更有效。提高护理服务质量需运用感知服务质量的基本理念，并结合病人需求和护理服务特点，加强病人感知护理服务质量的管理。

2 病人感知护理服务质量的评估工具

2.1 服 务 质 量 评 价 量 表（Service Quality，SERVQUAL） Parasuraman 等[9]于1988 年 研 制 了SERVQUAL。该量表由两部分构成，分别测量顾客对某服务行业的服务期望和服务感知，每部分均包括5 个维度，即可靠性、保证性、响应性、有形性、移情性，共22 个条目，各条目采用Likert 7 级评分，1 分表示“完全不同意”，7 分表示“完全同意”，计算两者的差值得出感知服务质量，即服务质量=顾客感知服务绩效-顾客服务期望，差值越大表示服务质量越好。该量表是从西方服务行业中开发而来，已在各行业证明了其可靠性和有效性，现被广泛应用于医疗护理行业。Lu等[10]运用条目修订后的SERVQUAL 对我国1 所医疗中心重症监护病房病人及家属进行调查，结果显示，该量 表 各 维 度 的Cronbach's α 系 数 为0.930～0.932。Konerding 等[11]在SERVQUAL 基础上通过剔除保证性维度，增加沟通维度，开发了SERVQUAL-MOD-5，可用于糖尿病和脑卒中病人的感知护理服务质量测评，但该量表并未做进一步的信效度检验。柯卉等[12]于2014 年对SERVQUAL 进行汉化和条目修订，并进行信效度检验，形成了中文版SERVQUAL，中文版SERVQUAL 的Cronbach's α 系 数 为0.852，内 容 效 度为0.940，结构效度良好。中文版SERVQUAL 简化了评分标准，采用Likert 5 级评分，且条目较为清晰，贴近临床，在我国具有一定应用[13-14]，可作为我国病人感知护理服务质量的测评工具。

SERVQUAL 信效度良好，在内科、外科、门诊、急诊、重症监护室等均有应用，适用人群广；通过病人感知和期望的比较，能有效找出护理服务质量中的薄弱环节，但具体应用时需根据评估对象进行调整，数据处理时需对病人期望、绩效感知和感知服务质量3 个方面进行分析，涉及数据较多，较为复杂。

2.2 绩效感知服务质量量表 Cronin 等[15]于1992 年在SERVQUAL 基础上提出了绩效感知服务质量量表（Service Performance，SERVPERF），SERVPERF 仍采用SERVQUAL 的5 个维度和22 个条目，但仅对消费者实际感知进行测量，不再考虑消费者的服务期望。SERVPERF 已在各行业证明了可靠性和有效性，在国外已广泛应用于医疗护理行业[16-17]。赵璧等[18]基于SERVPERF 研制了住院病人感知护理服务质量评价量表，包括4 个维度、29 个条目，采用Likert 5 级评分，量表总的Cronbach's α 系数为0.965，内容效度为0.86，结构效度良好，在国内有一定应用[19]。孙晓英等[20]基于SERVPERF 构建了门诊老年病人护理服务质量评价量表，该量表Cronbach's α 系数为0.943，结构效度较好，但还需在其他研究中进一步验证。

SERVPERF 简捷易操作、预测能力强，有研究显示，SERVPERF 比SERVQUAL 更适合衡量医疗服务质量[21]。但SERVPERF 获得的信息不及SERVQUAL丰富，建议根据不同需求选择量表。

2.3 病人视角问卷(Quality of Care from the Patient's Perspective，QPP)-简 版（QPP-short form） QPP 是Wilde Larsson等[22]在病人视角的护理质量理论模型基础上开发，经修订后形成了QPP-short form。QPP-short form由感知评分量表和主观重要性量表两部分组成，适用于评估内科、外科病房病人的感知护理服务质量。该量表包含4 个维度、24 个条目，分别为医疗技术能力（4 个条目）、物理技术条件（3 个条目）、以身份为导向的方法（12 个条目）和社会文化氛围（5 个条目），每个条目采用Likert 4 级评分，在感知评分量表中1 分表示“不完全同意”，4 分表示“完全同意”，得分越高表示病人的感知护理服务质量越好，感知评分量表各维度Cronbach's α 系 数 为0.67～0.91；主 观 重 要 性 量 表 中1 分表示“重要性很小或不重要”，4 分表示“非常重要”，主观重要性量表各维度的Cronbach's α 系数为0.65～0.89。Singer 等[23]运用QPP-short form 调查癌症病人的感知护理服务质量，结果显示，多学科的阶梯式社会心理护理可以改善高度痛苦的癌症病人的感知护理服务质量。Alaya 等[24]运用该量表评估新型冠状病毒流行期间围生期妇女感知的产科护理服务质量，结果显示，无论是否感染新型冠状病毒，病人感知产科护理服务质量均较好。QPP-short form 由Lin 等[25]汉化，但未进行信效度检验。

QPP-short form 包含对食物、饮品等营养方面的评估，同时包含了病人对医生在沟通、尊重方面的看法，评估内容全面，且条目简单、易懂，条目数适中，适用范围较广，在国外已得到较广泛应用，但在我国应用较少，还需大样本数据证实其在我国相关研究中应用的适用性和有效性。

2.4 癌症病人护理质量感知量表（the Oncology Patients' Perceptions of the Quality of Nursing Care Scale，OPPQNCS） OPPQNCS 是 由 美 国 学 者Radwin 等[26]于2003 年针对积极接受治疗的癌症病人开发，共4 个维度、40 个条目。刘淑霞等[27]对OPPQNCS进行汉化，并在320 例癌症病人中进行信效度检验，中文 版OPPQNCS 的Cronbach's α 系 数 为0.885，重 测 信度为0.826，具有较好的内容效度和结构效度，可作为评价我国癌症病人感知护理服务质量的工具。但由于OPPQNCS 条目数较多，作者同时还开发了OPPQNCS 简版（OPPQNCS-SF），OPPQNCS-SF 维度与OPPQNCS 相同，但条目数删减为18 个，包括护士反应能力5 个条目、提供个性化服务能力5 个条目、护士协调能力3 个条目和护士专业能力5 个条目，每个条目均采用Likert 6 级评分，0 分表示“完全不”，5 分表示“总是”，得分越高说明病人感知的护理服务质量越好。OPPQNCS-SF 的Cronbach's α 系 数 为0.97[26]，但未检验重测信度。Adam 等[28]运用OPPQNCS-SF 对欧洲4 个国家596 例癌症病人的护理质量感知情况进行调查，结果显示，量表各维度的Cronbach's α 系数为0.89～0.95。

OPPQNCS 和OPPQNCS-SF 包含特有的护士协调能力评估，但缺乏对癌症病人精神层面护理的关注，且OPPQNCS 条目数较多，对肿瘤病人会造成一定压力，可能限制其在肿瘤病人中的应用。OPPQNCS-SF条目数少，操作方便，信度较高，应用较OPPQNCS 广泛，但目前尚未被汉化。

2.5 肿瘤护理质量量表（the Quality of Oncology Nursing Care Scale，QONCS） QONCS 是由Charalambous等[29]于2014 年研制。该量表包括5 个维度、34 个条目，即支持与确认(16 个条目)、灵性关怀(6 个条目)、归属感(5 个条目)、被重视(4 个 条目)和被尊重(3 个 条目)，每个条目均采用Likert 5 级评分，1 分表示“完全不同意”，5分表示“完全同意”，得分越高表示病人感知的护理服务质量越好。该量表Cronbach's α 系数为0.946，内容效度指数为0.84，重测信度为0.79[29]。Charalambous等[30]运用该量表对欧洲3 个国家的肿瘤科护理服务质量进行调查，结果显示护士提供的精神和宗教关怀得分最低。李颖颖等[31]于2019 年对该量表进行汉化，在晚期肿瘤住院病人中信效度检验结果显示，该量表的Cronbach's α 系数为0.946，重测信度为0.867，内容效度指数为0.97，但尚未见中文版的应用，后续使用需进一步验证其信效度。

QONCS 开发相对较晚，对护理质量的理解更深入，是目前唯一一个涉及灵性关怀的质量评估工具，适用的癌症人群较广泛，但并未在癌症晚期重症病人中进行验证。 目前，QONCS 在应用方面不及OPPQNCS-SF 广泛，但其在癌症病人中的应用前景值得期待。

2.6 病人良好护理量表（Good Nursing Care Scale for Patients，GNCS-P）[32]GNCS-P 是在护理人员及外科手术病人定性访谈基础上研制，经过多次修订和验证形成了7 个维度、40 个条目的量表，即员工特征（5 个条目）、护理相关活动（6 个条目）、护理的前提条件（5 个条目）、护理环境（5 个条目）、护理过程的进行（6 个条目）、病人赋权的支持策略（7 个条目）和与亲属的合作（6 个条目），0 分表示“不能说”，1 分表示“完全不同意”，4 分表示“完全同意”。各条目平均得分代表病人感知到的护理服务质量，其中1.0～1.5 分表示护理服务质量非常低，1.6～2.0 分表示护理服务质量低，2.1～2.5 分表示护理服务质量相当低，2.6～3.0 分表示护理服务质量相当高，3.1～3.5 分表示护理服务质量高，3.6～4.0 分表示护理服务质量非常高。Stolt 等[33]以芬兰476 例外科病人为研究对象对该量表进行验证，结果显示Cronbach's α 系数为0.81。Saarinen 等[34]运用该量表调查芬兰外科手术病人的感知护理服务质量，并分析其与出院后术后并发症的关系，结果显示病人对医护人员技术和沟通技能的护理质量感知可能与病人出院后报告的术后并发症有关。Zhao 等[35]对该量表进行修订并汉化后形成中文版量表，其Cronbach's α 系数为0.81，内容效度为0.91，但在我国未见中文版进一步应用。

GNCS-P 以护理行动理论为基础，在框架构建时不仅考虑了外科手术病人的看法，也考虑了护士等专业人员对于良好护理的观点，在护理质量评估维度上更加全面，对评估结果有明确分级，适用于外科住院病人对病房护理服务质量的评价。但该量表条目较多，且未包含整个围术期护理。

2.7 病人良好围术期量表（the Good Perioperative Nursing Care Scale，GPNCS） GPNCS 由Leinonen等[36]于2001 年基于GNCS-P 修改、开发，用以评估病人在手术室和复苏室所感知到的护理质量。该量表包含7 个维度、34 个条目，分别为身体护理（10 个条目）、提供信息（6 个条目）、支持（4 个条目）、尊重（3 个条目）、员工特征（5 个条目）、环境（4 个条目）、护理过程（2 个条目），0 分表示“我无法评估这个方面”，1 分表示“完全不同意”，5 分表示“完全同意”。量表各维度Cronbach's α 系数为0.71～0.86。伍宏等[37]对该量表进行汉化和修订，并在手术病人和手术室护士中进行信效度检验，其Cronbach's α 系数为0.918，分 半信度为0.761，重测信度为0.977，结构效度良好，中文版在我国有少量应用[38]。

GPNCS 适用于能够独立完成问卷且术后从复苏室返回病房的病人。该量表需要靠病人回忆完成，全身麻醉病人可能存在回忆偏倚，在术后评估的最佳时机方面未做明确规定，有研究者认为术后第1 天为数据收集的理想时间[39]。在后续研究中需考虑术后评估时机对评估结果的影响。

2.8 以病人为中心的护理质量问卷（the Client-Centred Care Questionnaire，CCCQ） CCCQ 由De Witte等[40]于2006 年研制，主要用于慢性病病人护理服务质量感知测量。该量表为单维结构，共15 个条目，每个条目均采用Likert 5 级评分，1 分表示“完全不同意”，5分表示“完全同意”，得分越高表示被护理者对以病人为中心的护理的感知程度越高。该量表Cronbach's α系数为0.94[40]。Markle-Reid 等[41]运用该量表对患有多种慢性病和有抑郁症状的老年病人进行调查，结果显示，护士主导的由医院到家庭过渡的家庭护理干预能改善病人有关信息提供方面的感知护理服务质量。刘淑霞等[42]于2015 年对该量表进行汉化并在慢性病住院病人中进行验证，结果显示Cronbach's α 系数为0.925，重测信度为0.807，内容效度指数为0.956，可为我国慢性病病人评价护理服务质量提供工具。

CCCQ 简短且易于使用，信度较好，适合调查慢性病病人对于以病人为中心的护理质量感知，在国外应用较广泛，在我国未见汉化版的进一步应用，后续应用需进一步扩大样本验证其信效度。

3 不足和启示

国外对病人感知护理服务质量的研究开展较早，评估工具较多，涉及各种不同的疾病和护理场景，如内外科、肿瘤科、手术室、家庭护理服务等。我国在此基础上进行了相关量表的汉化并进行信效度检验，但仍存在以下不足：①除SERVQUAL 外，其余汉化版量表的进一步应用较少。在后续研究中，应开展大样本研究验证汉化版量表在我国相关研究中的适用性，并将其应用于相关研究。②目前我国自主研制的基于我国国情的病人感知护理服务质量评估工具较少，有必要进一步研制基于我国国情的病人感知护理服务质量测评工具，以更好地评价我国以病人为中心的护理质量。③我国工具运用多局限于现状调查，对病人感知护理服务质量改进策略的研究甚少，在未来研究中可将病人感知护理服务质量评价纳入护理结局指标，开展随机对照研究，提高工具的使用价值。