论中医临床核心素质与中医专硕人才培养

★ 聂瑞华 石强 陈俊杰 龚安 郭荣传 廖东华 徐道富 刘红宁 刘英锋（江西中医药大学 南昌 330006）

中医药进入全面发展新时代，但传承、弘扬，进而发展，仍是今后较长一段时期中医药发展的有序基调。一直以来，中医人才培养是制约中医药事业有序发展的基础性问题，而在中医人才培养存在的诸多问题中，最突出的莫过于高水平临床人才的培养难题。当前，国家鼓励、引导医学教育领域推动医教协同化改革，中医教育也正乘势而为，欲以中医专业硕士为切入点，寻找高效培养中医临床人才的突破口，其中面临的一个关键焦点则是如何在医教协同化的改革方向中，确保和彰显人才培养的中医特色。

中医专硕教育，作为中医临床人才培养的主阵地，务必要在制定其培养方案及考核标准中，首先明确中医临床人才培养中反映中医特色的核心素质到底是什么？进而才能引导培养方案、考核标准乃至管理制度等系列项目正确而有效的制定与实施。

本文试从核心素质、中医核心素质、中医临床核心素养的递进分析中，探讨中医专硕人才培养所应把握的中医特色的保障目标，为解决中医专硕教育与中医医师规范化培训相衔接过程中所遇到的困惑，探索一条适宜的改革路径。

1 “核心素质”之议

“核心素质”，追溯其本质，即是“教什么”和“学什么”的问题，对此，不同的国度、不同的时期，曾有不同的思考。

1.1 中国文化之考

1.1.1 古代主张中国古代教育最早的内容为“六艺”。有夏商周时官员任用考核的礼、乐、射、御、书、数和春秋战国孔学儒家提出《诗》《书》《礼》《乐》《易》《春秋》课程。经过汉朝强化，将其中的《诗经》《尚书》《礼记》《周易》《春秋》立为官学“五经”，至北宋朱熹又确立《论语》《孟子》《大学》《中庸》为“四书”的地位。后经各朝科举制度沿用及明朝皇帝的颁诏，形成影响深远的“四书”“五经”，成为影响中国近两千年的教科书［1］。

1.1.2 “另类”思想与上述儒学盛行的同时，也曾有不同的教育主张，其中有墨子的“兼爱”“非攻”、韩非的“以法为教”、王安石的“以适用为本”、陈亮的“事功之学”和黄宗羲的“不为迂儒，必兼读史”等，这些观念虽未入主流，但提示了教育要注意军事、科学、技术、兵法、天文、地理等方面的学习。

1.1.3 “五四”新文化近代随着西学东进的影响，张之洞等人提出“中学为体，西学为用” 主张，到了“五四”运动之后，随着“赛先生”和“德先生”的新文化思想兴起，儒学教育思想开始淡出历史舞台［1］。

1.1.4 当代新理念新中国建立以来，我国教育前30年提倡重视“双基”，即“基础知识”和“基本技能”。21世纪初，随着社会发展、科技进步以及信息化时代到来，国家提出新课程要实现“三维目标”，即知识与技能、过程与方法、情感态度价值观［1］，但在实际教学过程中，仍然因为知识和技能的可操作、可考核而成为核心内容，其他仅作为补充，导致教育实践中一直存在厚此薄彼的状况。对此国家2015年专门提出要重点发展学生的“核心素养”。 2016年由北京师范大学牵头的联合课题组发布《中国学生发展核心素养》研究成果，指出：“核心素养是指学生应具备的、能够适应终身发展和社会发展需要的必备品格和关键能力”［2］。

1.2 西方文化之说

1.2.1 十九世纪前的主张西方教育最早为古希腊的“七艺”（文法、修辞、逻辑、算术、几何、音乐和天文）和中世纪的“骑士七艺”（骑马、游泳、投枪、击剑、打猎、下棋、吟诗）。至文艺复兴时期，出现了“通才教育”，将“七艺”转变为11门课程。17世纪，培根提出的“知识就是力量”口号和夸美纽斯的教育思想深刻影响了西方教育史。19世纪，斯宾塞提出科学课程最有价值，反对单纯古典主义的物教育，对世界诸多国家的教育内容革新产生了深远影响［1］。

1.2.2 二十世纪后的理念20世纪以后，美国及三大国际组织为代表的教育思想最有影响。美国先后出台一系列文件，包括《面向全体美国人的科学》《21世纪核心素养框架》等，阐明当代教育最需要培养学生的框架和技能，包括核心科目、主题学习、技能学习和全球意识、环境素养、金融素养、健康素养、公民素养等。联合国教科文组织发表了题为《学会生存：教育世界的今天和明天》等报告，提出终身学习的理念和“学会认知、学会做事、学会与人共处、学会生存”的未来社会“四大支柱”［1］。经合组织则指出了三大核心素养，互动使用工具、群体中互动自主行动的概念［3］。欧盟则出台《终身学习核心素养》提出语言、数学、信息、学习、文化、创新等八大素养［1］。

1.3 东西方历史文化比较

通过比较不难发现，“核心素养”选项与人才需求的类型密切相关。大体而言，东方古代崇尚为政治国，故注重人文之学，西方近代崇尚为商创业，故注重数理之学，至现代中国，兼重科学与社会，故开始文理兼备。那么，中医药学作为中华传统与现代社会兼容并蓄的领域，对人才类型的特殊需求，势必也有其独特的“核心素质”选项。

2 中医核心素质的思考

中医人才首先必须是在中医方面具有专业才能或本领的人员，中医人才培养的核心素质也必须是从事中医行业工作所应具备的、能够适应其长期发展和社会需要的必备品格和关键能力。

2.1 中医成才的核心要素

中医人才的素质，天然就应具备鲜明的专业特性，即不仅需要有系统的中医理论知识,而且也需要有丰富的中医临床经验。但如何具体明确中医人才素质的核心要素，却一直缺乏直接而清晰的表述。

20多年来，江西中医药大学一直致力于中医人才核心素质培育探索。2007年，我校曾申报承担2项国家“十五”科技攻关、“十一五”科技支撑计划，先后对两百名国家名老中医的成才经验及传承模式进行问卷调查，系统分析探讨他们成为名医的影响因素及共性经验，并从中探索中医人才成才的核心要素，归纳为“熟经典、多临床、跟名师、信中医、讲悟性、善总结”。这六大要素之间，信中医是前提保证，读经典是知识基础，做临床是求真根谛，拜名师是提速捷径，讲悟性是认知条件，多总结是提升手段。它们是成才过程中相互依存的不同方面，彼此共同构建了中医成才框架的骨干——共性规律［4］。在这六大要素中，信中医属于社会参与范畴；讲悟性，属于文化修养范畴；善总结，属于科学规则范畴；熟经典、跟名师、多临床，才属于专业要求范畴。因此，最后三项，成为中医行业，特别是关于中医临床成才方面的普遍共识。

2.2 中医临床的核心素质

中医学作为实践性很强的生命科学，中医人才的核心素质中，最基本的是中医的临床素质，即中医特有的临证素质。我们认为，审视名医成才三大核心要素（熟经典、跟名师、多临床）的行为特点，最终落实、聚焦在一个核心特质上，即：运用中医特色理论有效指导临床诊治的必备品格与关键能力，势必决定中医人才一生发展的特质内容和基本方向。因而，一个中医师，应具备适应其长期发展和社会需要的核心素质。这一核心素质转化为教学理念，则应是以培养中医临证能力为核心目标，以强化理论思维和掌握诊治技能为着力要点。即他既需要有系统的中医理论知识，也需要有必备的临床经验，更要有运用其特有理论指导其特有临证过程的复合能力。

2.3 中医专硕的核心素质

中医药院校作为现代中医人才培养的主战场，其专硕教育已成为高水平临床人才的主阵地，而值得注意的是：中医专硕教育，是中医培养临床高层次人才的院校式阶段工作，这既意味着它需要比本科层次人才培养具备更扎实的中医知识储备、更专业的临床实践能力，也意味着它只能在有限的阶段时间内，完成成才过程的关键性任务。因而，其对于临床核心素质的培养不可能包揽“培养运用中医特色理论有效指导临床诊治的必备品格与关键能力”的全过程，而应选择其中与集中式教育最相关的关键性部分，以此作为自己的核心任务。所以，我们认为，培养“运用中医特色理论有效指导临床诊治”的中医临证能力，其最关键的部分为“运用经典理论指导辨证论治能力”。因此，中医专硕培养的核心素质应聚焦为具有运用经典理论指导辨证论治的能力。

因此，专硕教育作为中医临床人才成长的关键阶段和有限区间，必须着力于理论教学之经典思维与实践教学之辨证技能的两大环节上，并将两者紧密结合，形成理用合一而能有效地转化为综合实用的临证能力，按此理念再去制定培养模式构架、教学内容设计和组织管理措施，发挥其指引全局、把握方向与审核关键的重要作用。

3 书院模式的实践探索

基于上述研究探索，我们提出：中医专硕人才应具备的人文、专业和传承发展“三大素质”中，中医临证能力是其专业素质的核心特征，而在有限时间，提升其中医临证能力的阶段性指标，应该设定为“有效运用经典理论指导辨证论治能力”。

不难发现，要实现培养“有效运用经典理论指导辨证论治能力”的目标，现行的院校教育与医院规培相融合的专硕模式存在较多的不适应性，其中最为突出的是没有解决好理论教学与临床实践分割、脱节问题，而中医学术培养目标和医院临床实践要求“两张皮”（具有中医学术特色的临床人才与满足西医式住院部管理能力的临床医师），进一步淡化了经典研修、弱化了门诊师承，使中医特色不足的问题更加突显。具体有：体制机制上，院校的理论教学规模化标准和师承的临床实践个性化特色难以有机结合；课程设置上，经典课程严重缺失，或者经典内容彼此分割、缺乏知识模块的衔接整合；教育方法上，效法西学分科化的知识和能力培养，忽略了中医通科性的辨证论治思维和综合技能培训等。

对此，我们以上述问题为导向，实施了基于中医临证能力的核心素质理念，重点强化经典理论传承与辨证能力培养两大关键，以院校-师承相融合的书院式专硕规培模式改革，即重点突破临证核心素质能力评价的终极环节，相应改进专硕规培方案，进而形成汇集体制机制、教育内容、教育方法、课程设置等多方面为一体的配套化教学改革，较好地解决了中医专硕教育中普遍存在的中医临床核心能力（即运用经典理论指导辨证论治的能力）“培养难”的突出问题。主要做法如下。

3.1 建立四大规范，精进中医临证能力

（1）规范经典理论研修。通过开设《经典辨证论治程式通论》《经典疾病证候分类纲要》《经典临证思维案例实训》等系列课程，系统串解经典理论，帮助学生构建完整、扎实的辨证论治学框架，实现辨证论治内容与程序的有效配套，培养学生从中医角度观察分析、鉴别判断，并最终系统认识疾病的能力。

（2）规范中医技能实训。定期开展以脉诊、方药为重点的基本技能考核、以四大经典为核心的基础知识考查、以病历为载体的辨证论治规程训练。由此巩固中医核心知识技能，为临床活用经典打下坚实基础。

（3）规范师授传承带教。实行群体化临床跟诊导师与个体性学术导师相结合的团队带教方式，打破原有单师制的分散模式，实现“多对多”的群体化带教，博采医家众长，提升传承成效。门诊带教倡导坐诊限号、示范带教和充分讨论的带教方式，代替传统的跟诊抄方模式。建立侍诊-助诊-预诊-会诊等不同阶梯的带教机制，实现分步锻炼学生独立接诊处置能力的效果。

（4）规范中医思维培养。专设门诊规培基地，让学生在中医通科化的背景中，接受四诊操作严谨、诊疗程序规范的带教，并配备案例实训课，将临床案例与理论知识紧密联系，搭建中医理论与临床的桥梁，将辨证论治精神充分落实到临床诊病操作的具体过程之中，实现知行合一，塑造学生的中医临证思维。

3.2 突出三大特色，强化中医学术传承

（1）专设门诊规培。针对专硕培养与医师规培融合中的问题，首先及时推动国家规培方案调整，特设门诊规培专门阶段（9个月期），设计门诊规培标准，创立全国首家中医门诊规培基地，形成“半天临证，半天读书”的书院式教学氛围，为经典研修、技能培训和师承带教提供时间、空间和制度保障。

（2）强调名医传承。将名老中医案例库建设、名医医案示教、学术经验传承等确定为轮转科室必修项目，加强学术经验和传承内容的培训，强化中医内涵。重视教学查房。以名老专家教学查房解决疑难危重病例为着力点，让学生通过典型病案的临床观察，体会中医观察疾病生死门的临床特征，提高学生解决疑难危重病例能力。

（3）加强出师考核。增加导师案例实测，通过选择导师们的临证录音、录像或床边案例，作为学生仿师诊病思路的能力测试。理论知识考核增加导师学术传承内容，考查学生中医学术传承情况。

3.3 运用形成性评价，促进学生自主学习

（1）多点位评价。课程学习通过学前自学、阶段测试和期末综合考试等方式，帮助学生查漏、补缺，帮助教师及时调整教学计划，以获得更好的教学成效。

（2）全过程考核。设计涵盖课程学习、临床实践、技能测试、出科考核等多方面的综合评价标准，严格评价管理，营造从严治学的良好氛围。

（3）注重有效反馈。利用课堂随访、问卷调查、教学工作总结会等灵活多样的形式，及时收集反馈信息，总结经验，改进成效。

（4）搭建移动服务平台。以期实现线上线下教学、案例库建设、规培轨迹记录、全流程考核监督和优质资源共建共享等功能，激发学生自主求学，提升培养实效。

4 中医专硕培养主要成效

10年来，江西中医药大学岐黄国医书院培养了一批信念强、经典熟、技能实、辨证精的中医内科专硕人才（已培养6届毕业生），学生中医临床能力得到整体提升。已毕业的研究生中，无一例转行（100%从事中医药医教研工作）；且不少人放弃医院应聘机会，专注于医馆、诊所开诊创业，取得了良好的社会与经济效益；进入医院工作的，也很快得到单位同事和领导的认可及重用，成为中坚力量；而在全省各类中医经典知识大赛中，进入前列的各地优胜队伍都有岐黄国医书院毕业生的身影。

本项目成果获得省级研究生教学成果一等奖，并被遴选为教育部研究生培养典型案例。书院先后获得国家中医药管理局认定的中医住院医师规范化培训唯一改革试点单位和国家中医药高层次人才培养专业基地等殊荣。

江西中医药大学岐黄国医书院独特的培养模式和育人理念，得到了国医大师路志正、张琪、颜正华等先生的积极推荐。中国工程院院士王永炎、太湖世界文化论坛主席严昭柱、教育部教学评估专家、香山科学会议秘书长杨炳忻等专家一致认为：江西中医药大学在现代院校与传统师承教育模式互补融合方面进行了积极、富有成效探索，做了实实在在的、开拓性的工作，具有实操性和原创性，是中医教育的一个创举，为创新中医高层次人才培养积累了宝贵经验。