重视慢性肺部疾病的早期肺康复护理

顾芬 王琳

慢性肺部疾病主要指各种原因导致的肺组织和肺血管或胸廓的慢性病变，临床以不同程度的咳喘、呼吸困难等呼吸道症状为主，不同病因常伴有不同的全身症状。常见的慢性肺部疾病包括慢性阻塞性肺疾病(简称“慢阻肺”)、支气管扩张、肺结核、间质性肺病、肺脓肿、矽肺、肺癌等。慢性肺部疾病的患者病情通常不能够达到彻底根治，易反复发作。患者通常会经历呼吸困难、疲劳、运动不耐受、日常活动困难和生活质量受损，尽管目前有相应的药物治疗，但是肺外表现包括肢体肌肉无力、营养紊乱、焦虑、抑郁、心血管功能减退和自我管理能力差，也会显著导致功能受限，疾病恶化和住院治疗会进一步加剧这些问题[1]。早期肺康复(pulmonary rehabilitation，PR)能缓解慢性肺部疾病的肺和肺外症状，联合药物治疗，可改善患者预后。

一、 早期肺康复的重要性

慢性肺部疾病的发生发展会损害肺组织的功能，导致患者无法正常生活，甚至危及患者生命安全。其中慢阻肺患病率和病亡率均较高，是全球亟待攻克的公共卫生问题。间质性肺病患者运动耐受性较差，呼吸衰竭发展较快。肺康复是指通过运动训练、教育、改变行为方式等,遵循患者个体化治疗的原则，以改善慢性呼吸系统疾病患者的心理和行为状态为目的，长期坚持的一项促进健康行为的多学科参与的综合性干预措施[1]。在慢性肺部疾病发病的早期或急性加重期后尽早实施肺康复训练能及时降低疾病对患者肺组织和肺功能的进一步损害，使患者的肺功能、运动耐量以及生活质量将更快地恢复到急性发作之前[2]。慢阻肺是开展肺康复训练应用最广、研究最早的慢性肺部疾病。2021年版慢阻肺全球倡议要关注运动训练在肺康复中的作用，并推荐患者进行长期规律的躯体活动锻炼[3]。肺康复锻炼可以改善老年慢阻肺稳定期患者焦虑、抑郁情绪，并改善主客观睡眠质量[4]。但在其他阻塞性肺疾病中的作用尚不明确[5]。早期肺康复在间质性肺病中也有应用，应用原则同慢阻肺，可在短期内改善功能性运动能力、呼吸困难和生活质量[6]，但是功能锻炼能力、呼吸困难和生活质量的改善需要肺康复训练持续的时间更长[7]。因此，开展早期肺康复对慢性肺部疾病患者至关重要。

二、 慢性肺部疾病的早期康复护理

1.成立多学科合作及肺康复小组：多学科合作专家包括运动生理学家、物理治疗师、呼吸治疗师、精神科医生、心理学家、社会工作者、医生和护士等。运动生理学家和物理治疗师帮助规划运动计划；呼吸治疗师帮助患者治疗肺部疾病和呼吸技巧；精神科医生和心理学家在治疗前、治疗中和治疗后评估患者的焦虑、抑郁和心理健康问题；社会工作者帮助解决家庭问题和社会障碍；医生和护士负责随访、药物调节和健康教育。团队中的成员定期召开会议讨论肺康复的每个步骤或干预中的障碍，并根据患者需求调整肺康复计划[8]。张霞等[9]报道多学科合作早期康复干预能够有效预防老年慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭患者ICU获得性衰弱的发生，缩短机械通气时间及ICU入住时间，提高日常生活能力，降低并发症发生率。何雯婕和黄群[10]报道创建肺康复小组，指导患者进行步行练习、腹式及缩唇呼吸、上肢练习(举哑铃)、下肢训练(登梯子)，联合情绪释放疗法促进了血气分析指标恢复，同时减轻患者负性情绪，提升其生存质量。同伴互助学习包括招募和培训病友支持者、组建同伴互助学习小组、支持教育活动的开展提高慢性肺部疾病患者肺康复锻炼的依从性，进而改善肺功能，提高患者生命质量[11]。慢性病自我管理项目在促进慢阻肺患者肺康复中也具有一定的效果[12]。需要强调的是，在开展多学科合作及肺康复小组管理模式时应充分发挥康复专科护士的专业能力和协调能力，以满足社会及医疗机构对专科护士的需求[13]，为康复专科护士的培养及理论建设提供依据。

2.呼吸训练：呼吸训练是肺康复最基本的训练技术，可改善肺功能，提高患者的生活质量。研究显示，应用Bio Master虚拟情景互动康复辅以组合式呼吸训练对老年慢阻肺患者进行干预能够改善患者肺功能，舒缓患者焦虑、抑郁情绪，改善患者自我效能，提升患者认知能力及运动耐力[14]。规范性肺康复护理计划措施包括情绪疏导、健康教育、缩唇呼吸训练、卧式和立式呼吸操训练、自我按摩、坐姿训练、发放健康教育手册、与患者共同制定肺康复锻炼计划以及有氧行走训练能够恢复机体的肺功能[15-16]。腹式缩唇呼吸、主动呼吸循环技术、阻力呼吸仪器训练及三球式呼吸训练能够增强慢性肺部疾病的肺功能[17]。采用思维导图引导康复护理包括饮食护理、心理护理、个性化护理、预防并发症、休息和体位护理、康复锻炼指导可以改善稳定期慢阻肺患者肺功能[18]。

3.运动康复训练：慢性肺部疾病患者开始执行运动康复治疗的时间，目前尚无统一的起始标准，但多项研究证实了早期康复的安全性和有效性。慢性肺部疾病运动康复的形式：(1)耐力训练：下坡行走运动、慢跑、自由举重、卧床肢体运动、桥式运动和踏车锻炼、游泳、太极拳等耐力训练。在进行慢性呼吸疾病患者实施肺康复前，需进行症状、功能状态、运动能力、生活质量以及心理状态等方面的评估。自行车、跑步机、器械训练、四肢有氧运动等高强度间歇训练可以改善慢阻肺患者的心肺功能，增强运动能力，一定程度上提高健康相关生活质量，但对延长运动持续时间、改善呼吸困难症状不明显[19]；(2)气道廓清术：机械辅助排痰等；(3)呼吸操：包括徒手体操、郑氏三操等；(4)日常生活动作训练：包括吞咽功能训练、平衡训练、言语训练、手功能训练、器械训练及体外膈肌起搏；(5)神经肌肉电刺激：因活动不便或不能参加传统肺康复训练的患者，采用家用便携式电刺激仪进行经皮神经电刺激能改善患者的肌肉强度和运动能力。神经电刺激康复运动执行强度包括间歇运动、多学科评估、循序渐进等。运动强度选择还应结合6 min步行距离和心肺运动试验[20]。渐进性早期康复护理措施包括将床头抬高65°，行主动或被动肢体全范围关节活动，床上坐起行抗阻力运动，使用足蹬式下肢活动锻炼器进行下肢功能锻炼、床边移动、慢步行走、气道护理，应用于慢阻肺机械通气并发呼吸机依赖患者，显著降低了呼吸机相关并发症发生率，缩短住院时间[21]。运动康复作为肺康复的核心，目前在运动康复实施过程中存在运动形式随意化、运动强度和频度不统一、效果评价方式多样化的情形，使得系统化、标准化、规范化的运动康复执行和评价体系还有待进一步研究。

4.社会心理支持：长期慢性呼吸系统疾病反复发作，经久不愈，容易产生焦虑等负性心理而致患者病情加重，可以采用认知行为疗法、身心疗法、音乐疗法[22]等社会心理支持方法，也可以采用已康复的患者现身说教；对于严重心理障碍患者，可以由专业心理医生予以心理支持。

5.营养支持：由于慢性肺部疾病反复发作，病程长，即使患者在静息状态下，机体也处于高代谢状态，且患者因病处于长期营养成分严重摄入缺乏，致使多数慢阻肺患者存在不同程度营养不足，严重影响病情发展及预后。因此，早期肠内营养支持、重组人生长激素、合理饮食指导及口服营养液等非常重要[23]。指导患者进食高蛋白、高维生素、富含纤维、矿物质、低碳水化合物、低盐饮食，选择易消化、口感质量佳的食物，宜少吃多餐，并适当饮水，戒烟限酒。

6.健康教育：李华芬等[24]总结出慢阻肺患者肺康复教育的最佳证据，包括教育原则、教育者资质、教育对象、教育时机、教育前评估、教育主题及内容、教育策略、教育方法和教育效果评价9个方面27条最佳证据。健康教育内容包括慢性呼吸疾病相关知识、避免对药物的过度依赖、增加体力运动、戒烟、吸入剂的正确使用方法、制氧机及无创呼吸机使用知识等。通过疾病相关知识介绍让患者意识到肺康复的目标，即对伴有症状和日常生活能力降低的慢性肺病患者采用多学科的个体化综合干预，使患者的症状得到不同程度地缓解，提高生活自理能力。

7.早期康复的评价指标：外周血嗜酸性粒细胞计数水平≥2%的慢阻肺患者能从康复训练中获益更多[25]。评价指标还有BODE多维评分系统(体质量指数、气流阻塞程度、呼吸困难严重程度和运动能力)、Borg呼吸困难指数；肺功能测定采用FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF等指标。生活质量评价运用慢阻肺患者生活质量评估问卷、慢性呼吸系统问卷和圣乔治呼吸疾病问卷等对患者进行评定。运动能力评估采用6 min步行试验评价，以6 min内患者步行的最大距离为考核评分标准，主要是反映患者的运动耐力情况[26]。通气限制及耗氧量是判定训练效果的主要因素。吸气肌肌力也是影响肺康复的重要因素。

8.肺康复并发症预防：肺康复的并发症较少，主要包括潜在的心肌缺血、心率失常、跌倒、骨骼和肌肉损伤等[8]。这可能与患者在行肺康复前未经适当心肺功能以及合并症筛查，晚期肺部疾病患者同时患有心脏和肌肉骨骼疾病有关，使得未经适当筛查的高危患者可能会发生心血管缺血事件和心律失常等。因此，经临床医师筛查评估选择符合肺康复标准的患者，多学科团队为其制定安全有效的个体化计划至关重要。在肺康复的过程中，注意监测患者生命体征以及氧气吸入，做好陪护，从而预防并发症发生。

三、慢性肺部疾病早期肺康复护理中面临的问题和挑战

病种方面，早期肺康复在慢阻肺患者研究较广泛，但在间质性肺病等其他病种方面缺乏高质量随机对照研究、存在结果评估的盲目性和某些结果的异质性，证据的确定性为低至中等，需要进一步开展严谨设计的随机对照试验，以确定最佳运动处方。早期肺康复场所问题，不同程度的慢性呼吸疾病患者如何正确合理选择治疗场所及合适的肺康复治疗疗程，需进一步探讨。慢性肺部疾病患者对药物治疗过度依赖，对早期肺康复护理的重要性认识不足，导致早期肺康复未得到有效推广；患者对获得途径或相关获益缺乏认识。早期肺康复与当地经济、文化、交通等条件相关，教会患者早期居家康复或社区康复也值得探索。患者健康状态、肺康复认知、心理状况、医护人员肺康复知识、培训及重视度不足、医疗组织层面提供居家肺康复服务的有限性都限制了居家肺康复的开展[27]。不同康复方法的最新发展提供了有趣的思路，让人们思考如何将不同的护理模式与个人相匹配。关于肺康复设置/模型等决定是否应该由患者客观生理或生物标记物决定还是由患者偏好来决定，还需要进一步开展研究。根据客观评估的生理功能结合临床医生的决策可以提高训练特异性，而根据患者偏好实施的方案，可以提高患者可接受性和康复依从性。

笔者组织专家撰写本期专题重点号重点聚焦在肺部疾病护理这一主题，对慢阻肺患者症状群及亚组识别进行研究，将症状群分为情感症状群、咳嗽-疲乏症状群和疼痛-气促症状群[28]。对稳定期慢阻肺患者、尘肺患者肺康复研究进展进行了综述[29]。关注老年脑卒中脆弱人群的呼吸系统感染的影响因素及管理重点，同时分享长程静脉-静脉体外膜肺氧和支持治疗患者膜式氧和器更换的经验，以期为慢性肺部疾病患者及护理人员提供借鉴[30-31]。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献顾芬：论文撰写；王琳：论文指导和修改