去甲肾上腺素外渗所致皮肤组织损伤1例的换药护理体会

林艺娟，王小霞

（福建省厦门市中医院心内科，福建厦门， 361009）

去甲肾上腺素为肾上腺素受体激动药，是一种强烈的α受体激动剂，通过α受体激动，可引起血管极度收缩，使血压升高和冠状动脉血流增加。由于去甲肾上腺素对局部血管具收缩作用，尤其是皮肤黏膜的血管收缩作用最明显，容易引起静脉炎和药物外渗但该药刺激性强，药物外渗可造成不同程度的组织损伤［1］。轻者造成轻度的组织损伤，如局部渗出区域的皮肤出现红、肿、皮下硬结及轻中度疼痛，严重者可引起局部组织坏死、功能障碍，给患者造成极大的痛苦，影响治疗效果，引起不必要的医疗纠纷［2］。护理人员一旦发现需要立即采取积极有效的相关护理措施，最大限度减轻患者的痛苦程度。本文回顾医院心内科收治的1例去甲肾上腺素外渗引起右下肢皮肤组织大面积坏死患者的临床资料，总结换药及伤口护理体会，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，86岁，以“反复心悸1年余，右下肢皮肤损伤7天”为主诉于2021年4月6日入院，刻下症见：神清，神疲，偶有心悸，贫血貌，外院去甲肾上腺素外渗引起右下肢胫前皮肤大面积坏死。患者身高152 cm，体质量37kg，体质指数（BMI）16 kg/m2。血细胞分析：白蛋白25g/L，白细胞计数18×109/L。伤口评估：右下肢胫前皮肤伤口大小21c m×8cm；基底50%白＋50%黑；渗液少；周围皮肤糟脆；疼痛评分（疼痛脸谱评估）3/5。患者空腹血糖4.6 mmol/L住院患者营养筛查表评分5分，提示存在营养风险。生活自理能力评分40分，评定生活自理能力重度依赖。

患者年龄大，基础疾病多，全身营养状态欠佳，因去甲肾上腺素外渗引起的皮肤坏死范围广，病情危重，请我院骨科、普外科、营养科、创口小组、皮肤科等多学科会诊，考虑可能去皮区及植皮区皮肤修复不佳，不建议植皮，会诊意见建议内科保守换药。经护理后，8月20日伤口愈合，患者顺利出院。

2 护理

2.1 伤口护理

根据伤口管理的TIME原则，对伤口容痂、清创；抗感染；促进渗液吸收；预防周围皮肤组织浸渍，促进爬皮，保护上皮组织。换药前与患者进行良好沟通，取得患者配合，进行疼痛评分，必要时给予止痛药。

2021年4月6日，患者伤口范围21 cm×8 cm，基底25%白+75%的黑色组织（见图1a），无渗液，无异味，疼痛评分（疼痛脸谱评估）3/5分。给予盐水纱布湿敷，软化焦痂，去腐生肌药膏外敷。去腐生肌膏是由中药成分制成，具有活血化瘀、去腐生肌、消炎止痛的功效［3］。其可清除黑色坏死组织，纱布包扎，绷带固定。

2021年4月23日，患者黑色焦痂已经全部脱落，伤口范围19 cm×8 cm，基底50%黄+50%红色组织（见图1b），无渗液，无异味。盐水纱布搓洗，清除黄色组织，促进肉芽生长，脂质水胶硫酸银辅料覆盖，预防感染，无菌棉垫包扎。

2021年5月13日，患 者 伤口 范 围19 cm×8 cm，基底100%红色组织（见图1c），无渗液，周围皮肤菲薄，无异味。生理盐水冲洗伤口，自粘性软聚硅酮泡沫敷料覆盖，促进爬皮，绷带包扎外固定。

2021年5月24日，患 者 伤口范围14 cm×6 cm，基底100%红色组织，肉芽过长（见图1 d）。生理盐水清洗伤口，10%氯化钠湿敷，自粘性软聚硅酮泡沫辅料贴敷，绷带包扎，弹力绷带再加压包扎。

2021年6月3日，患者伤口范围14 cm×6 cm，基底100%暗红色，肉芽过长水肿（见图1 e）。给予生理盐水清洗伤口，液体敷料涂抹周边皮肤（保护伤口周围皮肤，促进周围皮肤组织血液循环），伤口周围火龙罐［4］行罐改善局部血运，伤口局部用表皮生长因子促进肉芽组织生长，覆盖高渗盐敷料，自粘性软聚硅酮泡沫辅料贴敷，绷带包扎，弹力绷带再加压包扎。

2021年6月18日，患 者 伤口 范 围14 cm×5.5cm，基底100%红色，肉芽水肿较前明显减轻（见图1 f）。生理盐水清洗伤口，揿针埋于伤口周围皮肤，自粘性软聚硅酮泡沫敷料贴敷伤口处。每周实施1次揿针，3 d内撤除。

2021年8月20日，患者伤口愈合（见图1 g），患者顺利出院。

图1 患者伤口愈合过程

2.2 营养支持

2021年4月6日入院时患者BMI16 kg/m2，住院患者营养筛查表评分5分，提示存在营养风险。常规营养支持包括肠外营养，通过静脉滴注的方式对患者的电解质、水平衡进行调整，并给予适量的人体蛋白质与血浆输入，这种营养支持方式用于一般患者可取得良好疗效［5］。患者白蛋白25g/L，给予静脉补充白蛋白。结合营养科会诊意见，经鼻腔留置胃管，营养科配餐，间歇鼻饲营养液，保证能量供给，每日鼻饲热量1176 kcal。6月3日，患者白蛋白36 g/L，伤口水肿明显，给予增加了补充多元维生素，患者精神状态较前好转，给予拔出鼻饲管，改为经口半流质饮食，继续营养科配餐。营养师定期对患者进行营养评估，根据机体总体情况、出入量、肝肾功能以及糖脂代谢情况，患者运动量制订营养计划，观察、评估、记录患者呕吐及大便次数、量、性质，及时上报医生分析原因，调整相应的诊治方案。

2.3 基础护理

在临床对症治疗基础上，根据患者的实际需求给予患者护理，不断完善患者的生活护理措施［6］。患者住双人间，保持病房环境安静，温湿度适宜。使用气垫床，建立翻身卡，协助患者翻身拍背，每2 h翻身拍背1次。患者穿纸尿裤，纸尿裤湿时及时更换，保持皮肤清洁干燥，骶尾部用泡沫敷料覆盖保护。每班交接皮肤情况，做好记录，预防压疮发生。③每日2次口腔护理，保持口腔清洁，减少感染发生。床边B超排查患者无双下肢深静脉血栓形成，给予每日2次气压泵治疗，促进下肢静脉血管回流，预防血栓，促进伤口血液循环，加速伤口愈合。卧床期间，用床边功能锻炼车进行下肢康复训练，15～20min/次，1次/d，加强下肢功能锻炼，避免费用综合征的发生。此外，及时给予患者健康指导。

2.4 心理护理

本例患者病情重，基础疾病多，伤口恢复慢，在治疗护理过程中，应维护患者自尊，给予人文关怀。最大限度满足患者需求，以提高满意度［7］。更换纸尿裤、擦洗患者臀部时，注意保护好患者的隐私，动作轻柔，语气温和。开展护理操作时，多用肢体语言，如拍拍患者的肩膀、握一握患者的手，以示鼓励。换药前和患者做好沟通解释，换药动作轻柔，对于伤口结痂处理，等结痂完全融合再慢慢祛除，不可硬撕拉痂皮，增加患者的疼痛。必要时可遵医嘱使用止痛药。加强和家属的沟通交流，让家属多了解患者伤口恢复情况，取得家属的配合，消除家属心理顾虑与担心。

3 讨论

药物外渗是静脉输液难以避免并发症之一，当输入刺激性药物时易出现静脉炎，增加痛苦，引起不良后果［8］。去甲肾上腺素外渗引起患者局部皮肤组织坏死，严重影响康复，延长患者住院时间，处理不及时甚至会致残，增加患者及其家庭负担。护理人员应及时给予对症有效的换药等综合处理措施，促进伤口愈合，减轻患者的痛苦。中医蕴含着多种能有效治疗和促进伤口愈合的药物和方法，治疗同时也需要加强营养支持、，保护皮肤、黏膜完整、，积极开展康复训练和心理护理。本例患者换药护理中，在前期黑痂期使用了去腐生肌膏，起到活血化瘀、消肿止痛、祛腐生肌的功效。伤口出现严重水肿时，借助火龙罐光电的化学作用与近红外光辐射的电磁波，促进血液循环、缓解疼痛［9］；同时改善组织血运、散滞，促进血液循环，改善局部供血。后期水肿消除后伤口爬皮困难，采用揿针埋针疗法，刺激局部伤口收敛，舒筋活血、加快新陈代谢，加速伤口愈合效果明显。但本例患者换药过程中中医外治参与时机值得进一步探讨，例如：是否应该尽早介入？是否让揿针的针刺持续作用伤口周围皮肤？总之，针对药物外渗导致的皮肤组织损伤，基于伤口管理联合中医外治理论实施有效的换药处理，能提升治疗效果，同时也完善基础护理、营养支持和心理护理，减轻患者痛苦，促进伤口愈合。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：该文为个案报道，较为详细记录了患者从入院到出院伤口的变化的全过程，较好地体现了中西医结合方法在去甲肾上腺素外渗导致的皮肤组织损伤中的应用效果，为临床的伤口管理提供了借鉴。