针刺联合表面肌电生物反馈疗法与Shaker训练对鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者吞咽功能及生活质量的影响

胡志伟,谷晓娟,王一平,蒋玥,段腾,迟福荣,柏丽丽

(河北省沧州中西医结合医院,沧州 061000)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是中国多发的肿瘤,居于头颈部肿瘤发病率的首位。放疗可获得较高的治愈率。但放疗不可避免会给病灶周围正常组织带来伤害,使患者出现诸多并发症,其中尤以吞咽障碍最为常见,在NPC放疗后的发生率约为10%[1]。吞咽障碍发生后,可导致患者出现呛咳、低蛋白血症、营养不良、吸入性肺炎等一系列反应,进而可严重降低其生活质量。目前,吞咽功能训练是治疗NPC放疗后吞咽障碍的主要手段,而Shaker训练是较为常用的一种功能训练方法,可通过增加口舌和舌根的活动范围,促进食管上括约肌开放,进而减轻吞咽障碍[2]。此外,表面肌电生物反馈(surface electromyogramphic biofeedback, sEMG-BFB)疗法亦常被应用于本病治疗中。有研究表明,sEMG-BFB所提供的反馈信号有助于纠正机体因生理组织功能性异常而引起的吞咽障碍[3]。近年来,有研究发现,针灸在吞咽障碍治疗上具有显著优势[4]。当前,有关针灸在卒中后吞咽障碍的应用研究较多,而对于其在 NPC放疗后吞咽障碍治疗中的研究较少。为此,本研究试在 sEMG-BFB疗法及Shaker训练基础上加用针刺对NPC放疗后吞咽障碍患者进行治疗,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将2019年4月至2021年5月河北省沧州中西医结合医院接收的96例NPC放疗后吞咽障碍患者为研究对象,将所有患者按随机数字表法划分入对照组和治疗组,每组48例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),详见表 1。本研究由河北省沧州中西医结合医院伦理委员会审查通过(批件号 180621)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①经内镜引导下穿刺活检确诊为鼻咽癌;②放疗后出现吞咽障碍者,洼田饮水试验(water swallowing test, WST)分级 3～5级;③无远处转移灶;④年龄 20～70岁;⑤无认知障碍,可独立或在医护协助下完成治疗及问卷调查;⑥同意并配合研究,并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并其他癌症者;②并发心、脑、肾等器官严重器质性病变者;③开展影响疗效的其他疗法者;④存在针刺治疗禁忌证者;⑤无自主判断力、未配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用sEMG-BFB疗法及Shaker训练。sEMG-BFB疗法开展时应用仪器为SA9800生物刺激反馈仪(加拿大Thought公司生产),参数设定EMG量程0～2 000 µV,通道数2,输出电流 0～50 mA,脉冲宽度50～400 µs,频率20～50 Hz,持续时间1～80 s。于治疗前,医护向患者说明治疗的具体方法及其益处,以取得其配合。治疗时患者取坐位,用 95%乙醇对其颌下区进行脱脂后,放置电极。随后嘱患者密切关注屏幕上显示的肌电信号,并根据语音提示开展吞咽训练,如当仪器发出“收缩并保持”指令时,患者应用力做吞咽动作并维持, 3 s后放松,1个吞咽动作完成。每次治疗20 min,每日1次,每周5次。Shaker训练,患者仰卧于床面,将头、颈部抬起,肩不脱离床面,下颌尽量贴近前胸,使脚趾在其视线内,分别开展等长、等速收缩。等长收缩时,动作结束后维持、放松各 1 min。等速收缩时,连续抬高头部30次。每次3组,每日3次。上述治疗均进行2个月。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上采用针刺治疗,近端穴位取天突、金津、玉液、下关、颊车和廉泉,远端配穴取足三里、气海和关元。常规消毒,天突用长60 mm毫针沿胸骨柄后缘贴骨面刺入,深度为 2寸,施以呼吸补泻法,1 min后出针。用长60 mm毫针向舌根部刺入金津和玉液,深度为1～1.5寸,施以小幅度提插捻转,获得针感后出针。用长 25 mm毫针直刺入廉泉,深度为0.8～1.0寸,不留针。用长25 mm毫针直刺入下关和颊车,深度为1寸,每10 min捻针1次,留针30 min。足三里、气海和关元用长 50 mm毫针直刺,深度为1.5寸,施以平补平泻法,留针30 min。每日1次,每周6次,共治疗2个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 吞咽造影检查(video fluoroscopic swallowing study, VFSS)

于治疗前后行 VFSS,造影过程中要求患者根据医护指令执行吞咽动作,通过VFSS录像记录咽部活动情况。对VFSS录像进行逐帧慢放,记录并分析VFSS咽通过时间。

3.1.2 WST

于治疗前后利用WST对两组吞咽功能进行评价。具体开展方法,嘱患者饮温水30 mL,记录饮水用时,并观察有无呛咳发生。吞咽功能划分为5级。1级,于5 s内顺利饮尽温水,无呛咳发生;2级,用时超过 5 s,且分2次饮用,无呛咳发生;3级,用时超过5 s,且1次饮尽温水,发生呛咳;4级,用时超过5 s,且分2次饮用,发生呛咳;5级,无法饮尽温水,频繁呛咳。1级视为正常,2级视为可疑,3级及以上视为吞咽障碍[5]。

3.1.3 血清指标

于治疗前后采集两组空腹时静脉血 4 mL,3 000 rpm转速下离心10 min后获取血清。采用日立LABOSPECT 008 AS全自动生化分析仪并以酶联免疫吸附测定法(试剂盒由北京方程生物科技有限公司提供)对血清前白蛋白(prealbumin, PA)、白蛋白(albumin,ALB)进行检测。

3.1.4 生活质量

于治疗前后采用吞咽生活质量量表(swallowingrelated quality of life questionnaire, SWALQOL)[6]进行生活质量评定。SWAL-QOL量表包括食物选择、食欲、心理健康、疲劳、睡眠等在内的11个维度,共44个条目。得分越高,患者生活质量越高。

3.2 统计学方法

运用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料用率表示,比较采用卡方检验;等级资料比较行秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后VFSS咽通过时间比较

两组治疗前 VFSS咽通过时间比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后 VFSS咽通过时间均缩短(P＜0.05),且治疗组短于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后VFSS咽通过时间比较 (±s, s)

表2 两组治疗前后VFSS咽通过时间比较 (±s, s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数治疗组 48对照组 48治疗前 治疗后1.95±0.53 1.42±0.311)2)1.98±0.56 1.67±0.391)

3.3.2 两组治疗前后WST分级比较

两组治疗前 WST分级比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后两组 WST分级情况均优于治疗前(P＜0.05),且治疗组优于对照组(P＞0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后WST分级比较 [例(%)]

3.3.3 两组治疗前后血清指标比较

两组治疗前血清PA和ALb水平比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后血清PA和ALb水平均增高(P＜0.05),治疗组高于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清指标比较 (±s)

表4 两组治疗前后血清指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 PA(mg/L) ALb(g/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 48 243.28±23.49 279.42±24.361)2) 34.52±4.39 39.68±4.611)2)对照组 48 241.51±22.85 263.17±20.341) 33.29±4.06 37.49±3.471)

3.3.4 两组治疗前后SWAL-QOL评分比较

两组治疗前 SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后 SWAL-QOL评分升高(P＜0.05),且治疗组高于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后SWAL-QOL评分比较 (±s,分)

表5 两组治疗前后SWAL-QOL评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 48 113.87±11.61 135.45±12.271)2)对照组 48 112.53±10.49 126.74±10.811)

4 讨论

鼻咽癌(NPC)放疗后发生吞咽障碍的原因较为复杂,主要包括咀嚼肌因受到照射作用而发生萎缩、纤维化,导致张口困难;后组颅神经受到放射线损伤,导致咽反射迟钝甚至丧失,使软腭上提无力,食管上括约肌功能失常,造成吞咽无力[7];放疗损伤口咽涎腺,致唾液无法有效分泌,影响食物下咽。吞咽障碍发生后,除可通过影响饮食而导致患者营养不良外,还可能引起吸入性肺炎,增加患者死亡风险[8]。因此,需及时对NPC放疗后吞咽障碍进行有效治疗。

Shaker训练亦称头抬升训练,该训练方法可强化口舌活动力,增加食道上括约肌开放时间,降低食团经过食道上括约肌入口时的阻力,减少咽部食物残留,并缓解吞咽功能障碍[9]。目前,Shaker训练已被广泛应用于NPC放疗后吞咽障碍治疗中。但NPC放疗后吞咽障碍存在吞咽时序错乱现象,而包括Shaker训练在内的康复训练均无法对上述情况进行有效纠正。sEMG-BFB为治疗本病的一种物理疗法,是在采集肌电信号后,经计算机技术将其转化为视、听觉信号,并反馈给患者,使患者充分了解自身吞咽活动状况。患者结合反馈信息实施针对性的吞咽活动训练,可逐渐掌握缺失的吞咽动作,并建立有效的正反馈通路[10]。研究[11]表明,sEMG-BFB可提高吞咽障碍患者对吞咽肌群的控制力,促使其吞咽肌有序活动。故临床多建议在康复训练基础上对NPC放疗后吞咽障碍患者实施sEMG-BFB治疗。

中医学认为,NPC患者本身正气虚衰,加之感受热毒(放射线),蕴结于体内,久而化火伤津,耗伤正气,致局部气血运行失畅,头颈失于荣养,咽喉开合失司,遂发生吞咽障碍[12]。故治宜以调畅气血、疏通经脉为要。刘艳贞[13]研究显示,针灸对卒中后吞咽障碍具有较好的改善作用。研究[14]表明,针灸与 sEMG-BFB、功能训练联合对卒中后患者吞咽障碍的改善效果优于针灸或sEMG-BFB联合功能训练。而目前有关针刺、sEMGBFB、功能训练在NPC放疗后吞咽障碍治疗中的前瞻性对照研究不足。为此,本研究对NPC放疗后吞咽障碍患者采用针刺联合sEMG-BFB疗法及Shaker训练治疗,并与sEMG-BFB疗法及Shaker训练治疗比较。

VFSS是评判吞咽障碍的金标准,对于了解受检者吞咽障碍程度、代偿情况、有无误吸等情况有很大帮助[15]。咽通过时间是VFSS中的一项重要内容,可对受检者吞咽状况进行充分反映。WST亦是评估吞咽状况的重要工具,3级即可确定为存在吞咽障碍,且分级越高,吞咽障碍越严重[16]。本研究结果显示,治疗后治疗组VFSS咽通过时间明显短于治疗前及对照组,WST分级情况明显优于治疗前及对照组。上述结果提示本研究治疗方法对NPC放疗后吞咽障碍患者吞咽功能改善效果更显著。究其原因,本研究针刺治疗遵循局部取穴结合远端配穴原则。局部取穴包括天突、金津、玉液、下关、颊车和廉泉,天突为任脉与阴维脉之交会穴,是咽喉病症治疗的要穴,取之可宣肺止咳,清咽开音;金津和玉液均为经外奇穴,取之可清泻热邪,通经活络;下关和颊车均为足阳明胃经穴,取之可祛风清热,通关活络;廉泉属任脉经穴,取之可利咽生津。远端配穴主要为足三里、气海和关元,足三里属足阳明胃经之合穴,取之可补中益气,通经活络;气海为任脉之要穴,取之可培元补虚,益气固本;关元为任脉之腧穴,取之可补虚助阳,调理气血。对上述诸穴施以针刺,可使热毒除,气血畅,经脉通。现代研究[17]表明,金津、玉液、下关、颊车和廉泉分布于咽部周围,对其实施针灸可疏通少阳、阳明经气,促进局部血液流通,松懈僵硬肌肉,且能对中枢神经系统形成积极的刺激,促使吞咽反射重塑,从而可改善患者吞咽功能。针刺和 sEMG-BFB疗法及Shaker训练合用可产生协同治疗效应,疗效更佳。

PA、ALb均可反映机体营养状况,王丹等[18]研究表明,NPC放疗后吞咽障碍患者血清Pa和ALb水平明显降低。本研究结果显示,治疗后治疗组血清PA和Alb水平均明显高于治疗前及对照组,提示采用本研究治疗方法可对患者营养状况有效改善。本研究还显示,治疗后治疗组 SWAL-QOL评分明显高于治疗前及对照组,和夏昆鹏等[19]研究结果相似。分析其原因一方面是由于吞咽功能有效改善,进食不适反应逐渐好转;另一方面在于针刺中所选取的远端配穴有利于增强患者免疫力,缓解癌因性疲乏,从而可显著提升生活质量[20]。

综上所述,针刺联合 sEMG-BFB与 Shaker训练在NPC放疗后吞咽障碍治疗中应用,可明显减轻患者吞咽功能障碍,有效改善营养状况,显著提高生活质量。