团体心理支持联合持续质量改进对耐多药结核病患者生活质量的影响

张睿

（吉林市结核病医院护理部，吉林 吉林，132506）

全球十大致死病种之一结核病（TB）长期位列传染病病死率之首。耐多药结核病（MDR-TB）是指至少同时对两种抗结核药物利福平和异烟肼产生耐药的结核病。与普通TB患者相比，MDR-TB 患者具有治疗效果更差、带菌时间更长、病程更长、治疗难度更大、传染性更强、医疗费用更高等特点[1]。我国MDR-TB 患者数居全球第2 位。随着结核病的不规范治疗，全球结核病的防控形式日趋严重，导致治疗失败、病情复发、产生耐药结核等不良后果，严重影响了人民群众的身心健康[2]。MDR-TB 患者因担心治疗效果常常会出现抑郁、焦虑等不良情绪，影响患者的心理与身体健康[3-4]。因此，需采取适当的护理干预措施，对患者的不良情绪予以改善，提高治疗效果。持续质量改进是临床常用的护理质量管理方法，以全面质量管理为基础，加入过程环节的质量控制内容，目的在于使患者获得优质、高效的临床护理服务，最终保障其疗效及预后。团体心理支持是将心理治疗同时应用于一组人中，通过他们之间的相互影响从而达到治疗目的一种心理疗法。研究显示，团体心理支持可降低MDR-TB 患者抑郁症状水平[5]。为此本研究将团体心理支持与持续质量改进联合应用于MDR-TB患者，探讨该护理方式对其生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月～2021 年7 月在吉林市结核病医院就诊的120 例MDR-TB 患者作为研究对象，采用随机数表法分为对照组和观察组，每组60 例。观察组中，男33 例，女27例；年龄20～60 岁，平均年龄（42.48±8.25）岁；初诊43 例，复诊17 例；大专及以上18 例，高中及中专17 例，初中及以下25 例。对照组中，男34 例，女26 例；年龄21～59 岁，平均年龄（43.11±8.12）岁；初诊40 例，复诊20 例；大专及以上16 例，高中及中专22 例，初中及以下22 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属充分了解研究相关内容后，自愿签署知情同意书。本研究已获得吉林市结核病医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥18 岁；②符合耐药结核病化学治疗指南（2019 年简版）中的耐药肺结核疾病诊断标准[6]；③接受抗结核药物治疗；④结核分枝杆菌检查阳性；⑤患者意识清楚，有正常的语言沟通能力；⑥吉林市常住人口。

排除标准：①临床资料不全者；②有精神类疾病者；③患有严重肝、肾、心等重要器官疾病者；④有基础疾病或感染性疾病者；⑤结核药物过敏者。

1.3 方法

所有患者均经以下治疗：口服盐酸左氧氟沙星片（生产企业：广东罗浮山国药股份有限公司，国药准字H20067602，规格：0.1 g×12 片/盒）0.6 g/次，1 次/d；口服吡嗪酰胺片（生产企业：沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022354，规格：0.25 g×100 片）0.5 g/次，3 次/d；口服丙硫异烟胺片（生产企业：山西省太原晋阳制药厂，国药准字H14022093，规格：0.1 g）0.3 g/次，3 次/d；口服对氨基水杨酸异烟肼片（生产企业：辽宁康博士制药有限公司，国药准字H21023105，规格：0.1 g×100 片）2.0 g/次，4 次/d；肌肉注射硫酸阿米卡星注射液（生产企业：成都市海通药业有限公司，国药准字H51021246，规格：2 mL×10 支/盒）0.4 mL/次，1 次/d。

对照组患者给予持续质量改进护理：护理管理小组由护士长及相关护理人员（工龄≥5 年且有一定的管理水平）组建，培训持续质量改进内容，考核与评价小组成员。评估不同患者护理需求，持续质量改进方案和流程拟订如下：以小组为单位展开针对患者的实际护理，以情景模拟、分层培训形式展开，讨论及学习日常护理工作中存在的问题并提出解决方案；结合患者对医护人员提出的意见，由管理小组定期组织召开全体护理人员大会，剖析并针对性解决患者提出的问题，及时疏导患者负性情绪；制订健康管理档案，并进行适宜调整；督促患者坚持服药，及时对其心理疏导，帮助其树立信心，提高治疗依从性，确保疗效最大化。

观察组患者在对照组基础上给予团体心理支持护理：采取方式包括讲解、讨论、角色扮演、现身说法等，鼓励小组成员参与整个活动。每5 人组成一个团体，由经过心理培训的1 名主管护师、2 名护士组成团体心理支持小组，开展团体辅导与支持，1 h/次，每次活动有1 个主题，共设计8 次活动。在心理支持治疗活动中鼓励患者相互支持，为患者提供安全舒适的环境，为其继发、完善社会心理支持系统作用。8 次活动主题分别为：①介绍MDR-TB 流行、发生、发展及转归的相关知识，讲解团体活动的大致流程；②设计一些游戏，活跃小组气氛，建立和谐关系，使患者之间互相认识，建立小组成员间的信任感，患者依次自我介绍并说出目前最困扰的心理问题，与团队成员制订共同团队契约，确定团体目标；③认识抑郁症状，学会情绪表达，引导患者主动分享患病和治疗经历，包括患病对自己和家人生活的影响，生病后的经历，引起团体患者共鸣，使其接受自己患病事实，使患者被接纳和有归属感；④通过患者彼此的反思和观察，引导其压力的宣泄和释放，让患者自省，提出改进策略；⑤提高小组成员沟通能力和人际交往技巧，使团体成员彼此熟悉和信任，形成凝聚力；⑥识别并纠正患者错误认知，鼓励成员对所学的认知疗法进行实践；⑦同伴中适应较好患者现身说法，对治疗的心理体会和解决问题方法进行分享；⑧肯定小组成员的成长和改变，分享与总结活动感受，分享彼此对于未来生活的希冀，治疗人员同时心理支持患者。所有患者均随访1 年。

1.4 观察指标

①依从性：采用Morisky Green 测评表测定患者依从性，回答8 个问题[7]。满分为8 分，得分＜6 分为依从性差，得分6～8 分为依从性中等，得分8 分为依从性好。总依从率=（依从性中等+依从性好）例数/总例数×100%。

②病灶吸收有效率：明显吸收：胸部CT 显示肺内病灶涉及层面较护理前比较减少≥1/2，病灶最大层面较护理前比较吸收≥1/2，且其他病灶同比吸收及（或）不张的肺组织完全复张；吸收：胸部CT 显示肺内病灶涉及层面较护理前比较减少＜1/2，病灶最大层面较护理前比较吸收＜1/2，且其他病灶同比吸收及（或）不张的肺组织部分复张；不变：胸部CT 显示肺内病灶涉及层面及病灶大小均无明显变化；恶化：病变涉及层面增加，病灶扩大或播散。病灶吸收有效率=（明显吸收+吸收）例数/总例数×100%。

③耐药结核病知识掌握率：采用吉林市结核病医院自制评价表评估，一共40 个问题，满分40 分，＜30 分为未掌握，30～34 分为基本掌握，≥35 分为掌握。总掌握率=（掌握+基本掌握）例数/总例数×100%。

④护理满意度：采用吉林市结核病医院自制的满意度调查表评估，满分100 分；非常满意总分＞80 分；满意总分为60～80 分；＜60 分为不满意。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

⑤心理评分：焦虑情绪采用焦虑自评量表（SAS）应用4级评分法，有20 个条目，分界值为50 分，50～59 分为轻度焦虑；60～69 分为中度焦虑；＞69 分为重度焦虑。抑郁情绪采用抑郁自评量表（SDS）按照4 级评分，分界值为53 分，53～62 分为轻度抑郁；63～72 分为中度抑郁；＞73 分为重度抑郁。评分越高焦虑、抑郁情绪越严重。

⑥生活质量：采用结核患者生存质量测定量表（QLI-TB）评估，量表分为躯体功能、心理功能、社会功能、治疗4 个维度，每个条目5 个等级，每条目1～5 分，评分越高生活质量越好[8]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学软件进行处理，计数资料（总依从率和病灶吸收有效率、耐药结核知识掌握率、护理满意度）采用[n（%）]表示，进行χ2检验；计量资料（SAS 评分和SDS评分、QLICD-PT 各维度评分）以（）表示，进行t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者依从性和病灶吸收有效率比较

观察组总依从率和病灶吸收有效率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者耐药结核病知识掌握率比较

观察组耐药结核知识掌握率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者耐药结核病知识掌握率比较 [n（%）]

2.3 两组患者护理满意度比较

观察组护理满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者护理满意度比较 [n（%）]

2.4 两组患者心理评分比较

护理前，两组SAS 评分和SDS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组SAS 评分和SDS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者心理评分比较 （，分）

表4 两组患者心理评分比较 （，分）

注：与同组护理前比较，*P＜0.05。

2.5 两组患者生活质量评分比较

护理前，两组QLI-TB 各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组QLI-TB 各维度评分均显著高于护理前，且观察组QLI-TB 各维度评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者生活质量评分比较 （，分）

表5 两组患者生活质量评分比较 （，分）

3 讨论

据统计，我国MTB 整体耐药率已超过42%，耐药结核患者人数一直居高不下，这成为我国结核病防控工作的棘手问题[9]。耐药结核不仅使患者的身体及心理遭受巨大的痛苦，甚至加重了社会的经济负担[10]。研究显示，在治疗过程中耐药肺结核患者未遵医嘱治疗容易导致耐多药，若患者严格遵医嘱全程规律服药，治愈率和生活质量将有效提高[11]。考虑到费用原因和医疗资源的稀缺，耐药结核患者住院的时间一般为15～30 d，这意味着患者的治疗主要在家庭或社区进行。但由于MDR-TB 具有传染性强、治疗方案复杂、疗效差、经济负担重等特点，出院后患者常由于不同原因，如负性情绪严重、治疗知识缺乏、社会支持薄弱等导致治疗依从性差，进而加重患者的病情，耐药结核患者不仅要面对疾病的折磨，而且要遭受亲戚朋友及社会的冷漠，对患者的工作、生活及学习等方面产生负面影响，导致生活质量下降[12-13]。我国结核病流调结果发现TB 患者规律治疗率仅为59.3%，而MDR-TB患者规律治疗率更低[14-15]。研究表明，耐药肺结核患者治疗过程中的躯体症状、心理健康状况及社会支持水平等方面较非耐药患者差[16]。因此，加强耐药肺结核患者出院后为期6个月的强化期治疗管理对结核病的防控工作显得尤为重要。

常规的结核病健康教育只是告知患者治疗的重要性，忽视了耐药肺结核疾病的特殊性，不能满足患者不同疾病阶段的需求，从而降低了患者的治愈率和生活质量[17]。团体心理支持通过组员间相互影响的心理疗法互相支持，更加注意患者的情绪管理，治疗依从性提高，达到治疗效果[18-19]。本研究中观察组总依从率和病灶吸收有效率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组耐药结核知识掌握率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见团体心理支持联合持续质量改进相较于单一持续质量改进更能提高患者依从性，患者对疾病知识掌握程度更好，恢复较快。本研究中，观察组护理满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组SAS 评分和SDS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示团体心理支持联合持续质量改进改善患者焦虑抑郁水平效果更为明显，患者满意度更高。本研究中，护理后两组QLI-TB 各维度评分均显著高于护理前，且观察组QLI-TB 各维度评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明团体心理支持联合持续质量改进可有效提高患者生活质量，原因可能是团体心理支持可减轻患者羞耻感，改善心理状况，通过与团体其他成员互动学习，改善与他人关系，使其更好地适应生活，提高生活质量，这与贾彦梅[20]研究结果一致。本研究仅选取来自同一家医院的耐药结核患者作为研究对象，样本量较小且代表性不够，本研究团队今后将开展大样本、多中心研究以进一步印证干预效果。

综上所述，团体心理支持联合持续质量改进可有效提高MDR-TB 患者依从性，改善负性情绪，提高生活质量，患者满意度较好，值得临床应用。