经皮与开放椎弓根螺钉内固定术治疗无神经损伤胸腰椎A型骨折疗效对比

聂明军，孙继芾，张 庆，张广程

江苏大学附属医院骨科，江苏 镇江 210031

脊柱是人体的中轴骨骼，具有维持人体形态、辅助人体的纵向负重和运动等多种功能[1]。尽管脊柱是一种坚硬的骨性结构，但在暴力打击下会发生骨折。胸腰椎A型骨折是脊柱损伤中较为常见的类型之一，约占其中的50%。非手术治疗常因后凸畸形存在导致代偿性劳损性疼痛，故而临床针对无神经损伤胸腰椎A型骨折患者通常给予手术治疗[2]。开放椎弓根螺钉内固定是以往常用的手术方式，可帮助患者恢复脊柱稳定性、术后早期下床活动[3]，但其也存在破坏椎管周围软组织面积大、失血量大等缺点。近年来医疗技术飞速发展，微创理念逐渐成为趋势，经皮椎弓根螺钉内固定逐渐开始应用于临床[4]。但有关两种手术方式的疗效优劣仍需要更多相关数据加以佐证。本研究回顾性分析2017年7月—2020年5月笔者医院骨科收治的无神经损伤胸腰椎A型骨折患者87例，比较两种手术方式治疗无神经损伤胸腰椎A型骨折疗效，以期为该类患者手术方式选择提供一定依据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)有明确创伤史，以胸腰背痛为主要临床表现，经X线片、CT等影像学检查确诊，无脊髓神经受压的症状和体征，年龄>18岁；(2)单节段胸腰椎骨折，为AO分型中的A1、A2型骨折；(3)临床资料完整，术后随访>10个月；(4)受伤1周以内新鲜骨折；(5)非病理性骨折，无明显骨质疏松。排除标准：(1)在相应节段有手术史；(2)伴有艾滋病、肺结核等传染性疾病；(3)合并循环系统疾病、免疫疾病或恶性肿瘤；(4)有凝血功能障碍；(5)椎体结核、肿瘤或其他可疑骨病；(6)精神疾病或认知障碍，不能正确理解研究内容。脱落标准：(1)失访；(2)患者自己要求退出研究。

本组患者87例，根据手术方式不同分为开放组(开放椎弓根螺钉内固定术，42例)和经皮组(经皮椎弓根螺钉内固定术，45例)。开放组男性24例，女性18例；年龄23～46岁，平均32.6岁；致伤原因：道路交通伤21例，高处坠落伤16例，其他伤5例；损伤节段：胸椎22例，腰椎20例；AO分型：A1型23例，A2型19例。经皮组男性26例，女性19例；年龄25～49岁，平均33.1岁；致伤原因：道路交通伤23例，高处坠落伤18例，其他伤4例；损伤节段：胸椎24例，腰椎21例；AO分型：A1型23例，A2型22例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法

经皮组：患者俯卧位，全身麻醉，C型臂X线机定位伤椎上、下位椎弓根根部，以伤椎4个椎弓根根部为中心各作4个长约1.5cm切口，置入定位导针，安装逐级扩张套筒，随后拧入4枚椎弓根螺钉，安装连接杆复位，拧紧螺帽。复位满意后冲洗术野，逐层缝合。

开放组：患者俯卧位，全身麻醉。以伤椎为中心作一长约12cm的切口，充分暴露伤椎的上下各一椎体横突基底部及上下关节突。于伤椎两侧椎弓根置入4～6枚椎弓根螺钉，安装连接杆复位，拧紧螺帽。复位满意后冲洗术野，逐层缝合。

3 观察指标

(1)比较两组患者术后引流量、住院天数、手术出血量、手术时间、手术切口长度。(2)术前、术后7、60、120d采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[5]评价两组患者疼痛情况，VAS为0～10分，分数越高，疼痛感越强烈。(3)观察两组术前、术后7d、1年的Cobb角、伤椎前缘高度比。(4)术前、术后24h抽取两组患者静脉血5mL，经离心半径9cm，3 400r/min离心12min，取上清液待检测。采用酶联免疫吸附法(试剂盒采购自上海烜雅生物科技有限公司)检测肌酸激酶(creatine kinase，CK)，采用放射免疫方法检测C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。(5)统计两组术后并发症发生情况。

4 统计学分析

结 果

经皮组手术出血量、术后引流量、手术时间、住院天数、手术切口长度均少于开放组(P<0.05)，见表1。两组术前VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后7、60、120d VAS较术前逐渐下降(P<0.05)；经皮组术后7、60、120d VAS低于开放组(P<0.05)。见表2。两组术前血清CK、CRP水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后24h血清CK、CRP水平均升高，且经皮组低于开放组(P<0.05)。见表3。两组术前Cobb角、伤椎前缘高度比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后7d、1年Cobb角下降后升高，伤椎前缘高度升高后下降(P<0.05)。两组术后7d、1年Cobb角、伤椎前缘高度比比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。经皮组并发症发生率低于开放组(P<0.05)。见表5。典型病例见图1、2。

表1 两组患者围术期指标比较

表2 两组患者不同时间点VAS比较分)

表3 两组患者CK、CRP比较

表4 两组患者Cobb角、伤椎前缘高度比比较

表5 两组并发症发生率比较[n(%)]

图1 患者女性，43岁，以“创伤致腰部疼痛、活动受限15h”为主诉入院。给予开放椎弓根螺钉内固定术治疗。a、b.术前正侧位X线片示L2椎体前柱骨折；c、d.术后正侧位X线片复查示椎体高度恢复

图2 患者女性，49岁，以“创伤致腰部疼痛1d”为主诉入院。给予经皮椎弓根螺钉内固定术治疗。a、b.术前正侧位X线片示L3椎体前柱骨折；c、d.术后正侧位X线片复查示椎体高度恢复

讨 论

无神经损伤胸腰椎A型骨折患者的治疗目标主要是将骨折部位断端进行复位，避免其断端损伤脊髓和脏器等[6]。通常情况下，术者实施开放椎弓根螺钉内固定术时，为了寻找准确的进针点，常常需要剥离和烧灼关节突周围的肌肉，而该手术过程又极易因高张力性牵拉损伤脊神经后支。此外，手术时术野大量暴露，引起肌层出血，为了获得清晰的视野需不时进行电凝止血，这一过程也可在一定程度上灼伤脊神经[7]。由于神经对所支配的肌肉具有营养作用，而开放椎弓根螺钉内固定术时带来难以避免的神经损伤会导致椎旁肌失神经营养化，出现相应节段的腰部肌肉僵硬等，同时大面积的剥离肌肉还可引起术后感染，不利于患者术后恢复[8]。经皮椎弓根螺钉内固定采用体表定位穿刺，无需广泛剥离椎旁肌，降低神经损伤发生风险，同时也可以降低腰背肌的失神经萎缩发生率[9]。本次研究结果显示，两种手术方式均可有效改善无神经损伤胸腰椎A型骨折患者的Cobb角、伤椎前缘高度比，且改善效果相当。由于手术的目的是治愈疾病并最终让患者重新开始正常的工作和生活，这就提示临床工作者们观察一个手术的疗效优劣，不应该单纯局限于关注影像学数据，患者自身的体验和后续恢复速度、满意度等也是手术疗效优劣的参考目标之一。

观察临床指标发现，经皮椎弓根螺钉内固定可缩短手术时间、住院天数、手术切口长度，减少手术出血量、术后引流量，减轻患者术后疼痛，降低并发症发生率。经皮椎弓根螺钉内固定具有以下几点微创优势：无需大面积剥离和烧灼关节突周围的肌肉，有效减少手术出血量、术后引流量，减轻术后疼痛程度[10-11]；同时该微创手术置钉快捷且准确性高，进而缩短手术时间[12]；加上术中损伤较小，不良反应小，可促使患者早日下地活动，术后恢复更快，有效缩短住院时间[13]。袁振等[14]发现开放手术的患者肌肉有明显萎缩，而行经皮手术的患者手术前后多裂肌横断面积无明显差异，可见经皮微创治疗术后创伤小，有利于早期恢复。手术对机体是一种特殊形式的创伤，除了引起机体组织损伤外，还会诱发全身应激反应[15]。CK主要存在于骨骼肌、心肌、脑等组织中，缺血低氧性或机械性损伤可引起肌细胞膜损伤，使血清CK活性增高[16-17]。CRP是非特异性免疫机制的一部分，其水平升高可引发一系列急性时相反应，包括发热、免疫反应增强等[18]。本研究结果显示，经皮椎弓根螺钉内固定可有效降低CK、CRP水平，由此可见开放手术局部肌肉组织损伤程度较大，而经皮椎弓根螺钉内固定可避免这一不足，进而减轻全身刺激[19]。

值得注意的是，为确保微创手术的顺利进行，术中需要更加频繁的X线透视，而X线辐射量的长期暴露对于患者或脊柱外科医师是一种伤害，且辐射危害巨大，但很少有研究能精确测量外科医师的受辐射量。所以行微创手术时，辐射防护设备应受到脊柱外科医师的足够重视。另一方面，在脊柱骨折骨愈合后，由于期望恢复运动节段、防止螺钉应力性断裂等原因，会行内固定取出术。本次研究入选病例有部分行内固定取出术，发现取出过程较为困难，主要是因为钉棒系统常常被坚韧的瘢痕组织包绕覆盖，需扩大原有切口方可取出，造成二次损伤。若临床把从内固定植入到骨愈合后内固定取出看作一个整体过程的话，有关经皮椎弓根螺钉内固定的真正疗效尚有待进一步研究。

综上所述，两种手术方式均可有效改善无神经损伤胸腰椎A型骨折患者的Cobb角、伤椎前缘高度比，经皮椎弓根螺钉内固定在促进患者恢复，减轻疼痛及应激刺激、不良反应效果更为显著。

作者贡献声明：聂明军：设计研究方案、实施研究过程、资料搜集整理、论文撰写与修改；孙继芾、张庆：分析试验数据，统计分析；张广程：提出研究思路