注意缺陷多动障碍共患睡眠障碍的研究进展

李亚群， 韩新民

注意缺陷多动障碍(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)在儿童时期较为常见，目前认为是神经发育障碍性疾病，其共患病的发病率达75%左右[1]，其中睡眠障碍在共患病中较为常见，国外学者报道ADHD共患睡眠障碍发病率为25%～55%[2]。ADHD共患睡眠障碍儿童临床特征主要表现为：夜间入睡困难、白天嗜睡、睡眠抵抗、夜间觉醒增多、睡眠不安、梦魇、有效睡眠时间减少、晨醒困难等[3]，给儿童神经系统发育和生活质量带来负面影响，甚至还会影响学业、增加发生意外事故风险等。笔者硕士研究生阶段曾经报道导师韩新民教授治疗ADHD共患睡眠障碍临床经验[4]，近期查阅国内外文献，发现对于ADHD共患睡眠障碍的发病机制、治疗方案等研究不够深入，尤其是中医药研究报道较少，故总结综述如下。

1 ADHD共患睡眠障碍与过敏性疾病相关性

儿童过敏性疾病发病率较高，包括特应性皮炎、哮喘、过敏性鼻炎等。国外流行病学调查显示，在特应性皮炎儿童中，ADHD的患病率增加，但ADHD的许多特征可能是由于睡眠不良与特应性皮炎有关的瘙痒分心所致，一般人群中ADHD的患病率为7.3%(男性为10.2%)，而特应性皮炎患者的患病率为9.4%。在患有严重疾病的患者中，尤其是在患有睡眠障碍的患者中，ADHD的风险进一步增加[5]。国内严双琴等[6]研究发现学龄前儿童哮喘和睡眠障碍同时存在时，发生ADHD的风险效应增加，其效应大于单独存在两因素时的效应之和，提示两因素具有协同效应，且睡眠障碍对ADHD症状的发生风险高于哮喘本身。朱小冰等[7]报道ADHD合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿的睡眠质量差、身体状况差、情绪控制能力弱，睡眠监测指标血氧饱和度水平较低，多巴胺以及去甲肾上腺素的水平出现异常，均与ADHD相关。

导师韩新民教授在经验方“抗敏宣肺汤”基础上研制出专利“辛香喷鼻纳米乳剂”，治疗过敏性鼻炎临床疗效明显[8]。近年来导师在治疗ADHD时发现过敏性鼻炎导致的睡眠障碍与ADHD共患，在中药内服的同时加用辛香喷鼻纳米乳剂外治，取得了不错的疗效，有待课题组进一步深入研究。

2 ADHD共患睡眠障碍发病机制

目前国内外对于ADHD共患睡眠障碍发病机制的研究较少，发病机制尚未完全清楚。ADHD常伴有昼夜节律紊乱和睡眠障碍、睡眠时间短，而昼夜节律中的主基因CLOCK的研究较少，巴西学者报道时钟(CLOCK)基因所归属的昼夜节律遗传易感性可能在ADHD发病中起重要作用[9]。多巴胺系统成为当前ADHD病因及发病机制研究的重点与热点[10]，多巴胺功能障碍可能是睡眠障碍所致认知障碍的潜在机制[11]。γ-氨基丁酸能和去甲肾上腺素系统可调节抑制性控制过程，从而影响睡眠障碍儿童执行功能，出现ADHD核心症状[12]。研究发现睡眠障碍是长期中枢兴奋剂如哌醋甲酯治疗的潜在不良后果[13]，中枢兴奋剂治疗ADHD可能会导致睡眠障碍共患病的发生。

3 ADHD共患睡眠障碍的非药物疗法

ADHD共患睡眠障碍的非药物疗法目前报道主要是运用箱庭疗法[14]，这是一种心理治疗方法，用于与儿童，青少年和成人一起工作，具有游戏疗法的心理动力学理论背景，所治疗的精神健康问题包括多动症，焦虑症，行为问题和成瘾，以及与避难所，移民问题和其他社会问题有关的精神创伤。患儿在轻松的环境中能够自由发挥想象力和创造力，同时还能够为患儿提供多余精力及不良情绪发泄空间，有助于减轻其多动、冲动品行问题及等症状[15-16]。

4 ADHD共患睡眠障碍的药物治疗

ADHD共患睡眠障碍的西药治疗目前研究认为可乐定、褪黑激素、镇静安眠药和胍法辛具有良好的耐受性，但是有轻度至中度不良反应[17]，患儿家长依从性不高，不易坚持服药。

笔者查读近5年文献，发现虽然对于ADHD共患睡眠障碍中医药治疗的报道较少，但中医临证辨治ADHD时基本都加用了安神药。王春红等[18]报道归脾合剂联合托莫西汀治疗ADHD心脾两虚证患儿可更有效地改善临床症状，归脾合剂中酸枣仁、远志、茯苓可宁心安神；唐彦等[19]报道龙牡桂枝汤是云南省名中医刘以敏教授的经验方，方中龙骨牡蛎重镇安神，甘草、浮小麦、大枣来源于甘麦大枣汤益气养心宁神，亦予远志宁心安神；鲍丽娟等[20]报道平动汤治疗ADHD心肝火旺证疗效确切，方中磁石重镇安神，酸枣仁养心安神；姚奇鹏等[21]报道天王补心丹联合哌甲酯可有效减轻ADHD气阴两虚证临床症状和体征，天王补心丹中茯苓有宁心安神、补益心脾之功效，柏子仁甘润而补心益脾、养阴安神，酸枣仁、远志有宁心安神益智之功效，石菖蒲可养心安神、交通心肾；刘华等[22]报道中药益智宁能改善ADHD患儿的持续性注意缺陷、工作记忆和冲动控制障碍，疗效与托莫西汀大致相当，益智宁组方中龙骨重镇安神，茯苓宁心安神，浮小麦、远志养心安神，石菖蒲开窍宁神；钟训华等[23]报道地牡宁神口服液治疗ADHD疗效确切，组方中龙骨牡蛎重镇安神；张磊[24]报道参味安神汤联合西药可明显改善ADHD患儿的临床症状，方中龙骨重镇安神，茯神、远志、酸枣仁养心安神；彭淑平等[25]从不寐论治ADHD，治疗时着重平肝潜阳、养心安神。结合以上文献报道及笔者临床体会，ADHD归属于中医学“脏躁”“健忘”“失聪”等范畴，无论是实证心肝火旺证热扰心神，还是虚证心脾两虚、肝肾阴虚证导致心神失养，都会出现睡眠障碍，故临床上治疗ADHD各家各派大都会在组方中加入重镇安神药和或养心安神药。

5 讨论

ADHD是儿科临证常见疾病，其共患病的发病率不容忽视，由于ADHD的发病机制尚未清晰，目前研究的热点在ADHD的发病机制及中医药作用靶点，ADHD共患睡眠障碍的研究较少，报道的文献有限，ADHD共患睡眠障碍动物实验如何造模尚无人研究，中医药对于ADHD共患睡眠障碍的研究亦较少，导师韩新民教授临证以三辨(辨病、辨证、辨症)为理论基础，认为ADHD共患睡眠障碍早期以心肝火旺证最常见，表现为多动多语、冲动任性、夜寐不安、频繁夜醒、舌质红、苔薄、脉弦，治以清心平肝、豁痰开窍、安神定志，以安神定志灵[26]为基本方予合欢皮、柏子仁、酸枣仁、磁石、龙骨等安神药物化裁；心肝之火已清，正气已伤，或心脾两虚(归脾汤合甘麦大枣汤加减)，或肝肾阴虚(舌红，苔少，脉弦细，六味地黄汤加减治之)，常选用石菖蒲、远志、酸枣仁、柏子仁、合欢皮、龙骨、磁石等药宁心安神；如辨病合并过敏性鼻炎者，组方常加用辛夷、苍耳子、徐长卿、蝉蜕等，鼻黏膜苍白者加用辛香喷鼻纳米乳剂喷鼻。