涎腺粘液表皮样癌与腺样囊性癌基因突变及靶向治疗研究

吴玉斌，李先明

（暨南大学第二临床医学院/深圳市人民医院放射肿瘤科，广东 深圳 518000）

涎腺肿瘤（salivary gland tumor）是一种罕见的恶性肿瘤，在所有恶性肿瘤中占比小于1%。在头颈部肿瘤中约有8.5%来源于涎腺，其发病率为0.4～13.5/10 万人[1]。傅锦业等[2]研究报道，2002-2013 年上海市共诊断唾液腺恶性肿瘤新发病例2308 例，发病粗率为13.93/100 万，标率为8.54/100 万。涎腺肿瘤的罕见性不仅在于其较低的人群发病率，还因其复杂繁多的病理类型，根据世界卫生组织（WHO）对头颈部肿瘤的最新分类，将其分为22 种不同病理类型，如粘液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）、腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）、涎腺导管癌、腺泡细胞癌等[3]；而每一种恶性组织类型都有独特的形态、遗传学特征及临床行为[4]。在涎腺肿瘤中，MEC 和ACC 是两种发病率最高的病理类型，其目前治疗方式均以手术治疗为主，放化疗辅助治疗。随着基因检测技术的进步，可进一步了解其分子生物学特征，且对肿瘤相关的基因变异的携带情况进行检测可预测肿瘤的发生风险，预防肿瘤的发生，也为治疗提供靶点。本研究就涎腺恶性肿瘤MEC、ACC 亚型中存在已知的基因突变和异常蛋白表达以及相关的靶向治疗现状作一综述，以期为临床治疗提供参考。

1 MEC 基因突变及靶向治疗现状

MEC 是涎腺最常见的恶性肿瘤，约占涎腺肿瘤1/3，很少发生在皮肤、肺、上颌窦和上呼吸道等其他的解剖部位。在小涎腺肿瘤中约30%为MEC，而大涎腺肿瘤中MEC 占26%～47%。组织学上MEC 由粘液、透明细胞和鳞状肿瘤细胞组成，形成囊性和实体型。根据表皮样（鳞状）细胞与粘液细胞的比例不同分为低、中、高3 个级别，组织学分级与临床行为和预后密切相关。高级别MEC 中表皮样细胞的比例高于粘液细胞，往往发生在大唾液腺如腮腺，并与较高的T 分期和N 分期相关，且高级别MEC 预后较差，尽管采取积极的治疗策略，其5 年疾病特异生存率为34.4%[5]。低级别MEC 粘液细胞比例高、腺样成分多、侵袭性小，表现更像良性肿瘤，预后良好，5 疾病特异生存率为94.4%[6]。MEC 治疗方式以根治性手术切除为主，伴或不伴颈部淋巴结清扫，术后辅助放疗可以提高具有高危特征肿瘤的局部控制，但单纯放疗适用于不能手术的患者，因此化疗的作用尚不明确[7,8]。

研究发现[9]，染色体t(11；19)(q21～22；p13)易位和染色体t(11；15)(q21；q26)易位导致肿瘤类型特异性重排，这种特异性重排使得CRTC1、CRTC3 和MAML2 的第2～5 外显子的融合，而融合基因持续表达则支持肿瘤细胞的持续生长。MAML2 是一类核蛋白，作为Notch 受体的转录辅助激活因子；CRTC1 和CRTC3 是CREB 共激活因子家族的一部分。CRTC1-MAML2 融合基因编码的蛋白激活cAMP/CREB 靶基因的转录，CREB 诱导表皮生长因子受体（EGFR）配体双向调节蛋白（AREG）上调，随后AREG 以自分泌的方式激活EGFR 信号，促进MEC 细胞的生长[10]。

在低、中级别的肿瘤中常见有CRTC1/CRTC3-MAML2 基因融合，而高级别MEC 很少出现融合基因阳性。研究显示[11,12]，CRTC1/CRTC3-MAML2 阳性的MEC 患者生存率增加，预后较好，但结果仍有争议。在低、中级别肿瘤中融合基因的拷贝数量也影响预后，预后较好的肿瘤拷贝数较少或无拷贝数，而拷贝数多的肿瘤则倾向为高级别肿瘤，预后较差[13]。此外，EGFR 在约2/3 的MEC 中也有表达，不考虑CRTC1/CRTC3-MAML2 融合基因状态，HER2 或EGFR 的基因异常可能在高级别的MEC 发展中起重要作用，也可能推动有CRTC1/CRTC3-MAML2融合基因阳性倾向的低、中级别肿瘤MEC 向高级别发展[10]。

此外，因染色体t (11；19)(q21；p13) 易位导致MAML2 基因与CRTC1 融合，而融合基因的表达则上调EGFR 配体双向调节蛋白后激活EGFR，从而支持MEC 生长。在MEC 免疫组化中，约有46%过表达EGFR，因此一些MEC 病例可能受益于EGFR 抑制剂的治疗。EGFR 抑制剂如西妥昔单抗（Cetuximab）是一种单克隆抗体，与内源性配体相比，它对EGFR在细胞外配体结构域具有更高的亲和力，从而干扰天然配体的结合及后续EGFR 受体激活。研究表明[13]，单药西妥昔单抗在铂治疗进展的复发和/或转移性头颈部鳞状细胞癌的治疗中可取得较好的疗效，而且一般耐受性良好。Lee KW 等[14]在3 例报告的EGFR 抑制剂单药治疗中发现，2 例出现部分缓解，1例完全缓解。因此，对于EGFR 抑制剂在MEC 患者的临床益处仍需要进一步研究，尤其是在具有高度特异性CRCT1-MAML2 基因重排的患者中，因这种基因融合通过调节AREG-EGFR 信号支持肿瘤生长，所以EGFR 抑制剂治疗对融合基因阳性的患者是具有潜力的。

2 ACC 基因突变及靶向治疗现状

ACC 也是涎腺最常见的肿瘤之一，约占涎腺肿瘤1/4，是涎腺恶性肿瘤远处转移最常见的病理亚型。ACC 的临床生物学行为特点是生长较为缓慢，但常在局部复发、容易侵犯周围神经、淋巴转移少见而血行和远处转移多见，远期预后较差[15]。大多数病例常在5 年内发生远处转移，远处转移部位主要位于肺部。目前ACC 治疗方式是以手术为主，放疗为辅的综合治疗模式，针对ACC 的化疗目前尚未有有效的标准化疗方案，化疗常用于姑息治疗及快速进展的患者。形态学上，ACC 由上皮和肌上皮肿瘤细胞构成3 种类型，包括管状、筛状和实体型，3种类型的预后不同，其中实体型的预后较管状和筛状的差。ACC 的异质性主要来源于上皮和肌上皮细胞表达分子生物学标记物的不同，如上皮细胞常表达c-kit 等，而肌上皮则表达EGFR 和MYB[16,17]。异质性使得传统的治疗难度增加，但也为分子靶向治疗提供了治疗靶点。

ACC 分子分析显示，其具有广泛多样的突变和较低的体细胞突变率。有研究表明[18]，1p 和6q 的缺失与高级别ACC 肿瘤和不良预后相关，在低级别ACC 中常可见14q 的缺失。有46%～57%的病例中能够观察到MYB-NFIB 的基因融合，这是一种支持诊断的生物标志物，也是支持ACC 生长的关键因素。有研究显示[19]，染色体t(6；9)(q22～23；p23～24)易位导致基因MYB 和核因子I/B（NFIB）融合，MYBNFIB 融合是由MYB 的3′末端与NFIB 的3′末端融合，中断MYB 的C 端，导致负调控序列元件丢失，进而导致截断的MYB 蛋白过表达，MYB-NFIB 融合基因的产物是ACC 发展的关键驱动突变。MYB的激活还可以通过增加拷贝数或者MYB 位点与其他基因的增强子元件并列，使得正常的MYB 蛋白的过表达[20]。MYB 原癌基因可发挥调节干细胞的作用，表达量与细胞分化程度相关，在未成熟的增殖细胞中高度表达，随着细胞逐渐分化成熟而表达下降。针对MYB-NFIB 基因融合的下调成为了具有潜力的治疗靶点。通过抑制胰岛素样生长因子1 受体（IGF1R）可能下调MYB-NFIB，林西替尼（linsitinib）是一种针对IGF1R 的抑制剂，但在体内ACC 肿瘤模型中，单药林西替尼不能抑制肿瘤的生长[21]。此外，有研究表明[22]，芬妥木单抗（figitumumab，IGF1R的单克隆抗体）联合达可替尼（dacomitinib，EGFR 抑制剂）能够显著的抑制ACC 小鼠生长。

NFIB 编码的转录因子能够控制细胞增殖和细胞活力，NIB 与NFIB 结合后能有效抑制NFIB的活性，进而抑制与细胞增殖相关的基因的表达。硼替佐米（bortezomib）是一种高度选择性的26S蛋白酶体抑制剂，可抑制糜蛋白酶/胰蛋白酶活性后，能明显减少NFIB 中的NIB 的降解，从而抑制细胞的增殖。另有研究显示[23]，硼替佐米联合阿霉素治疗晚期ACC 中仅有10%的患者可获得部分缓解。

Ferrarotto R 等[24]研究发现，MYB-NFIB 融合可能使NOTCH1 野生型的肿瘤激活NOTCH 通路。布隆妥珠单抗（brontictuzumab）是一种NOTCH1 抑制剂，而在动物试验中布隆妥珠单抗并不能够抑制NOTCH1 野生型NOTCH 通路激活的肿瘤生长[25]。Even C 等[26]在布隆妥珠单抗Ⅰ期拓展队列研究显示，22 例ACC 患者（14 例患者NICD 阳性）经3 个周期治疗后，1 例患者获得部分缓解，4 例患者获得疾病稳定，中位PFS 为5.3 个月。在体外MYB-NFIB易位的ACC 肿瘤细胞中能够观察到IGF1R、INSR、MET 和EGFR 的激活，因此单独或联合使用如林西替尼，克唑替尼（crizotinib，MET 抑制剂）和拉帕替尼（lapatinib，EGFR 抑制剂）等靶点抑制剂治疗，可以降低细胞增殖效应，可能成为治疗ACC 新的选择[21]。Agulnik M 等[27]研究表明，EGFR 阳性在ACC 中最高达85%，且经拉帕替尼治疗EGFR 阳性ACC 患者有79%达到了疾病稳定，但并没有观察到完全缓解和部分缓解。Hitre E 等[28]研究显示，在9 例局部晚期、未行手术治疗且EGFR 阳性的ACC 患者中应用西妥昔单抗联合顺铂治疗，有2 例患者获得部分缓解，2 例患者获得完全缓解，而在12 例远处转移的ACC患者中42%获得了完全缓解。因此，在晚期的ACC治疗中，西妥昔单抗联合化疗可能是一种有效的治疗选择。而伊马替尼是一种小分子蛋白酪氨酸激酶抑制剂，可有效抑制KIT 活性，但伊马替尼、达沙替尼等针对KIT 突变的药物的缓解率在ACC 中并没有获得理想的效果[29-31]，因此其结果仍有待临床进一步研究。

3 总结

涎腺恶性肿瘤MEC、ACC 亚型中的基因突变是支持诊断的生物标志物，也是支持肿瘤生长的关键因素，对指导临床靶向治疗中具有重要作用。在MEC 中，因其具有高度特异性CRCT1-MAML2 基因融合，调节AREG-EGFR 信号支持肿瘤生长，应用西妥昔单抗等EGFR 抑制剂治疗对融合基因阳性的患者是具有潜力的。在ACC 中，MYB-NFIB 融合和NOTCH1 突变是其特征，已有相关靶向药物开展试验和临床研究，如林西替尼、芬妥木单抗抑制胰岛素样生长因子受体及下调MYB-NFIB，硼替佐米抑制NFIB 活性，布隆妥珠单抗抑制NOTCH 激活，伊马替尼抑制KIT 活性等。在晚期EGFR 阳性的腺样囊性癌中，西妥昔单抗联合化疗可能是一项有效的治疗选择。目前有关两种涎腺肿瘤基因突变和靶向治疗研究仍较少，尚需更多的实验和临床研究为MEC与ACC 的临床靶向治疗提供更准确和有效的依据。