瘢痕评估方法研究进展

王淑娟，李 娜

（昆明医科大学第一附属医院心脏大血管外科，云南 昆明 650032）

瘢痕是各种皮肤损伤所引起的正常组织外观形态和组织病理学改变的统称，是人类创伤修复过程中必然的产物［1］。适度的瘢痕形成是人类伤口修复的正常表现，但如果在修复过程中出现真皮组织异常过度增生会形成病理性瘢痕。病理性瘢痕不管处于身体的哪个部位都可能会影响患者的心理健康［2-3］。目前关于该疾病的发病机制仍存在争议，国内外有不同的观点和看法［4］，尚没有定论。

准确评估瘢痕有助于选择正确有效的临床治疗方案。理想的评估应该包括主观评估、客观测量以及对瘢痕造成的功能受限、瘙痒、疼痛症状的评估，且评估方法应简单易行、成本低廉、重复性好。随着科技发展，许多客观和主观的评估工具和量表应运而生。本文将对瘢痕的主观评分方法及客观测量工具进行综述。

1 主观瘢痕评分量表

标准化的量表有助于监测瘢痕的进程，并有助于比较预防和治疗的效果。目前世界上常用的瘢痕评估量表有：温哥华瘢痕量表、患者和观察者瘢痕评估量表、视觉模拟量表、曼彻斯特瘢痕评定量表等。

1.1 温哥华瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS） VSS广泛应用于各类瘢痕的临床评估。该量表［5］重点从色素沉着（Pigmentation）、瘢痕厚度（Height）、血管分布（Vascularity）和柔韧性（Pliability）4个指数来对瘢痕做出定义性评价。该量表总分为15分，评分越高，瘢痕越严重。Yeong 等［6］则在VSS的基础上，添加了对色素沉着的种类和病人自觉痛苦与瘙痒程度的评价，构成了修改版的温哥华量表，总分值调整为（0～18）分，总分值越高，瘢痕越重。而修改后的温哥华量表比较注重于瘢痕对病人的总体影响。VSS不要求借助于特定的实验仪器或设备，仅通过对测试人员的肉眼观察和徒手触诊来评价增生性瘢痕的色素沉着、厚薄、血管分布情况以及柔软度等，具备了操作简便、内容全面的优点，但其不从患者的角度考虑瘢痕，且受评估者的主观因素影响大。

1.2 患者和观察者瘢痕评估量表（Patient and Observer Scar Assessment Scale，POSAS） POSAS［7］

由两种数字量表组成：患者瘢痕评估量表（患者量表）和观察者瘢痕评估量表（观察者量表）。患者量表和观察者量表分别由患者和观察者完成。观察者的看法受毛细血管分布情况、颜色、厚薄、表面粗糙度、柔软度和瘢痕位置影响。患者的看法受痛苦程度、瘙痒程度、色素沉着、厚度、自信程度和柔软度等影响。分数依据量表的内容而来，从1分到10分，分数越低代表瘢痕状况越接近于正常肤色。得分越高，代表瘢痕状况越严重。POSAS的主要优点是包含患者自主症状。有学者［8-9］认为对于瘢痕疙瘩评估，POSAS具有较高的内部一致性和“近乎完美”的观察者间可靠性，比VSS更全面。

1.3 视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS） VAS［10］是一种基于图像的评价体系，分别对血液供应、颜色沉着、病人接受度、观察者舒适度、外形等做出评价，并将各种评价结果相加，得到最高分值。得分越高，瘢痕状况越严重。VAS展示出对观察者的高度依赖性。

1.4 曼彻斯特瘢痕评定量表 （Matching Assessment of Photographs and Scars，MAPS） 该量表［11］从瘢痕表面、边缘高度、厚薄、颜色以及色泽等五个方面对瘢痕作出了评价。量表中色泽的分数评值为（1～3）分，而其他分数评值为（1～6）分。分数越高，则瘢痕越严重。与VSS不同，MAPS将血液供应和色素沉着都归在瘢痕颜色之下，不去具体区分瘢痕颜色变化由血液供应还是色素沉着引起，而是比较瘢痕颜色与周围正常皮肤颜色的差异。MAPS的缺点［12］在于其分数的综合性导致评分等级的不同（有些是定量的，有些是半定量的，有些是定性的），不同的评估者会导致不同的分数。

1.5 斯托尼布鲁克瘢痕评估量表（Stony Brook Scar Evaluation Scale，SBSES） 斯托尼布鲁克瘢痕评估量表［10］是Singer等人在2007年制定的，一般用来评估患者受伤或者外科术后短时间内（5～10天）的瘢痕情况。包括瘢痕宽度、高度、颜色、缝合痕迹、综合外观等6个方面，分数从0到5分，得分越高越好。SBSES只适用于创伤后短期内的瘢痕。

科技日益发展，新的瘢痕评估量表层出不穷。尽管各个量表均体现瘢痕的各项特征，但没有一个量表可以概括瘢痕相关的所有项目，VSS、POSAS、VAS评估体系目前仍是接受范围最广的。2017版《中国临床瘢痕防治专家共识》［12］指出现行瘢痕评估量表主观判断参数权重过大，临床应用存在短期精细评估受限、长期判断一致性不足等问题。有学者［10］指出量表的选择必须满足其将用于的每个测量目的所需的标准（即评估性、预测性、鉴别性），需要在可行性和良好的临床特性之间取得平衡。笔者认为临床应用应结合实际并综合考虑患者治疗意愿及期望值。

2 客观评估手段（无创性测量工具）

近年来，包括激光多普勒、经皮氧分压、三维成像、超声等各种设备和方式被用于评估瘢痕的颜色、灌注、表皮屏障功能、厚度、组织内的氧分压等。

2.1 经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2） 张刚［13］首先用经皮氧监测仪检查了兔耳的瘢痕动物模型从产生到逐渐萎缩、成熟的过程，结果发现，随着瘢痕的出现与进展，瘢痕组织内的氧分压经历了一个先是减弱后逐渐恢复的过程。这与宋菲等［14］将不同时期瘢痕组织使用经皮氧分压检测仪测定氧分压发现一致，且这一结论得到组织切片染色和免疫组化的支持。提示TcPO2 的测量值可以用于判断瘢痕的分期，指导临床医生选择不同的治疗方案。TcPO2测量值对应瘢痕所处的阶段以及缺氧与瘢痕形成之间的关系仍需进一步研究。

2.2 瘢痕疙瘩的血流灌注 血流灌注量在瘢痕的发生、进展与愈合过程中起着关键性作用。一些研究证实了瘢痕疙瘩以及附近皮下血流灌注高于正常皮肤［15］。瘢痕疙瘩血供与瘢痕疙瘩的外观、痛痒症状、内部炎症、血管生成和缺氧呈正相关性。目前，较为先进的测量瘢痕疙瘩血流灌注水平测量仪器是基于激光多普勒技术原理和激光散斑对比分析，包括激光多普勒测速仪、激光多普勒血流仪、激光多普勒血流成像仪和激光散斑对比成像系统。其中，激光散斑对比成像系统具备图像范围广、扫描速度快、空间变异性小、图像分辨率高等优点，更适合评价瘢痕疙瘩的血流灌注水平［16］。李硕［17］研究发现瘢痕疙瘩处的血流灌注值明显高于远处正常皮肤。激光散斑对比成像系统测量的血液灌注水平，为探讨瘢痕疙瘩的严重程度、选择最佳治疗方案和预测术后复发提供了广阔的前景。

2.3 超声技术 超声检查可获得瘢痕厚度、回声、形态、血流、硬度等信息。它简单、客观、真实。目前皮肤超声检测［18］主要检测灰阶、彩色多普勒、弹性和三维等方式，可以综合评估病理性瘢痕的严重程度、厚薄、血流、硬度及形态。如陈燕璇等［19］曾使用超声剪切波弹性成像技术检测瘢痕疙瘩和增生性瘢痕等的组织硬度，发现瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的长轴平均杨氏模量差异有统计学意义，得出剪切波弹性成像能定性评估瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的组织硬度，给临床区分瘢痕疙瘩和增生性瘢痕带来帮助。但其效度尚待进一步研究。

超声技术能够在评估病理性瘢痕时提取更多的量化信息，以弥补目前主观瘢痕评分量表的缺陷，为临床对明确诊断、精准治疗、随访效果评估提出了更合理、精确的标准，值得大力推广。

2.4 三维扫描测量 三维扫描测量在评价瘢痕方面具有独特的优势，可以进行三维重建，便于多角度观察。它可以客观、定量地分析测试数据，如瘢痕的长度、宽度、高度、体积和底部面积；提供手动测量无法获得的数据，如瘢痕不同区域的高度值、表面积和体积。沈丹枫［20］等选取了10名瘢痕疙瘩患者．使用便携式高精度三维扫描仪对其病灶进行扫描，发现便携式高精度三维扫描仪能通过三维重建显示瘢痕外观特点，可有效进行定量分析，有望广泛应用于瘢痕的诊断和疗效评估中。只是便携式三维扫描仪需要专业人员专门设置，使用不够方便，而且样本例数太少，临床推广实施还有一定时间。谢春晖等［21］在临床应用中发现Antera 3D相机可以观察和测量瘢痕疙瘩体积以及血红蛋白、黑色素水平等情况，为评价瘢痕疙瘩的临床治疗效果提供依据。Antera 3D相机在临床应用中有优势也有不足，如不能评估瘢痕的柔韧性及厚度、成像范围小、对操作者要求高等。其在瘢痕的评估应用仍有待进一步验证。

2.5 经皮水分丢失 （transepiderma1 water loss，TEWL） 柯昌能等［22］用Dermalab蒸发测定仪测定瘢痕及其邻近正常皮肤TEWL的差异，衡量增生性瘢痕表皮屏障功能障碍程度。研究结果表明，增生性瘢痕的TEWL明显超过了邻近正常皮肤，表皮屏障功能障碍程度与VSS评分结果和瘙痒的剧烈程度呈正相关性。研究指出，增生性瘢痕的TEWL净丧失量极有可能成为与瘢痕形态和生理相关的客观评估指标。樊华等人［23］也发现了浅表性瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕等患者瘢痕部位皮肤 TEWL高于正常皮肤，且患者瘢痕处与邻近正常皮肤TEWL差值和瘢痕VSS评分呈明显正相关。因此瘢痕皮肤的TEWL可用于评价药物治疗、光电治疗、放疗、手术等瘢痕治疗方法的疗效，为治疗方案的选择和调整提供参考和指导［24-25］。

客观的瘢痕评估工具使瘢痕可以更详细地描述和分析并比较治疗前后的差异。单独一种客观瘢痕评估工具往往不能揭示瘢痕的全部特征，且因为经济、时间、对操作者的高要求等限制了临床应用。其侧面揭示瘢痕组织内部的病理生理变化，也许会为发现瘢痕的发生机制提供另一种思路。

3 小结

瘢痕患者不仅有可测量的特征（色素沉着、厚度、长度等），也经历着无形的不适（如瘙痒和疼痛），甚至会有焦虑、抑郁等心理问题。目前，没有综合所有这些因素的评估工具。不同的学者根据研究目的自行选择并组合使用各种主观及客观评估工具，在工具的选择上没有统一的标准。例如在治疗关节部位挛缩性瘢痕时，喜雯婧等［26］在治疗前后使用PhotoshopCS6对关节活动角度进行测量，用VSS对瘢痕进行主观评价。而在治疗增生性瘢痕时，谢春晖等［27］在治疗前后采用VSS行瘢痕评分，采用Antera 3D相机客观测量瘢痕充血程度，并用李克特量表对医患双方对疗效的满意度进行评价，陈烨等［28］采用POSAS评估瘢痕变化情况。但是具体哪几类工具组合评估效果最好，目前没有统一的答案。

目前瘢痕发生机制未明，现有的治疗方式种类繁多［12］。不同的治疗方式依据不同的瘢痕发生机制［29］。对于治疗方式的选择、治疗效果的评价也正因为其在临床应用中评估工具的不一致导致结果不具有可比性。现有的评估工具在临床应用中未细致考虑患者的年龄、性别、种族、瘢痕部位、瘢痕分期、患者视角、治疗方式等因素，今后将是研究的一个热点。期待未来有更合理的瘢痕评估指标和指标数据采集方法，从而规范瘢痕临床诊疗。