皮肤镜在黑甲的临床应用

周小芳，翟志芳，邓向芬，黄 慧

（重庆陆军军医大学第一附属医院皮肤科，重庆 400038）

近年来，无创影像检查在中国得到广泛应用，尤其是皮肤镜检查。鉴于甲的特殊性，皮肤镜作为无创辅助检查在甲病诊断方面发挥着重要的作用。皮肤镜检查可作为甲的常规检查措施，它提供了甲病理皮肤镜评估标准的重要信息，提高甲病诊断的准确性可以避免黑甲的不必要活检［1］。同时皮肤镜检查可以帮助皮肤科医生更好地定义肿瘤边缘，测量治疗后的效果和对疾病进行分类［2］。

1 黑甲的分类

黑甲是黑色素或者含铁血黄素在甲板内沉积，呈线状或者纵向排列，可累及部分或全部甲板；病因复杂，主要分为黑素细胞源性及非黑素细胞源性。黑素细胞源性黑甲包括黑素细胞活化和黑素细胞增生［3］，其中成人纵向黑甲约73%为黑素细胞活化所致［4］。甲黑素细胞活化常见于良性甲黑素细胞疾病，是指甲黑素细胞在各种因素刺激作用下黑素细胞功能活跃，黑素细胞数量不增加。多个甲受累，皮肤镜下可见甲板有灰色色素沉着带，呈多条均质性灰色细线。黑素细胞增生是黑素细胞数量增多，所致的黑甲可形成甲母痣和甲黑素瘤。甲黑素瘤由于恶性程度高，易转移，预后差，近年备受关注。病理诊断虽然金标准，但由于甲的解剖部位特殊性和甲黑素瘤早期临床无特异性，导致诊断延误［5］，同时存在病理取材不便，活检的创伤可引起甲萎缩甚至甲毁损，并且可能存在取材得不到满意组织标本导致病理医师无法做出精准诊断。非黑素细胞源性包括药物、外伤、感染及系统性疾病（Addison病、色素沉着息肉综合征等）、甲乳头状瘤、Bowen病、甲下出血等。传统的方法诊断黑甲主要依靠肉眼判断，其符合率仅为69%［6］，在国外，皮肤镜用于黑色素瘤临床诊断的敏感性从60%左右提高到90%［7］。

2 黑甲皮肤镜表现模式

皮肤镜主要特点是用于诊断黑素细胞来源的疾病，通过皮肤镜的应用，我们可以更准确地对黑甲进行分期分类并确定其性质。

黑素细胞来源的黑甲皮肤镜主要为六种［8］：① 灰色条带：伴有灰色颗粒的纵行灰色条带；② 褐色条带：伴有褐色/黑色颗粒的纵行褐色/黑色条带；③ 不规则棕色条带：是指从近端屮皱襞起始发展的含有多种颜色、宽度各异且不平行的条带；④ Hutchinson 征（Hutchinson’s sign）：甲周皮肤或甲皱襞的色素沉着，若仅见于皮肤镜下，则称为微Hutchinson征；⑤ 多形性血管：同皮肤多形性血管；⑥ 甲板游离缘的皮肤镜检查：可以指导活检部位的选择。

不同的黑素细胞来源的黑甲皮肤镜表现模式代表不同性质的疾病：1.灰色条带：主要在上皮细胞的色素沉着，多数是黑素细胞活化所致，如黑子等。2.褐色条带：①规则模式（黑素细胞增生）：甲母痣的典型表现，②不规则模式（黑素细胞增生或增殖）：多数是甲黑素瘤的表现。3.不规则棕色条带：黑素细胞的不均匀增殖，多提示甲黑素瘤［9］。4. Hutchinson 征：黑色素细胞增殖，在成人多认为与甲黑素瘤相关，而儿童的黑甲Hutchinson 征多认为与黑素瘤无关［10］。Hutchinson征应注意与假Hutchinson征鉴别，后者见于甲母痣和雀斑样痣，假性Hutchinson征是指甲母质色素透过甲小皮生成的伪影。5.多形性血管：甲黑素瘤杂乱的新生血管形成，多提示恶性黑素瘤的侵袭性生长［11］。6.甲板游离缘的皮肤镜检查：甲母质近端的黑素细胞肿瘤会在甲板游离缘的上部出现色素沉着，而甲母质远端的黑素细胞肿瘤则会在甲板游离缘的下部出现色素沉着［12］。

非黑素细胞来源的黑甲：常见甲下出血，其他外源性甲色素沉着、甲真菌或细菌感染等。皮肤镜无黑素来源细胞，可表现为无结构的污斑、球形模式或者条纹模式等。

3 黑甲皮肤镜的诊断及鉴别诊断

皮肤镜用于黑甲的诊断主要分为3个步骤［13］，第一步首先鉴别是否黑素细胞源性或非黑素细胞源性。第二步皮肤镜通过观察甲色素带的背景颜色可初步判断病变源自于甲黑素细胞的活化还是甲黑素细胞的增生［14］；第三步鉴别其良恶性。黑素细胞源性皮肤镜特点：黑素存在甲板内，直径≤0.1mm小色素颗粒。甲板中色素沉着，有微小黑色素颗粒。良性甲黑素细胞疾病主要表现为甲黑斑宽度≤ 5mm（一般≤3mm））、边界清、背景颜色灰色或浅棕色、线条均匀规则、无 Hutchinson征等恶性表现。非黑素源性是外源性色素、含铁血黄素、真菌或细菌等引起。

3.1 黑素细胞源性黑甲

3.1.1 黑素细胞增生黑甲 甲雀斑样痣、甲母痣和甲恶性黑素瘤等，甲雀斑样痣、甲母痣：甲雀斑样痣常见于成人纵向黑甲，皮肤镜为灰色或棕色纵向细条纹，背景可为浅灰色。甲母痣：多见于儿童和青年，可先天性或获得性。大部分为交界痣。指甲较趾甲常发生，而大拇指甲最为常见。每一条纵向线条的颜色和粗细相对均匀一致。皮肤镜：均质褐色背景上可见规则纵行色素线条。线条宽度通常≤3mm。线条间隔、粗细及颜色均匀，颜色可为淡褐色、深褐色至黑色，线条平行分布，其上可有规则色素小点。先天性甲母痣或婴幼儿甲母痣条带常较宽、皮损色素网，但仍有个别病例在长期随诊过程中恶变，需警惕。先天性甲母痣皮肤镜提示甲游离缘甲下色素沉着，说明是远端甲母质色素色带，对指导手术与术后判断有意义。

甲恶性黑素瘤：皮肤镜表现为色素带不规则的条纹。甲黑素瘤是黑色人种和黄色人种中常见亚型。多见中、老年人，常累及拇指、趾和食指，其他甲也可发生。皮肤镜对于原位或早期的甲黑素瘤的诊断有一定的临床意义。早期可表现为褐色-黑色纵行不规则的条带，逐渐增宽，色素明显加深，或者呈现三角形色素沉着及微小的凹陷，之后甲板色素向甲周播散。微Hutchinson 征是肉眼观察不到，皮肤镜可见甲周色素沉着，是甲下黑素瘤的特征性表现［15］。皮肤镜的经典适应症是对黑素瘤做出早期诊断，可记录、监测和对比可疑黑素瘤的变化［16］，对甲黑素瘤手术起到指导作用。

3.1.2 黑素细胞活化黑甲 皮肤镜特点为黑色素异常甲板沉积，黑素细胞数目不增加。可有多个甲受累，甲板有灰色色素沉着带，呈多条均质性灰色细线。例如：黑棘皮病、摩擦性黑甲等；系统疾病：Addison病、色斑-胃肠多发性息肉综合征、库欣综合征、肾上腺术后等；医源性：放疗、化疗或服用药物引起色素沉着，如羟基脲、环磷酰胺，米诺环素，氟康唑等药物；重金属中毒：铅、砷、银等；妊娠以及种族性甲色素沉着或种族性甲下雀斑样痣等。

3.2 非黑素细胞黑甲

3.2.1 甲下出血或血肿 特征性皮肤镜检查是均质或球状图案、条纹、外周褪色以及相邻皮肤的甲周出血；指向甲板远端的小球状血点是一种非常典型的皮肤镜检查特征［17］。甲下出血会随着指甲生长的速度不断向指甲远端转移。使用皮肤镜检查可以记录甲下出血由近端到远端的渐进性改变。多由外伤引起，临床表现为暗红色或红蓝色斑片，陈旧性出血呈黑色斑片，有时可见散在短小线状或散在性点状出血斑。出血较多未及时排出时，可继发甲营养不良或甲板脱落。

3.2.2 外源性色素沉着 外源性色素沉着原因有接触某些腐蚀性化学试剂，或局部外用某些药物，例如烟草等，某些化妆品也可导致外源性色素，例如指甲油或染发剂等。皮肤镜特征为附着在指甲或指甲下方的物质，无纵向外观，均质，远端边界平行于近端指甲皱襞，指甲皱襞相邻皮肤染色。

3.2.3 甲真菌或细菌感染所致的甲色素沉着 真菌性，感染红色毛癣菌或暗色真菌可出现色素沉着。甲真菌病皮肤镜主要特征性表现为大理石样混浊区、甲下角蛋白及碎屑沉积、甲周皮肤干燥脱屑，短刺状模式、纵向条纹模式、线状边缘模式、远端不规则中断模式是甲真菌病皮肤镜下特征性模式。受真菌感染严重影响的指甲板呈深绿色通常表明继发感染假单胞菌属。

4 皮肤镜在黑甲诊断价值

皮肤镜作为一种非侵入性诊断技术，在临床中使用皮肤镜可以减少不必要的活检［18］。皮肤镜用于甲的检查避免了活检术对指趾甲的毁损从而导致甲的营养不良等，可动态的观察甲黑素细胞疾病的变化，对甲黑素细胞疾病的诊断及鉴别诊断具有重要的临床指导意义。

黑甲通过皮肤镜可观察甲板、甲床、甲皱襞、甲周颜色和血管，可用于鉴别黑甲是黑素细胞或者非黑素细胞性质。观察甲板游离缘，如果黑素位于甲游离上方说明黑素产生于近端甲母质，若色素位于下部则说明产生于远端甲母质，可用于判断手术后甲的预后情况。对于传统手术，皮肤镜可以更准确地在术前追踪肿瘤边界，使肿瘤组织尽可能干净地切除，避免复发和二次手术［19］。所以使用皮肤镜确定肿瘤边界和手术切除边缘是可行的，并且现在越来越多的学者及医院将皮肤镜用于黑甲的手术以减少手术创伤的最佳边缘，同时避免过度甲床切除导致的甲缺失或甲损伤。

5 结论

近年来，随着皮肤镜在我国的应用越来越广泛，对皮肤镜的研究也不断增加。皮肤科医生通过皮肤镜检查放大了可视范围，其操作简单、无创、高效并且可随时、真实地记录黑甲的表现和变化，提高了患者的依从性，避免了不必要的活检，用于甲黑素细胞疾病手术中最大限度地减少了甲的创伤，并能够及早发现和治疗疾病。因此，皮肤镜对黑甲的早期诊断和鉴别诊断或病程的动态观察和疗效判断及减少盲目活检等均具有重要的临床意义。但是利用皮肤镜观察和诊断黑甲时存在一定主观性，要求操作者具备一定的经验，熟练掌握应用皮肤镜诊断的指征和适应证的选择，从而更好地提高黑甲诊断的符合率。