1例Stanford A型主动脉夹层合并反复消化道出血患者的护理体会

常粤思

（江苏省南京鼓楼医院心胸外科，江苏南京，210008）

主动脉夹层是由于各种原因导致的主动脉内膜、中膜撕裂，主动脉内膜与中膜分离，血液流入，致使主动脉腔被分隔为真腔和假腔［1］。1970 年，Stanford 大学的Daily 等根据夹层累及范围将主动脉夹层分为两型，夹层累及升主动脉为Stan⁃ford A 型；夹层仅累及胸降主动脉及其远端为Stanford B 型。其中Stanford A 型主动脉夹层起病急，病死率高，患者若没有及时诊断进行治疗，每小时的致死率约1%～2%，发病1 周病死率超过70%［2］。主动脉夹层术后消化道出血是其并发症之一，也是引起术后患者死亡的原因之一［3］，患者术后并发消化道出血发生率低，但病死率高［4］，故主动脉夹层术后发生消化道出血，积极治疗与护理尤为关键。本文回顾1 例急性Stanford A 型主动脉夹层术后并发消化道出血患者的临床资料，总结治疗和护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，70 岁，因突发胸闷胸痛伴乏力5 h于2020 年8 月17 日入院。患者入院当日下午14时无明显诱因下突发胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，向颈肩部放射，伴全身乏力。外院增强CT 检查提示主动脉夹层，晚间转诊至本院，入院后开启心胸外科绿色通道，收治入心胸外科监护室。患者既往有糖尿病病史10 余年，高血压病史20 余年，胃溃疡病史10 余年。入院查体：体温36 ℃，心率65 次/min，呼吸18 次/min，血压110/55 mm Hg，体质指数24.8 kg/m2。患者神志清，平车运送患者至监护病房，给予止痛、降血压等对症治疗，积极做好术前准备。

2020年8月17日21时患者行急诊手术，在全麻体外循环下行“升主动脉置换+主动脉弓全弓及降主动脉支架植入术”，手术时间9 小时15 分钟，其中体外循环254 min，升主动脉阻断132 min，深低温停循环时间共19 min。术后第2天患者完全苏醒，患者机械通气时间为56小时20分钟，术后第8天从监护病房转入普通病房。9月9 日16：20 患者突然诉不适，面色苍白，卧床后解黑便300 mL，血气分析显示血红蛋白49 g/L。立即给予患者禁食禁水、大便常规、输血治疗、肠外营养，但患者血便症状持续6 d 仍未完全消失。9月14 日请消化内科、血管外科、营养科、普外科多学科会诊，于当日20：40 在全麻下行“开腹探查术+术中内镜下止血术+空肠营养性造瘘术+腹腔冲洗引流术”，手术时间5 小时8 分钟。术后返回重症监护室过渡，于第2 日转回病房，患者依旧禁食禁水，全胃肠外营养（TPN）支持。9 月17 日夜间患者再次主诉间断腹痛，9 月18 日晨间再次解血便，性质暗红色，自诉乏力腹痛，全身不适明显，自主活动能力差，精神萎靡。查体：患者脸色苍白，休克貌，剑突下压痛明显，无反跳痛，上腹部呈抵抗，肌紧张明显，考虑腹腔内或肠道内再次出血，于9 月18 日在全麻下行“胃镜+肠镜止血术”。术后返回重症监护室过渡，9月25日术后5 d转回病房，给予患者空肠营养。10 月4 日患者开始进食流质，10 月7 日开始半流饮食，10 月12 日出院，总住院时日56 d。

2 护理

2.1 血流动力学监测

在体外循环下进行的心脏手术术后循环系统往往相对不稳定，术后依靠各种血管活性药物来维持循环稳定，故血流动力学监测格外重要。该患者术后返回心胸外科重症监护室，给予患者床边心电监护，动态动脉血压监测，及时进行动脉血气分析，监测患者血压、心率、中心静脉压等，遵医嘱及时调节血管活性药物。每小时记录出入量并总结，监护室医生每日会评估患者病情后给出患者的出入量要求，护士严格遵照医嘱调节患者的输液速度，控制患者入量，同时保证患者每小时足够的尿量，维持患者生命体征平稳。

2.2 呼吸道的管理

患者发病至手术时间不足24 h，发病时机体产生强烈的应激反应，容易诱发术后低氧血症［5］；主动脉夹层术后，患者撤除呼吸机后容易出现低氧血症，同时该患者延迟苏醒，使用经鼻高浓度湿化氧疗（HHFNC）能够改善氧合指数及呼吸功能［6］，术后预防性的使用高流量氧疗对降低低氧血症的发生也有明显的效果［7］。该患者术后第3天拔除气管插管，拔管后预防性使用经鼻高浓度湿化氧疗，配合拍背体疗，呼吸训练仪锻炼肺功能，2次/d雾化吸入治疗以及排痰仪的使用，患者动脉氧分压能够维持＞80 mm Hg，指脉氧维持＞96%，患者未发生二次插管，并顺利转换至双鼻氧吸入，术后8 d转出监护室回病房继续治疗。

2.3 消化道出血的早期识别

应激性溃疡是机体在严重应激的状态下发生急性消化道黏膜糜烂、出血等病变，严重时可导致消化道穿孔等严重并发症［8］。消化道溃疡是消化道出血的主要原因［9］，胃镜检查可以早期发现并确诊［10］。患者开始发生应激性溃疡时，一般没有明显不适表现或者仅表现为轻微的胃部不适，容易被忽视，直至患者出现便血才开始被重视。发生消化道出血后，首先应禁食禁饮，减少对胃肠道的刺激，改用肠外营养。其次，应积极处理并发症，嘱患者卧床休息，预防跌倒。严密监测患者血红蛋白含量，防止患者血容量急剧下降，导致急性循环障碍而威胁生命［11］，必要时给予患者输血治疗。如果患者出血症状继续加重，应尽早安排手术，给予内镜下止血。本例患者内镜下止血后留有一个空肠造瘘，但术后开始时并未使用，依旧给予肠外营养。考虑到患者消化道出血症状虽暂时止住，但仍需观察，暂时减少对其胃肠道的刺激，减少胃肠蠕动，同时进行胃肠减压，关注患者大便与呕血情况。当患者止血术后再次发生消化道出血时，患者一直处于禁食状态，降低感染风险。

2.4 内镜下止血术后护理

内镜下止血是消化道出血的首选治疗方法［12］。术后患者卧床休息，抬高床头，暂时禁食。严格监测患者生命体征、意识、大便情况，记录患者肠鸣音次数，同时观察患者术后有无呕血、便血的情况，如发生血压突然下降或其他可能再次消化道出血征象时，及时汇报医生，及时处理。

2.5 空肠造瘘的护理

2.5.1 造瘘管的护理：应妥善固定空肠造瘘管，防止其扭曲打折，标识清楚，每班至少检查引流管1次，保证管路通畅和完整性。当通过造瘘管给予患者营养液时，前后均应用温水冲洗管道，确保管路在位和通畅。输注营养液过程中，遵循《成人经皮内镜胃空肠吻合术（PEG/PEJ）护理管理的临床实践指南》建议每4～6 h 冲洗管道1 次，操作过程保持无菌操作，避免污染，营养液输注结束后用纱布包裹造瘘管头。

2.5.2 造瘘口的护理：由于造瘘口不断有消化液渗出以及营养液或者食物的刺激，容易引发造瘘口周围的皮肤出现红肿甚至糜烂，所以术后密切关注造瘘口周围的皮肤情况，注意皮肤的血运状况，有无缺血或者出血，保持造瘘口周围皮肤的清洁与干燥。

2.5.3 不良反应：经空肠造瘘营养时，患者可能会出现腹泻等胃肠道反应。在使用肠内营养之前，先给患者输注5%葡萄糖注射液，患者若无不适，则逐渐改用肠内营养液，由少到多，循序渐进。

2.6 出入量管理

患者术后严格记录出入量，每日询问医生其出入量要求，根据医生的医嘱调节患者的入量，监测患者尿量及引流量，维持患者术后的负平衡，减轻心脏负担。

2.7 早期康复

主动脉夹层术后患者长期卧床容易导致坠积性肺炎、肺不张、下肢深静脉血栓等并发症，需鼓励患者早期下床活动。科室基于加速康复外科（ERAS）理念，协助患者术后早期下床。该患者机械通气56 h，期间未下床活动，给予患者双下肢气压泵治疗，2 次/d。拔除气管插管后，协助患者下床，因为监护室环境特殊，加上各种血管活性药的使用，患者外出步行可行性较小，故协助患者下床在床边站立或者坐轮椅，每日至少1 次，时间以患者耐受为宜。患者术后正常拔管后，进入普通病房后，在保证管路安全的情况下给患者进行康复训练，康复师对其制定针对患者自身条件的康复训练。除康复师每日督促患者康复训练，责任护士及家属也参与康复训练中，康复训练贯于患者的生活中，直至出院回家。

2.8 心理护理

本例患者经历了3 次手术，心理负担重。作为责任护士，应时刻关注患者的心理状况，聆听患者感受，为患者制定个性化心理护理措施，同时鼓励患者家属参与到患者日常护理中来，让患者感受到来自家庭的支持、医护的支持和治疗的希望，增加其积极配合治疗及康复的信心。

3 讨论

Stanford A 型主动脉夹层本身就是一个复杂而又凶险的疾病，本例患者术后机械通气时间长，下床活动时间延迟，胃肠蠕动慢，术后发生消化道溃疡未能及时发现，发展成为消化道出血，经历1次心脏手术和2 次止血术，总病程延长，患者受到身体和心理的双重打击。对于应激性溃疡引起消化道出血，早期预防极其关键，虽然不能降低患者的病死率，但早期发现可以早期干预，预防性使用药物，早期通过消化内镜确诊［13］。当不可避免地发生了消化道出血时，除了积极治疗外，护理对于疾病转归也具有重要意义。治疗期间，应为患者提供全方位的护理，包括完善护理评估，加强皮肤及管道护理，合理用药，制定适合患者的活动计划，促进患者康复，提高患者生活质量［14］。值得注意的是，此类型患者合并主动脉夹层和消化道出血两种凶险的疾病，在治疗和护理的同时针对患者心理创伤的干预容易被忽视，对于此类型患者的心理护理具体方案的制定实施及其效果还有待进一步研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。