直接前方入路全髋关节置换术股骨侧并发症及治疗研究进展

马明阳，宋平△，孔祥朋，柴伟

全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是骨科常见手术之一。THA手术适应证包括原发性或继发性髋关节骨关节炎、股骨头缺血性坏死、成人发育性髋关节发育不良、股骨颈骨折和类风湿关节炎等各类髋关节疾病终末期。THA 疗效明确，患者接受THA 后疼痛症状、活动能力及生活质量均得到改善。随着医学的进步和微创理念深入人心，直接前方入路全髋关节置换术（direct anterior approach-total hip arthroplasty,DAA-THA）引入临床。

DAA改良自Smith-Peterson入路[1]。这种改良入路，在浅层利用了阔筋膜张肌和缝匠肌之间的肌间隙，在深层则是利用了臀中肌和股直肌之间的肌间隙，此间隙更贴近髋关节，避免了肌肉和骨骼的分离[2]。与其他入路相比，DAA 具有患者疼痛更轻、功能恢复更快、麻醉要求低、脱位风险低及术后住院时间更短等优势。Bergin 等[3]研究证明，与后外侧入路（posterolateral approach,PA）相比，DAA 肌肉损伤较轻微，术后患者血清肌酸激酶（creatine kinase,CK）水平明显降低。与PA相比，采用DAA的患者疼痛水平和镇痛药用量均较低。近年来越来越多学者推荐使用DAA 进行THA[4-7]。有数据显示，美国DAA-THA数量在7年时间内增加了5～6倍[8,9]。

但也有一些学者在中长期随访中发现，采用DAA的患者术后髋关节功能评分并没有明显优于其他入路[2]。DAA 技术要求高，DAA-THA 手术时间及学习曲线相对较长，学习曲线期间并发症发生率更高。Brun 等[10]研究显示，同一术者积累250 台DAA后患者的预后比250 台以前的患者的预后明显改善。Stone等[11]研究表明，在术者累积至500台以上的手术经验后，DAA手术时间与PA相当；累积到850台手术以上时，在手术时间和并发症方面DAA 才显著优于PA。此外，体重指数超过40 kg/m2的患者不推荐采用DAA。美国的一项研究认为，体重指数≥40 kg/m2的患者脂肪在腹股沟区堆积，易导致局部皮肤慢性病或细菌、真菌滋生，术后易感染，这类患者术前应先减肥[12]。

1 DAA股骨侧并发症简介

DAA 本身具有相当的操作难度，较陡峭的学习曲线，手术效果与外科医师的熟练程度有关。学习曲线期间并发症发生率会增高，DAA 也因此受到一些抨击和质疑。例如，实施此入路的术式时可能会造成股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous nerve,LFCN）受损[6]。此入路可引起术中股骨侧骨折风险增加，其中以转子间骨折和股骨穿孔最常见[7]。因为DAA-THA中需要使用特殊的拉钩，没有经验的外科医师会造成拉钩对阔筋膜张肌的挫伤，带来软组织的损伤。学习曲线阶段还会造成失血量大、术后血肿等并发症风险增加。除此以外，DAA 与其他入路一样，也会导致下肢深静脉血栓、切口感染等并发症的发生。这些并发症会对患者的生活质量造成负面影响，进而影响患者的正常生活，有些并发症还可能会造成患者接受二次手术，降低患者的满意度[13]。

DAA 并发症主要集中在股骨侧，探讨和研究DAA 股骨侧并发症及其应对措施有助于缩短DAA学习曲线，减轻对患者的不良影响。DAA 股骨侧并发症可以表现在以下方面：①LFCN 损伤；②股骨假体周围骨折；③软组织损伤；④异常出血。

2 LFCN损伤

LFCN 损伤是DAA-THA 最常见的一种并发症[14-16]。LFCN 发自腰丛（L2-L3），沿髂腰肌表面下行，大多在腹股沟韧带下进入股部，经缝匠肌表面，于髂前上棘下方5～10 cm 处分为前、后两支，分别穿出深筋膜。前支分布于大腿前外侧面皮肤，后支分布于臀区外侧及大腿外侧上部[17]。进行DAA-THA时，术者通过缝匠肌与阔筋膜张肌的肌间隙接近髋关节，因此不熟练的术者可能会损伤LFCN[16]。不同文献报道的LFCN 损伤发生率差别很大，LFCN 损伤表现也不尽相同，与术者是否通过学习曲线、熟练程度及LFCN 损伤诊断标准不一有关。Martin 等[18]发现，在DAA 手术中，LFCN 损伤率为17%；Goulding等[19]报道，采用DAA 后81%患者有局部皮肤感觉异常，但是运动功能没有受到影响；随着时间推移，所有患者感觉障碍往往可以在3个月内得到好转，没有留下后遗症。Bhargava等[20]研究报道，在同一术者的前81例DAA手术中，前20例的LFCN损伤发生率为25%，后20例的LFCN损伤发生率仅为5%；12例股外侧皮肤感觉异常病例中，11例发生在学习曲线前47例，发生率为23%），在最后34例病例中仅发生1例，发生率为3%。

LFCN是一种纯感觉神经，支配大腿前外侧区域的皮肤感觉，损伤后可造成患者皮肤感觉异常，一般不影响髋关节功能。LFCN 损伤后患者表现不尽相同，一些学者认为LFCN 损伤表现为感觉异常性股痛，表现为大腿前外侧区域没有明显痛点的感觉异常[19]，严重者可出现痛性神经瘤。LFCN 损伤后尚无统一的治疗方法，但是并非所有患者都需要接受治疗。Homma等[15]报道，LFCN损伤后22%的患者可自行恢复，45.9%的患者要求相关治疗，其余32.1%的患者症状不明显不需要接受特殊治疗。对于存在持续性感觉异常性股痛患者，Tagliafico 等[21]认为可以采用超声引导下对LFCN 进行局部封闭治疗。这种方法具有快捷、简便、经济、有效的优点，效果良好。

分析LFCN 损伤的原因，可能主要有：①术中对局部的解剖熟悉程度不足；②术中对LFCN的重视程度不足；③用锐器分离缝匠肌和阔筋膜张肌；④为了追求皮肤小切口而造成神经过度牵拉；⑤与瘢痕组织的形成有关[19,22]。

为避免术中LFCN损伤，建议不要直接在肌间隙直接切开深筋膜，应该在阔筋膜张肌以内1/3 处切开，然后在缝匠肌和阔筋膜张肌之间的间隙钝性分离。Ropars 等[23]进行了一项尸体研究，分析了LFCN变异情况，统计了34 例髋关节LFCN 穿过腹股沟韧带处；LFCN 主干移行为臀支、股支处；臀支、股支穿过阔筋膜张肌处到髂前上棘中心的距离，建议DAA手术切口尽量较髂前上棘外移、下移，以避免损伤LFCN。为了避免接触LFCN，也可以分离LFCN 以避免牵拉。患者LFCN损伤大多由处于DAA学习曲线期的术者造成，随着术者的经验积累，LFCN 损伤发生率明显降低[24,25]。

3 股骨假体周围骨折

DAA股骨假体周围骨折的发生率约为2%，高于PA等其他手术入路[14,26,27]。术中假体周围骨折以股骨侧骨折较为常见，主要由于非骨水泥锥形股骨柄使用不当和股骨近端显露不足所导致。股骨侧的显露和股骨髓腔的磨锉是平卧位DAA的难点。术中显露股骨近端时，若折床不足，股骨近端不能充分抬起，容易造成股骨髓腔与髓腔锉方向不一致，打入假体过程中发生边缘受力性骨折[28]。在股骨侧行扩髓时，要对髋关节进行极度外旋，此时髋周肌肉组织由于受到外力牵拉，间接暴力作用于股骨大转子，容易发生大转子骨折[29]。Homma 等[30]研究发现，大转子骨折风险与大转子形态有关，较宽、较厚的大转子发生骨折的风险更高，而骨折风险与大转子高度无关联。

Dietrich 等[31]研究发现，当采用DAA 进行初次THA 时，使用短柄假体可显著降低假体周围骨折的风险，并可能减少伤口愈合并发症的发生。陈建良等[32]报道股骨假体周围骨折，侧卧位DAA-THA骨折发生率低于仰卧位DAA-THA。他们认为侧卧位能更大程度地使髋关节内收、后伸及外旋，术中更便于抬高股骨近端，有利于辨别股骨髓腔方向，也有助于扩髓和假体的正确植入。但无论哪种体位、哪种入路，仔细地操作、反复的确认才是避免失误的关键。应尽量做到股骨近端充分地显露。必要时可以增加透视以预防股骨穿孔。同时应积极地向每位患者解释骨折的风险和预防骨折的措施，并且要告知患者DAA 可能增加早期骨折的风险[33]。总之，DAA 手术时需注意松解且充分伸展髋关节，不应一味追求过小切口，而忽略由此带来的其他并发症。

此外，其他因素包括病态肥胖、女性、较小的髓腔指数（DORR比率）、骨质疏松和使用较小的假体都会增加骨折风险。当这些因素存在时，必须谨慎选择手术入路、术后康复方案及假体固定方法。

为了对不同的骨折及损伤程度进行合理的分型并指导治疗，Ducan 和Masri 提出了股骨假体周围骨折Vancouver 分 型[34]。Vancouver分型具有简单、可靠、有效、可重复性好、便于选择治疗方法及翻修假体等优点，是目前应用最广泛的假体周围骨折分型方法。

Vancouver分型主要分为A、B、C 3型骨折。

A型骨折为转子间骨折，又分为AG型即大转子骨折和AL型即小转子骨折。AG型骨折是一种稳定性骨折。对AG 型骨折如何治疗，是否需要切开、复位、内固定，取决于X线检查结果、医师经验、患者症状和髋关节功能情况。复位后可选择使用捆绑带、钢丝、大转子接骨板等方法进行固定。一般来说，只要复位良好，都能获得较好的预后。Rüdiger 等[35]研究发现，DAA-THA术中发生单纯大转子骨折无需特殊固定，所有患者经保守治疗，42 周随访时预后良好。当发生干骺端骨折影响臀中肌止点时，使用铁丝环扎固定治疗后可获得良好的预后。同时需要注意，无论是保守治疗还是切开复位内固定治疗，6～12周内都不宜负重和进行外展活动。AL型骨折是由髂腰肌牵拉引起的撕脱性骨折，不需要手术治疗，采取制动保守治疗即可。但当AL型骨折伴骨溶解时，由于骨折很有可能发展为不稳定性骨折，建议按B2 型骨折的治疗原则处理。另外，当骨折线累及股骨距时，也建议按B2 型骨折的治疗原则处理，因其可能会影响假体稳定性。

B 型骨折为股骨柄周围骨折，又分为B1 型即假体固定、B2 型即股骨假体松动但是股骨无骨缺损和B3型即股骨假体松动且伴有股骨骨缺损。力线不良、股骨近端发育不良、高龄、基础疾病较多和右侧手术是发生此类型骨折的危险因素。最新研究发现，尽管Vancouver B型骨折往往出现在DAA-THA后的前6周，虽然总体发生率较低，但这是一种灾难性的并发症，因此需要引起重视[36]。

B1 型骨折非手术治疗常发生骨折不愈合、畸形愈合及其他并发症，临床预后差。因此对于大多数B1型骨折，目前首选治疗方法是切开复位内固定，基本原则是较好复位、保证稳定固定，早期康复训练；最终目标是使股骨假体固定稳定。若骨折固定失败后，可能需要进一步翻修治疗，但不同原因引起的失败翻修治疗预后不同。如果手术技术原因导致治疗失败，例如使用太短的接骨板或螺钉插入骨折部位，那么进行手术翻修可以取得较好的疗效。切口的延长和近端骨块的分割并不影响骨折的愈合或骨干的骨整合。这样做还可以评估股骨柄的固定，使假体远端能够固定牢固。通过手术内固定方法可以获得良好的预后，所以推荐在非手术治疗失败或技术原因导致的Vancouver B1 型假体周围骨折治疗失败后再次使用手术治疗[37]。但是，如果失败的原因与骨质量差或骨折的性质有关，那么使用2块接骨板或接骨板和假体的组合进行再手术不太可能产生理想的或可重复的结果。

B2 型骨折伴有假体松动，采用长柄假体翻修往往可以取得较好疗效。但如果B2型假体周围骨折为不稳定横形骨折，则推荐采用接骨板进行髓外固定。

B3 型骨折治疗上不仅需要翻修假体和固定骨折，往往还需要进行股骨骨量重建。目前尚无治疗B3 型假体周围骨折的统一共识，可根据骨缺损的轻重程度选择植骨联合假体翻修、截肢、股骨移植以及股骨置换术等。有研究认为使用长柄假体翻修也可以取得良好预后。Thaler 等[38]在40 例DAA-THA 术中发生B2和B3型假体周围骨折的患者中，通过扩大切口、使用长柄股骨假体穿过骨折部位来治疗骨折，相较于既往文献报道的其他治疗方法，患者术后住院时间减少、脱位率降低，而死亡率、并发症发生率和骨折愈合率等其他方面相似。这说明，通过延长DAA 切口翻修治疗Vancouver B2 型和B3 型假体周围骨折是一种安全可靠的方法。

3.C 型骨折，指股骨假体柄以远的骨折，假体通常稳定。这种类型的骨折易发生于骨质疏松的老年患者，这部分患者行DAA 时应引起足够的重视。切开复位内固定是治疗C 型假体周围骨折的“金标准”。内固定物以锁定接骨板为主。

总的来说，DDA 中发生股骨侧假体周围骨折的治疗原则为尽可能复位骨折，恢复下肢力线，保持下肢稳定性，早期进行康复训练，必要时可改变入路。从而达到促进骨折愈合，恢复下肢长度，维持骨量，减少并发症的发生并重建关节功能的理想状态。不同类型的假体周围骨折应根据其类型和特点采用合适的处理办法。

4 软组织损伤

DAA虽然采用肌间隙入路，但如果操作不熟练，过度牵拉肌肉亦可损伤肌肉，特别是阔筋膜张肌。实际工作中需要重视保护肌肉，特别是拉钩等器械进出切口、取出股骨头时都要加以注意，这样才不容易发生肌肉损伤。同时，术中应尽量放松阔筋膜张肌，以减少阔筋膜张肌的压迫[39]。

5 异常出血

DAA 可能会造成术后失血过多、血肿等异常出血，但整体发生率低于PA 等其他入路[40]。其原因可能与手术时间长引起的隐性失血、术中未认真结扎旋股外侧血管、手术操作引起肌肉挫伤、药物或者其他原因引起的凝血功能异常有关[41]。

一些研究表明，与标准手术相比，DAA手术可减少失血、减轻疼痛、缩短住院时间，为患者带来更快速的康复。在DAA-THA 中，假体组件沿肌间隙植入，有效减少了软组织损伤，潜在地改善髋关节功能和术后生活质量。但是也有研究表明，与PA 相比，DAA可延长手术时间，并导致更大量的失血[40,42]。

失血过多对关节置换术患者临床预后产生较大影响，应当采用一定的措施。术中或术后使用氨甲环酸已被证明是一种降低围手术期血液丢失安全且有效的措施。预防性静脉注射氨甲环酸可以减少THA术中出血量，减少输血的可能性[43]，同时并发症少见。有研究表明，与静脉、局部注射相比，口服氨甲环酸可以达到同样的止血效果，且具有更高的安全性和经济优势[44]。其他方法，如及时补充血容量、及时调整药物的使用、术后使用铁剂及促红细胞生成素在降低隐性失血、改善失血症状等方面也有良好的效果。

6 讨论

随着时代的发展，微创、加速康复成为THA手术的目标。因为DAA这一入路可以为患者带来更小的创口、更快速的康复、更短的住院时间，因而受到关节外科医师的密切关注和推崇。DAA是真正意义上的肌间隙入路（Hueter间隙），从软组织的保护角度充分体现微创的意义，不仅仅是手术切口的缩小，术后卧床时间也可以相应缩短，而且DAA 保护了外展肌功能，可以促进患者早期下地功能锻炼，为患者带来更好的预后。DAA-THA 术中需要一些特殊的体位及一些特殊的手术器械，尤其是股骨侧显露及安装股骨侧假体是该手术的难点，这也是导致该手术时间长、术中发生假体周围骨折的主要原因。对于这些并发症，外科医师应引起足够的重视，以缩短学习曲线，降低并发症发生率。

最近一些研究表明，侧卧位DAA 可以减少并发症的发生[24]。使用该体位的一个主要理论优点是：在手术过程中牵引暴露股骨的牵引力较小，同时腿简单地处于过度伸展、外展和外旋的体位。这个体位提供了更容易接近股骨髓腔的通路，所以在施加牵引时不会引起相关的并发症。侧卧位DAA-THA 中行软组织的松解时，还可以将股骨近端由髋臼后方牵至髋臼前方，在后伸和外旋髋关节情况下，逐步松解后外侧关节囊、梨状肌、闭孔外肌，直至股骨近端充分显露。

侧卧位DAA 主要有以下优点：①使用普通手术台即可完成手术，手术开展更加方便，术中不需要再次调整手术台即可暴露股骨端，可节约时间，减少出血量；②能够使髋臼的暴露更加清晰；③与平卧位行DAA 相比，侧卧位行DAA 时股骨侧肌肉不挤向切口，同时患侧肢体能够更加灵活的后伸、内收、外旋，使股骨的显露更加容易[13]。有研究表明，使用侧卧位行DAA 时可获得更加准确的臼杯前倾角度，更多的臼杯被放置在Lewinnek 安全区内[45]。还有文献指出，侧卧位DAA-THA患者的早期临床预后和患者满意度非常好[46]。

一项关于侧卧位DAA 的前瞻性研究表明，在学习曲线早期的病例中，尽管有2.3%髋臼的假体没有完全安放在预计位置，但是在临床和影像学上都没有出现无菌性松动迹象。术后6个月，臼杯和髋臼之间没有缝隙。术后1 年的随访观察了所有假体周围骨生长的影像学改变，没有发现假体周围骨折[47]。侧卧位DAA中LFCN损伤多发生在学习曲线早期的病例中，随着外科医师手术量的积累，LFCN 损伤发生率会显著下降。在早期随访中，侧卧位DAA 也表现出了令人满意的临床和影像学结果和可以接受的并发症发生率。

DAA股骨侧并发症发生率及预后受很多因素的影响。多数情况下，假体周围骨折、LFCN损伤、肌肉损伤等并发症发生原因考虑与术者解剖入路不熟、术中牵拉方向错误、牵拉力量过大有关。但幸运的是，这些并发症大多不会引起更加糟糕的情况。研究证实，LFCN 损伤不会引起明显的运动功能损害[48]；报道中发现鲜有肌肉损伤相关异位骨化及深静脉血栓病例。虽然理论上DAA 也会造成关节脱位，但实际中并不常见[49]。这也从侧面说明了学习曲线阶段DAA 仍然具有较小的软组织损伤、较低并发症发生率的优势。如果术者及其团队加以注意并且采取措施，可缩短学习曲线，取得更好的预后。

由于成本效益在人工关节置换术中是一个很重要的考虑因素，因此需要更仔细地评估DAA-THA预后改变。特别是在采用该手术的早期阶段，外科医师必须仔细考虑该入路可能的利弊。当下，仍需对大量患者进行长期研究，以证明其效益或医疗质量优于其他THA入路。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突