关于住院医师规范化培训中临床营养学教育的探讨*

宋婧卓 邵 珊 王淑红

（西安交通大学第一附属医院肿瘤内科 陕西西安 710061）

一、加强住院医师规范化培训中临床营养学的重要性

1.住院医师规范化培训的现状及其重要性

一名医学生要经过严格正规的临床实践锻炼，才能成为合格的临床医师。住院医师规范化培训是医学生向合格医生转变的必要环节。建立住院医师规范化培训制度，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措，是保障和改善民生的务实之举，是建立符合行业特点的人才培养制度的有益探索和重要组成部分，是培养人民满意的好医生、提高医疗卫生服务质量与水平的必然选择。2015年国务院学院委员会下发《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》，明确将住院医师规范化培训融入研究生培养过程中。到2020年，医学类专业本科毕业生必须在国家认定的培训基地完成3年规范化培训，考核通过才能承担相应的临床工作。根据业内相关统计，自2014年以来，我国累计招收培训住院医师46万人，大多数结业后能积极升任临床一线工作当中[1]。所以住培阶段的医学继续教育，对医师的临床工作有十分重要的指导意义。

2.临床营养学的重要性

“营养”一词耳熟能详，是生命延续的基础。机体中各个系统的健康或疾病状态对能量摄取和代谢是不同的，疾病状态下分解代谢失调，导致机体对治疗反应、耐受进一步下降，严重者甚至导致死亡。所以疾病的发生、发展、结局都离不开临床营养学。临床营养学常常与生活方式、饮食密切相关。不当的生活方式及饮食，造成身体组成和代谢紊乱，是导致许多疾病发生的重要原因之一，如肥胖症、营养不良、缺铁性贫血、维生素D缺乏症等，营养异常改变贯穿始终。在实际工作生活中，人们常常更加关注如何治疗疾病，处理营养不当所带来的结果，而忽略了对于营养不当原因的分析和预防。在疾病发生时，大多数人存在思维定势，急于寻求药物来治疗疾病，忽略不良生活方式及饮食对于机体长期的损害和影响。营养护理也是临床营养学的一部分。营养护理的功效已被广泛认可，可以显著改善营养和生化指标，提高患者生活质量，对于疾病的死亡率、发病率以及住院和再住院时间都有着明显的改善作用。此外，我国养生文化源远流长，随着生活水平的提高，越来越多的人愿意从营养方面获益。在临床医患沟通中，患者及家属在关注一般治疗的同时，也关注患者治疗期间营养方面问题。越来越多的医师面临着"饮食有什么注意，营养品可不可以用，维生素要不要补充"等问题，但往往住培医师临床营养学知识不能为患者及家属带来满意的答案。

然而从临床医生岗位胜任力的要求来看，我国的临床营养学教育方面依然面临着许多问题，住培医师距离其应当承担的责任仍有较大的差距。所以，为了更好地满足临床需求，使更多患者从营养调理中获益，临床营养学教育在住院医师规范化培训中必不可少。

二、住院医师规范化培训中临床营养教育存在的问题

1.对营养学认识深度不够，医患沟通中营养教育粗糙

临床营养学是一门关于预防、诊断和管理与急慢性疾病和因能量及营养素缺乏或过剩而引起的疾病有关的营养和代谢变化的学科。一般认为营养变迁主要分为三阶段 ：第一阶段为饥饿消退。人们的营养目标主要为降低出生死亡率、解决温饱问题。第二阶段为慢性病阶段。人们的劳动轻度减少，饮食更倾向于“吃得好”，更加看重饮食种类的丰富性，此阶段肥胖、高血脂、高血压、高尿酸等营养相关疾病增加。第三阶段为行为改变，追求更健康的生活。目前，我们国家已从饥饿消退阶段进入慢性病阶段，是膳食结构变迁的重要时期[2]。营养变迁的过程中，同样也是人们对于营养学的认知程度和态度逐渐成熟的过程。

然而我们虽然对营养学的认知程度逐渐加深，许多学者也认同营养学在急慢性病程中有着关键作用，但在临床工作中，强调“营养”，而忽略营养。医生强调“营养”这一词，更倾向于“吃好的、吃有营养的、多吃水果蔬菜”这些粗糙的话语，且多数医生在营养咨询上花费的时间不到3分钟。且多数医生认为患者经过咨询，已了解营养和疾病的作用。但实际只有少数的患者认为他们从医生那里得到了有效的沟通。患者对治疗的依从性与他们对疾病和治疗的理解直接相关。所以，临床医生需要更加关注自己所传达给患者信息和建议的反馈情况，不断增强医患之间的交流效果。

2.临床营养学基础薄弱

我国营养学起步很早，早在2000多年前，我国中医就强调膳食、食疗、养生、治未病等。其中《黄帝内经.素问》“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”是世界最早最全面的饮食指南。但与国外相比，我国营养学发展较为缓慢，缺乏完整的理论体系。此外，由于我国缺乏营养学相关立法，教育体系尚不完善、重视不足、营养观念陈旧。故在临床营养学发展过程中，营养专业人才无论在数量上，还是质量上均显得不足。而国外，许多国家以“二战”恢复后为契机，大力发展营养学。日本在二战后，在低迷的经济中，一步步去出台营养政策及营养相关法律，且更加看重国民营养的教育，完善营养相关体系，故如今日本在营养方面涌现大量人才，发展突飞猛进[3]。目前，随着我国的繁荣富强，人民生活水平的日益提高，对于临床营养学指导的需求不断增加，而现有的营养学理论和薄弱的人员基础显然无法满足社会的期望和实际需要，亟待提高补足。

3.基地带教医师相关知识欠缺

临床营养学从营养角度研究机体营养状态及饮食因素对疾病发生、发展和预后的影响 。合理制订符合营养原则的治疗饮食可以促进患者在疾病状态早日恢复健康。营养学的重要性毋庸置疑，但对于培养医学人才的各大高校对于临床营养学的教育参差不齐。营养学教育时限较短，且多数与其他课程相结合授课，独立营养课程较少。而进入临床后，临床医师的目标更多在聚焦于疾病的发病机制、诊断及治疗。且在完成研究生医学教育后，缺乏营养相关教育的情况仍然存在。有调查显示，近一半的受访医生没有接受过任何营养继续医学教育。此外，医师在毕业后通过书籍或影视资料继续学习营养学相关知识概率较低。事实上，超过一半的医生每3个月阅读营养相关知识不到一次。所以，没有足够的临床营养学教育培训，在为患者提供营养方面的知识时，许多医师表现得底气不足、模棱两可，甚至含糊其词。虽然诊疗过程中强调合理饮食，对于高血压的患者入院宣教及长期护理中有“低盐低脂饮食“等医嘱。但实际他们对于饮食中脂肪、胆固醇、蛋白质等确切比例和阈值知之甚少，需要通过规培学习不断巩固并加深相关理论知识，从而给予患者正确合理的营养指引。

4.培训基地教学内容单一

各基地在住院医师规范化培训过程中采取临床科室轮转教育，如内科规培中，科室轮转总计33月，其中心血管内科、呼吸科、内分泌科等必选科室轮转时间29月，可选科室为4个月。所以，一方面因受时间限制，各培训科室在培训过程中都会有所侧重点，更强调诊疗流程，病历书写、各科室常见病的诊断、治疗。减少和忽略一些自以为不需要学习的内容。如各疾病的营养健康教育、患者心理学等。另一方面，在临床科室中受临床业务需求，工作繁忙，住培医师机械性地管理病人，没有去深度思考和深度学习，在病人管理中较为粗糙，只窥其表面。如对于糖尿病病人，膳食平衡的控制和科学的医学营养治疗是各种类型糖尿病的基本治疗方法,对于纠正患者的代谢紊乱、消除症状、预防并发症发生,以及减少病死率、延长寿命,有非常积极的作用。然而在岳喜国等人的一项调查分析中表明，糖尿病回访患者中，能合理控制饮食的占60%，对糖尿病饮食有进一步了解的患者仅占20%[4]。培训时间受限，培训存在侧重点，授课内容的局限性，这些都造成规培生所接受的知识较为粗糙，因此，规培生对于临床营养学掌握不足。

5.临床营养教育学考核评价体系不完善

我国住培没有统一的培训方案和完善的考核机制，许多培训基地出科考核相对简单。而在住培升年级及结业考试中，如内科专业，对糖尿病疾病大纲要求：掌握糖尿病的概念及发病机制，糖尿病治疗用药。而对糖尿病患者饮食教育的内容没有任何强调。且因意识薄弱、临床工作繁忙，带教老师在住培学员出科考的过程中容易忽略临床营养学相关知识的考核评价。此外，国家在对住培基地进行抽检时也未对这一方面提出要求，这也使得住培基地相关职能部门不重视。培训基地缺乏临床营养学知识整体考核的统筹安排，没有严格的考评机制加以支撑，难以确实增强住院医师对于临床营养学的学习。

三、关于住培医师营养学教育的建议

1.认识不足，改变态度，确认目标

不仅仅是住培医师，还有住培基地各位带教老师均应认识到临床营养学的重要性，思想上高度重视，要有营养是好的药物干预的理念和觉悟。在住培教学中，病例讨论必不可少，但往往都是疑难危重、典型病例，可定期对于各病种的营养方面进行分享讨论，同时请营养科医师参与。在分享讨论的过程中可以认识到平时临床营养工作中的不足，相应地就会得到重视，从而改变态度。好的态度是学习的开始。其次需要有明确的目标，参考欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）建议，未来的医生应该能够：①对于营养要有足够的认识，尤其是在预防和治疗疾病中。②对营养学基本原则的把握。③应积极向患者及他人提供营养咨询，所以不能忽略个人和社区营养相关问题。④在临床中及时发现存在营养问题的患者，并能够给出治疗意见及把握营养专家介入时机。

2.充分利用现有资源，构建临床营养学教师团队

一支优秀的营养师队伍是解决疾病负担的一部分，同时也彰显了一个医院的综合能力。近年来，许多医院已陆续开设营养科，但绝大多数承担门诊、会诊工作，住培医师轮转培养计划同样也没有将营养科门诊纳入其中。可以鼓励各基地营养科医师组建专业教师团队，高水平的师资力量可激发受训者对营养学知识的求知欲。这样可开展营养知识小讲堂，以线上结合线下形式进行。建立营养科知识网络群体，如微信群，做到理论结合实际，保证在临床中所遇营养问题能充分解决，同时也有利于相关知识的熟练掌握和应用。授课的内容建议结合所轮转学科制定，将营养知识板块用疾病种类来分类，每个知识板块包括营养评估及筛查、营养医师会诊时机、营养干预及患者及家属指导，肠内肠外营养方案制定等。

3.鼓励营养检查及营养筛查工具的应用

仅从临床上判断患者是否需要营养干预，对于住培医师，甚至带教医师来说很难把握。身高、体重、体重指数是患者入院查体常规测量指标，仅能初步判断患者的营养情况，对于综合评判患者的营养状况有很大局限性。临床工作繁重，我们需要简单、可靠、便捷的手段去筛查病人，有许多微信小程序或者计算器能提供帮助，能使住培生快速使用到临床中，掌握患者的情况，在评估的同时，就会更加关注到治疗过程中营养方面的干预，可能会提高患者营养科的会诊概率。同时，长期临床病例的积累能提高自身的临床营养知识的学习。

4.丰富临床营养学知识的考核

考核能促使学生巩固已学到的知识，认识知识掌握的欠缺，激发学习欲望。故住培医师在科室轮转中增加相关营养学知识的阶段考核或举行相关营养教育比赛。但这些考核和比赛不止是以笔试的形式出现，而更建议情景化。如癌症标准化病人的参与，为其行营养宣教；肠内或肠外营养处方制定和评比；举办患者营养知识科普小讲堂等多种考核方式，不仅理论结合实际，而且使住培医师保持学习兴趣，锻炼医患沟通能力等。

四、展望

随着我国人口老龄化不断加剧，医疗资源相对紧张，这就需要持续提稿住培医师自身水平。我国住培政策的逐步完善，医学继续教育的探索，相信在住培医师临床营养知识的不足上会更好的解决，为患者带来更好的营养方面治疗，而不是总用药物和仪器。