理顺临床科研路径，患者、科研双赢

陈冰

由申康牵头的上海临床科研提升，正在进行中，其中不少的制度创新和激励机制，已经直接地提高了临床科研人员的积极性，提高了临床科研水平。

2020年7月，上海申康医院发展中心（以下简称申康）在内部成立了市级医院临床研究促进发展中心（简称“临促中心”），经过2年多的探索发展，在中心的推动下，医院内临床研究中心CRU管理规范的上海地方标准逐渐形成；临床研究整合平台（CRIP）建立，实现了临床研究从发起到验收的全流程质量监管和控制。与此同时，市级医院临床研究的氛围变得越来越积极踊跃，临床医生的临床研究意识也明显加强。

申康式临床研究革新具体有哪些新的举措？《新民周刊》通过对上海多家三甲医院的采访，寻找答案。

消化病学专家、长海医院临床研究中心主任李兆申院士坐在會议室里接受《新民周刊》采访，他的身后墙上挂着“长海医院临床研究中心”的标志。作为长海医院临床研究中心主任，李兆申院士不仅自己完成多个重大临床科研，他还要带动整个医院的临床科研水平提升。

李兆申院士认为，中国的临床研究如今已经到了必须提高水平的时刻。“长期以来，中国医生能够使用的药品和器械，大部分都依靠进口，而我们诊治患者的标准和指南，也都来自西方，缺少我们中国人群的基础数据。”李兆申院士说，这就会带来我们医疗上的“卡脖子”风险。

长海医院李兆申院士（中）带领团队取得多个重大临床研究成果。

从国家到地方都意识到问题的严重性和紧迫性，主管部门进行了临床研究的布局，鼓励临床医生和科研人员开展临床研究。

李兆申院士的临床科研成果——胶囊胃镜的诞生，就来自临床的需要。“我国是消化病大国，消化道肿瘤高发，内镜是诊疗金标准。我们有胃镜、肠镜，但是长达6米的小肠却成了胃肠镜的盲区。我们想是不是能够找到一种方法，把小肠的情况也给看清楚。临床医生从导弹发射的原理中受到启发，把摄像头、芯片等元件集成到一个小胶囊里面，患者只要吞下一颗普通胶囊药物大小的胶囊内镜，胶囊便会听从医生的无线磁场遥控指令，进入患者肠胃。同时，一幅幅图片将实时传出体外，收录进一旁的电脑中，供医生分析和诊断。”

“胶囊内镜机器人”实现了我国胶囊内镜诊断技术从无到有、从有到优的跨越式发展，成为全球首套主动控制的胶囊内镜系统。这种让患者无痛苦又可做胃镜、肠镜检查的“胶囊内镜机器人”，目前已经获得国家药监局注册审批，在60多个国家的1000多家医院广泛应用。

多年来，在慢性胰腺炎的治疗方面，患者往往要接受创伤较大的外科手术。十多年前，从泌尿科医生体外碎石的治疗中获得启发，在李兆申院士带领下，团队中当时还是年轻博士生的廖专开始探索将这项技术“移植”到胰腺结石的治疗上来，并在国内率先开展胰管结石体外震波碎石术，通过调整碎石角度、冲击波频次、能级、麻醉方式等，最终创建了“碎石-内镜”升阶梯治疗新体系，推动微创技术成为全球公认的一线治疗手段。2011年3月至今，累计治疗患者逾万例，碎石成功率99%，结石清除率87%，长期疼痛缓解率大于95%，外科手术率已由60%下降至6%，实现我国慢性胰腺炎领域研究从跟随欧美到领先世界的跨越，长海医院也一举建成全球最大的微创诊疗中心。

这样的临床科研大大缓解了病人的痛苦，延长了病人的生命，而当年的博士研究生廖专成为了长江学者、上海市学科带头人。

“这就是临床研究的重要意义，从临床中发现临床难题，通过细致的设计，严格的临床研究，既解决病人的临床难题，又促进了学科发展，还为世界贡献出中国方案。”李兆申院士说。

临床科研需要多个工种、多个专业的支撑。

李院士介绍，近年来在申康的支持下，上海各家医院积极推广临床研究中心的建设，为医生和科研人员营造良好的科研氛围和科研环境，打造更利于他们发展的科研平台，并从机制上对他们进行资助和奖励。“高水平临床科研的基础需要有中国数据、中国标准，最后形成中国的声音。”

被视为临床科研最高地的美国梅奥医学中心（Mayo clinic）是世界各地研究型医院对标的榜样，不少中国医生进修回来后，都感慨于梅奥的医生总是把每一次治疗都视为研究，自觉而积极地收集数据。梅奥医学中心拥有由医师、流行病学专家、统计学人员、IT人员、医学伦理专家组成的临床研究平台，支持着每一位医生去从事临床研究。

上海是否也能建设这样的临床研究平台，为医学临床研究服务？

2016年起，申康启动了第一轮“临床创新三年行动计划”，重点聚焦临床性药物开发、新诊疗手段的应用等方面。这一全国最早起步推进临床创新的举措，一经推出，就受到医院和医生们的欢迎。第二轮“临床创新三年行动计划”2020年启动，覆盖了上海全部市级医院，形成临床诊疗服务与临床科学研究“双轨发展”的良好格局，一个高水平临床研究领域的“聚宝池”呼之欲出。

目前，上海市医院中临床研究中心（CRU）纷纷成立，为院内的研究者开展临床研究提供专业技术支持、实施规范化管理，并统筹协调研究资源。

2020年7月，复旦大学附属肿瘤医院成立临床研究中心。这是一个实体化、独立于医院其他科室运转、专门服务于临床研究的部门。肿瘤医院临床研究中心主任朱正飞指出，运行2年多来，医院临床研究开展的效率和规范性得到提升。医院目前已开展一大批国际前沿、国内领先的多中心临床研究，成为肿瘤临床研究领域的优质“孵化器”。

以乳腺癌治疗为例，过去乳腺癌药物的相关临床研究存在信息的不对称：医生手握许多临床研究项目希望尽快入组患者，而患者却对获取临床研究项目情况、入组方法不知情。临床研究中心建立后，双方的沟通变得更通畅。

据介绍，肿瘤医院乳腺外科主任、乳腺癌多学科团队首席专家邵志敏教授领衔，吴炅教授、胡夕春教授等多学科专家共同组成的临床研究专家指导委员会，对所有在肿瘤医院开展的乳腺癌临床研究项目的设计、筛选、实施进行集中管理，将中心内的临床研究统一筛选、有序分配、全程管理，打造临床研究全流程闭环管理。

临床研究框架中，还有一个“最强大脑”天团在维系着临床研究的伦理方向，它就是伦理委员会。

华山医院党委副书记、伦理委员会副主委伍蓉指出，随着临床研究的快速发展，加强伦理意识和伦理把关越来越重要。伦理委员会的作用就是从第三者角度对每一个研究项目的社会价值、科学合理以及确保对受试者的安全和权益保障进行评估。伦理委员会组成成员中有医药专业背景人员，一般都是本身拥有丰富的临床经验和科研能力的业内专家，他们知道临床研究的“痛点”在哪里，所以更能从专业角度對研究者发起的临床研究的科学思路、设计和方法路径提供指导；伦理委员会组成成员中还有非医药背景人员、法学、伦理学以及外单位（社区代表）人员等，更多的从受试者（患者）角度来考虑研究项目的伦理合理性，从而更好地保护受试者。所以，伦理委员会的核心工作是在对每一个研究项目的全过程进行风险和获益的持续评估，并用专业知识来为项目的开展提供伦理建议和把关。

瑞金医院每年有500多项临床研究项目开展，“研究型病房”的开放使用，则可以帮助医院承载更多的重大临床研究。

“临床研究项目越来越多，尤其是近年来研究者发起的研究，我们积极鼓励研究者在临床实践过程中，以临床发现的问题为导向开展研究，但需要强调的是，在追求数量的同时，更要强调质量，一个好的临床研究首先就必须具备科学性和符合伦理要求，这也是最基本的要求。”伍蓉强调，“伦理审查不是对医学发展的桎梏，而是为医学创新划定必要的伦理航道和价值底线。唯有恰当处理好医学创新与伦理道德的冲突，在突破与谨慎、在开放与‘保守’之间，平衡好医学进步与保护好受试者的关系，才能真正促进临床科研的发展，也才能使医学科技在不断创新的路上行稳致远。”

研究型病房是重要的临床研究基础设施，是医务人员开展药物和医疗器械的临床试验、生物医学新技术的临床应用观察等临床研究的重要场所，在CRU中占有举足轻重的地位。在申康的推动下，上海的市级医院纷纷开始建设独立的研究型病房。

研究型病房围绕临床研究而建设，配备了相关的硬件设施。与普通病房最大的区别是拥有统计学、人工智能、信息技术、医工交叉专业、伦理学等专职人员，这些岗位搭建起临床科研平台，辅助临床研究项目的开展。对于患者而言，他们在这里可以获得正在研究中的最新药物或者器械，而且，受试者能够在一栋楼里完成所有的检测、手术、试验等相关事宜，不用在医院内部来回奔波。

上海交大医学院附属瑞金医院在国内医院排行榜上持续名列前茅，临床科研上的成绩更是有目共睹。

近年来瑞金团队在全球顶级医学期刊《柳叶刀》《美国医学会杂志》《英国医学杂志》《新英格兰医学期刊》等学术期刊上都发表了重要的临床研究成果论文，其中一部分研究成果改写了疾病诊疗国际指南，比如在《美国医学会杂志》刊发的瑞金临床研究成果，在对于心脏搭桥术后到底应该怎么用药这一点上，就改写了国际指南。发表在《英国医学杂志》上的论文，研究了羟氯喹是否能够治疗新冠，临床研究结论推翻了当时美国政府提倡的用羟氯喹治疗疾病的理论。刊登在《新英格兰医学杂志》上的临床研究，则是研发新药针对缺氧基因来改善肾性贫血患者的贫血症状。

如今瑞金医院每年有500多项临床研究项目开展，研究型病床的开放使用，则可以帮助医院承载更多的重大临床研究。

研究型病房与普通病房有什么不一样的地方？瑞金医院科技发展处处长徐懿萍用“代谢舱”来举例子。全球现有大约80个研究型代谢舱体供人体代谢研究使用，主要分布在北美洲、欧洲和亚洲。瑞金医院研究型病房里的智慧代谢研究中心，集成了10个不同功能的智慧代谢舱体，是单体数量全球第一的代谢研究平台。

与其它代谢舱单一功能、单向接收受试者的代谢指数不同，瑞金医院代谢舱能接收生理参数、生化指标乃至心理参数，甚至可以通过改变环境因素，施加刺激条件，实现与受试者双向互动。目前，平台开展了多项智慧代谢研究：已完成中国人群代谢测量标准（version 1.0）；建立早期疾病预警模型，为探索疾病发病机制奠定基础；通过智慧代谢检测系统，为疾病的精准诊断和个体化治疗提供依据。

仁济医院“研究型病房”，经过近半年的运营，已经出院400多位病人，共有28个在研项目。

除了硬件设施，围绕临床研究的管理、质控体系在提升临床科研水平的过程中发挥着非常关键的作用。对于这一点徐懿萍表示，上海申康医院发展中心建立了临床研究质控体系，定期组织专家对医院内的临床研究项目进行监督，对于临床研究项目完成质量和完成进度进行督导，可以指导临床研究更加高质量地开展。

上海交大医学院附属仁济医院临床研究中心的研究型病房于2022年6月29日迎来第一位病人。作为上海市示范性研究型病房，这里可以同时容纳48位病人。经过近半年的运营，已经出院400多位病人，共有28个在研项目。

仁济医院临床研究中心主任李佩盈告诉《新民周刊》，过去研究者发起的临床研究（investigator initiated trial，IIT）由科研处代管，由于科研项目涉及的环节特别多，需要协调科研、医务、信息、伦理委员会和药物临床试验机构等相关部门，一个医生要想发起一个研究，可能光项目审查都要耗时一年半载，立项之前还需要填写相关资料，效率低下。现在临床研究中心有专门的立项电子化的临床研究项目管理系统（CTMS），设立了分类审查通道，只要材料准备充足，2个星期就能进入伦理审查，1个月就能立项成功。“有些进入快审程序的，5—7天就能出反馈结果。一些进入紧急审查通道的项目，比如新冠期间的项目，甚至半天之内就能得到伦理审查结果的反馈，12—24小时走完全部流程，2天之内就可以立项。”

速度的提升，意味着科研成果的加速推进。依托仁济医院在自身免疫性疾病、消化、泌尿、肝移植等学科上的强大实力和影响力，相关领域的专家在过去的2年时间里，就提出了临床研究诊疗新策略，如用二甲双胍治疗狼疮性肾炎；泌尿系统肿瘤诊疗的“仁济方案”；首个中国儿童肝移植免疫制方案；临床血栓性时间的昼夜节律等重大临床研究成果。

“我们医院里有大量的病例资料，临床专家在诊治过程中遇到问题和难关，会和企业研发团队一起分享探索解决方案，这样可以加快解决科学问题的进度。研发之后，让临床专家开展更多的临床研究和临床试验，就能加快新药、新器械、新技术在临床中的应用。”李佩盈介绍。

目前，仁济医院的生物人工肝样机已向临床转化；国内首个干细胞治疗产品临床——用于治疗膝关节炎的异体人源脂肪间充质祖细胞注射液Ⅱ期临床试验结束，又一款创新药在诞生的路上……

相信未来，上海的临床研究会越来越接近世界最高水平，为人类医学事业贡献中国力量。