综合三甲医院骨科院内会诊分析及其对临床与教学的指导意义

刘 森，王 炜，袁堂谧，仉建国，杨 波*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.骨科； 2.麻醉科，北京 100730)

会诊工作是科室的日常临床工作之一。根据国家卫生健康委员会现行《医疗质量安全核心制度要点》，会诊制度是18项医疗核心制度之一。北京协和医院住院患者基数大，年出院患者已超11万例次，加之骨科疾病的常见性，在住院患者中有庞大的骨科疾病诊疗需求[1]；且从其他专科数据中可知，会诊量近年来逐年增加[2-4]。根据目前规定，普通会诊需要在发出后24 h之内完成，这对负责会诊的骨科总住院医师提出了较高的要求，既要有基本全面的知识储备，又要及时、高效地完成会诊工作。如何在有限的时间内更好地满足日益增长的骨科会诊需求，成为临床和教学工作中值得探究的问题。在既往研究中总结骨科院内会诊数据的文章极少，且全部为国外医院来源[1,5]，使得会诊人员对工作缺乏整体认知，难以获得并借鉴相关经验。本研究旨在对北京协和医院骨科的院内常规会诊进行统计，探讨会诊工作的时间、空间特点、与患者基础疾病之间的关联，以及对专科知识结构及临床技能的需求，便于今后更加优质高效地完成会诊。同时以此数据为基础探讨会诊医师岗前培训导向。

1 材料与方法

1.1 病历资料

采用东华数字医疗信息系统( iMedical,东华软件股份公司)统计北京协和医院骨科2020年12月1日至2022年1月31日接收的所有住院患者会诊记录。纳入标准：1)患者来源于普通病房(含急诊留观、急诊综合病房)；2)会诊类型为常规会诊；3)会诊状态为“已执行”。排除标准：1)患者来源于特需病房、急诊流水、急诊抢救室 ；2)会诊类型为急会诊或多科会诊；3)会诊状态为“撤销”或“退回”。

1.2 方法

1.2.1 会诊发送时间：日期按星期分7类统计，时间按所在小时统计。

1.2.2 发送会诊科室：根据患者所在科室进行统计。

1.2.3 会诊目的：根据既往类似文献[6]，分为4类：1)协助诊断与鉴别诊断；2)处理治疗引起的并发症；3)处理原发疾病相关的骨科疾患；4)处理非原发病相关的骨科疾患。

1.2.4 涉及的骨科疾病：将会诊所涉及的骨科疾病按脊柱、关节、创伤、运动医学、肿瘤、儿童骨科等分大类，每个大类再根据具体病情进行细分。

1.2.5 处理意见：分为8类：1)骨科专业指导；2)需进一步完善检查；3)药物治疗/物理治疗；4)床旁简单处理(穿刺、活检、清创)；5)待原发病稳定后择期手术治疗；6)限期手术治疗；7)急诊手术治疗；8)非骨科问题等。

1.2.6 会诊与患者住院主要目的的关系：分为4类：1)突发骨科急症、需急诊处理；2)与本次住院原发病密切相关；3)与本次住院原发病无直接关系，但影响诊疗过程；4)与本次住院原发病无关，且不影响诊疗过程。

2 结果

根据系统导出结果，共得到会诊数据2 048条，按纳入标准、排除标准筛选后，剩余会诊数据1 528条，依次进行统计归纳。

2.1 时间分布

1 528条会诊中，根据发送日期分为星期一至星期日共7组，每组会诊例次见表1。根据每天会诊的发送时间段按所在小时分为24组，每组会诊量见表2。

表1 会诊量在不同日期的分布情况Table 1 Distribution of consultations on different dates

表2 会诊量在不同时间段的分布情况

2.2 科室分布

在统计时间段内，共有41个科室发送了1 528条会诊(表3)，平均每个科室发送37.27条会诊。其中神经内科发送量最高，达251条。

表3 不同科室发送的会诊量Table 3 Consultations sent from different departments

2.3 会诊目的

根据会诊主要目的可分为协助诊断与鉴别诊断、处理治疗引起的并发症等4大类(表4)。

表4 主要会诊目的Table 4 The main purpose of consultations

2.4 主要涉及疾病

根据会诊内容，初步判断涉及骨科疾病范围(表5)，其中脊柱、关节退行性疾病数量最多。

表5 会诊涉及的骨科亚专业疾病Table 5 Orthopedic diseases involved in consultations

2.5 会诊处理意见

会诊处理意见可大致分为骨科专业指导、需进一步完善检查、药物治疗/物理治疗乃至急诊手术等7类(表6)。其中大部分患者仅需要物理治疗、药物保守治疗及慢病知识骨科专业指导即可。

表6 会诊处理意见Table 6 Suggestions in consultations

2.6 会诊与住院主要目的的关系

根据住院患者原发病、主要住院目的与会诊之间的关系将会诊分为4类(表7)，从中可见与本次住院关系密切的会诊约占总会诊量的一半(47%)。

表7 会诊与住院主要目的之间的关系

3 讨论

本研究回顾了1 528例次骨科常规会诊，作为工作量参考，经过相同方法筛选数据后，北京协和医院麻醉科会诊量为3 750例次。时间方面，工作日多于周六日，其中又以周一会诊量最多；每天上午8时—11时、下午15时—17时为高峰，与内科病房工作作息基本符合。据此建议会诊医师在周一预留出足够时间以保证会诊的及时性。这一结果与既往文献报道略有差异：Rove等[7]的研究中会诊时间高峰在每周开始阶段及每天下班前，这一差异与国内外医疗工作作息差异有关。空间方面，主要发送会诊科室为神经内科、风湿免疫科、内分泌科、普通内科及感染内科，平均发送132.8例次会诊，为平均水平(37.3例次/科室)的3.56倍。会诊涉及疾病方面，退行性疾病如腰椎退变、颈椎病、骨关节炎、粘连性肩关节囊炎等常见疾病占较大比例，占总会诊量的40%，与既往文献[1]报道的相似。除此以外，内科病房经常有患者因原发病或应用激素治疗后出现椎体压缩骨折、股骨头坏死、骨梗死、软组织感染等骨科疾病，这在既往研究中未有报道。其中感染性疾病患者虽然占比较少，但对此类患者的处理复杂，经常需要反复多次的创面清创、换药甚至手术治疗，治疗难度较大、周期较长，治疗效果难以预估，所以对此类会诊应高度重视。会诊内涵方面，36%的会诊与住院原发病无关，可以建议患者定期到骨科门诊随诊，减少对院内会诊资源的占用；17.09%仅需要口头进行骨科专业指导即可；另有15.90%会诊在发送时缺乏必要的辅助检查。这些数据说明，非骨科医师对于骨科常见疾病缺乏基础认识。这种现象在国外类似研究中也曾提及，如O’Malley在其队列研究中发现23%申请骨科会诊的患者缺少X线检查[1]，Sullivan在泌尿外科会诊队列中发现大部分病例并不需要特殊干预[8]。因此，对于医学生应加强基础教育，夯实全科通识；对于非骨科医生则可定期开展骨科常见疾病的毕业后继续教育，反复加深并更新非专科医师对骨科常见病的认知，帮助他们接诊患者时可进行初步的检查、处理，然后再求助于专科医师。根据本研究结果，对于会诊医师，建议在上岗前接受相关亚专业高年资医师的会诊常见疾病谱强化培训，以保证会诊质量，提高医疗满意度[2]；而对于其他科室住院医师，加强医学院校基本教育、普及骨科常见疾病基本知识尤为重要[9]。

本研究尚存在不足之处。在研究类型方面，本研究是回顾性数据分析，缺乏干预措施及前瞻性队列研究设计；在数据质量方面，本研究纳入的都是病历系统中实际执行过的会诊数据，而在实际工作中，尚有一些会诊因为缺乏检查、非本专科相关，而在操作中没有执行、直接退回，因此造成了一部分数据遗漏；另一方面，有些对诊疗影响较小的会诊，主管医师在正式申请之前会先行电话联系进行咨询，得到口头意见后未再正式发送电子会诊，亦遗漏一些病例，造成统计结果出现一定程度的偏差。