从“数”到“证-靶”——高血压中医药治疗理念与策略研究述评

方祝元，王新东

(1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210028)

高血压是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病的主要危险因素，控制血压是降低心脑肾靶器官终点事件关键而有效的措施[1-2]。除口服降压药物及配合低盐饮食、控制热量摄入等生活方式的改变外，中医药在我国高血压的临床诊疗实践中得到广泛应用，在缓解头痛及头晕等临床症状、协同增效平稳降压、靶器官保护等方面发挥了重要作用[3]。随着《高血压中医诊疗专家共识》[4]和《国家基层高血压防治管理指南2020版》中“高血压与中医药”[5]的相继颁布，高血压的中医药诊治不断规范，但学界对高血压病机认识的纷杂、治法制定的随意、组方遣药的多变、高级别循证证据的缺乏、靶点机制的模糊、对自身在高血压诊治中的科学定位和优势切入点不够明晰以及继承创新不足等问题，依然制约着中医药在高血压治疗中的科学应用和疗效提高，无法完全体现中医药在高血压早期预防、增效减副、远期靶器官保护中的“比较优势”。笔者总结分析近年来高血压中医药治疗理念、策略、方法和机制的研究进展，并围绕“病初即可及靶”的认识[6]和“继承不够、创新不足、证据薄弱”[7]等现存问题，对中医药防治高血压的优势切入点、方法思路策略和前沿探索方向进行评述。

1 从“数”到“证-靶”兼顾的理念和策略转变

1.1 从重视血压数值到重视靶器官终点事件的理念转变

从“根据流行病学调查和干预试验结果确定降低血压所带来的获益，并据此拟定一个血压值或划分一条血压界线”[8]，到“由复杂和关联病因引起的一种进展性心血管综合征”[9]和“一种生活方式病”[10]，反映出学界对高血压内涵及防治的认识已经从早期单纯重视血压数值，转变为关注多因素的机体整体健康“态”的维持、生活方式的改变、靶器官终点事件的早期干预等。中医学用证候概括反映人体生理病理状态[11]。这种从“数”(血压数值)到“证”(病理生理之态)、“靶”(靶点、靶器官)，从局部到整体的理念转变，也给以“整体观”和“治未病”为理论支撑的中医药在高血压领域发挥特色优势带来契机。伴随以上理念的转变，中医药对自身在高血压防治中的优势切入点的理解也在不断深入，在整体观念和辨证论治特色理论的指导下，从早期注重评价中医药干预下血压值达标，逐渐转向对“证”“靶”所反映的机体整体病理生理状况、关键靶点机制的调控效应和靶器官终点事件的关注，逐步明晰自身在“证-靶”方向的优势。

1.2 从“血压值达标”到“越早达标越好”的策略转变

高血压按血压水平的分类、分级以及按心血管危险分层等众多因素决定了降压治疗策略和降压目标制定的综合性、系统性和复杂性。既往抗高血压治疗主要关注于血压值的“数”，即将血压降低到目标水平。而现今防治理念正逐渐从重视血压数值的“血压值达标”转变为“越早达标越好”[12]，即及早干预从而预防高血压相关的机体微观变化(“证”)和宏观靶器官损伤(“靶”)。例如针对高血压肾损害，笔者提出了高血压“病初即可及肾”的新认识[6]，提倡早期、提早干预，防治高血压肾损害，并创建了针对不同目标人群不同阶段防治肾损害的中医药综合干预方案。治疗目标也在“未病先防、既病防变、已变防衰”思想的指导下，由单纯的降血压转变为中医药早期介入防治心、脑、肾靶器官损伤而降低远期风险。

1.3 建立“数-证-靶”结合的疗效评价体系

中医药单纯或联合降压达标、增效减药等对血压“数”的作用一直是疗效评价的关键指标。众多循证研究验证了中医药经典名方、经验方、单味药及单体等降压的可靠疗效，如天麻钩藤饮[13]、半夏白术天麻汤[14]等。但必须认识到，中药降压并不是单纯针对血压升高的某一环节起作用，往往是多靶点多途径，通过对“证”的调节而间接起作用。因此，“数”的评价固然重要，对“证”“靶”的综合关注亦极为重要，应融合到其疗效评价中，使“数-证-靶”结合的综合疗效评价成为评价中医药防治高血压疗效更为科学的手段。众多循证医学研究证据显示，相较于“数”，在“证”“靶”方面的防治疗效是中医药的“比较优势”。

2 拓展病机理论，阐释证候内涵，优化遣方用药

病机理论支撑、证候要素总结、治则治法拓展和遣方用药创新是提高中医药防治高血压疗效的关键，近年来学界在这些方面也进行了众多探索。

2.1 理论研究尚需吸收外来、守正升华

理论研究是高血压中医研究的基石。当前高血压的中医病机理论仍多基于传统中医学对“头痛”“眩晕”“头风”“肝风”的认识，创新不足，缺乏切合现代高血压临床新需求的理论研究，如对高血压中医药理论原创特色的具体认识与深入阐释，对基于现代语境的高血压核心中医理论的诠释及如何基于现代科学基础研究全面阐释高血压中医药理论的现代科学内涵。亟需吸收外来，守正升华，深化与加强高血压中医药理论研究。

2.2 证候学及规范化、客观化研究需全面深入

中医药的立法遣方选药是在辨证的基础上，因此高血压的中医证候学研究是提高临证疗效的关键。随着临床诊疗实践经验的积累，对于高血压证型分布和证候要素研究、分析和挖掘的深入，揭示了高血压主要证候要素涉及阳亢、火热、痰浊、湿邪、血瘀、风邪、气虚、阴虚、阳虚，脏腑病位要素涉及肝、脾、肾、心，最常见证型为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰浊内阻、肾虚血瘀[15-17]。此外，在高血压中医证候规范化和客观化方面，诸多研究总结了高血压证候规律，阐释了证候部分科学内涵[18]。

2.3 遣方用药以辨证分型论治、经典名方运用为基础，以现代药理学指导下单味中药应用为辅助，以个人临证经验为补充

现今高血压中医药诊疗多基于“辨病”与“辨证”相结合的模式，主要组方思路以辨证分型论治、经典名方运用为基础，以现代药理学研究成果为辅助，结合个人临证经验。医家临证多首辨虚实，实证以肝火、肝阳、痰火、湿热、血瘀居多，虚证以阴阳虚损常见。然而，高血压病的病理机制错综复杂，常呈现多因素交织，众多医家对其理解也不尽相同，因此在临床辨证施治中也各有特点。《中医病证诊断疗效标准》[19]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[20]、《中医内科常见病诊疗指南》[21]、《高血压病中医诊疗方案(初稿)》[22]、《中医循证临床实践指南·中医内科》[23]及各医家报道的临证常见分型多为肝火亢盛、肝阳上亢、痰湿内阻、风痰上扰、瘀血内阻、痰瘀互结、阴虚阳亢、肝肾阴虚、肾阳亏虚、阴阳两虚、气血两虚、冲任失调等。现代药理学研究对具有降血压和靶器官保护效应的中药筛选为临床降压治疗提供了众多药理学依据[24]，在辨证论治的基础上，结合应用具有明确降压和靶器官保护效应的单味中药、药对、复方等也是当前高血压中医药治疗组方遣药的特点。同时，各医家在临床实践中也总结出了众多经验效方，如潜阳育阴颗粒(鬼针草、制何首乌、山茱萸、玄参、川牛膝、泽泻)[6]、升陷祛瘀汤(黄芪、知母、党参、桔梗、升麻、柴胡、山茱萸、三棱、莪术等)[25]，成为高血压中医药治疗的特色亮点。

3 中医药优势“靶”的探索方向

针对高血压病因和关键病理机制开展的方剂、中药单药及活性成分研究取得了很大进展，与证候客观化的相关性研究也有众多探索性发现。在辨证论治的基础上，针对高血压及靶器官损伤的关键病理环节开展研究，以阐释中医“证”的科学内涵、“靶”效应的物质基础和效应机制，并以此为基础进一步“反哺”指导临床选方遣药应用，使之成为高血压中医药防治现代化的有效途径。中医药优势“靶”的探索方向主要集中在：拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统[26]，血压变异性与中医证候的相关性和调节机制[27]，抑制交感神经活性、平衡交感迷走神经系统[28]，血栓前状态(易栓症)的纠正[29]，内皮保护与功能调节[30]，重要器官保护与功能调节(左心室肥厚[31]、高血压肾损害[32])，抑制血管重塑[33]，抑制炎症、氧化-炎症级联与免疫调节[34]，调控细胞膜离子通道[35]及调节肠道菌群[36]等。在未来的研究中，可基于以上高血压的关键病理机制靶点，开展与中医“证”的相关性研究以阐释“证”的科学内涵，并进一步探索治疗高血压的中药对这些靶点的调控效应，系统整合成优势靶点体系，为中医药的临床应用和新药的研发提供方向。

4 展望

近年来，中医药治疗高血压的理念不断更新，方药不断完善，证据不断充实，研究不断深入，策略不断优化。但时至今日，仍存在继承不够、创新不足、证据薄弱等问题。缺乏科学设计的高级别循证证据、系统的靶点机制研究支持、明晰的优势切入点认识和合理的临床疗效评价体系，是制约其临床疗效提高和推广应用的主要因素。因此，未来高血压中医药防治的前沿探索应瞄准5个方向。

4.1 明确中医药定位，探索中西融合之术

基于病理靶点机制新认识的降压西药研发日新月异，且在国家大政方针支持下大部分降压西药的效价比不断提升，中医药应在此大背景下探索、明晰自身的优势切入点。例如，针对顽固性高血压“数”(血压数值和药品数量)方面的掣肘，探索增效减药之法；在器官损伤的“靶”方面，探索靶器官保护之方药。研究理念和设计应以与西药差异化、互补化的定位和作用为出发点，以“终”(心、脑、肾终点)为“始”(研究出发点)评价中医药治疗的综合和系统效应，为中医药治疗高血压在临床的科学、合理、精准应用提供循证医学证据支持与推荐。

4.2 积累规范的高级别循证证据

缺乏高级别的循证证据已经成为制约中医药推广应用和深入发展的瓶颈。中医药治疗高血压因为研究质量的影响以及研究设计存在着一定的不足和缺陷，导致了结果外推的受限和临床应用的低认可度。因此，在临床研究设计中对高血压的辨证分型和疗效评定制定统一、规范、科学的标准，积累规范的高级别循证证据，是目前亟需深入开展的研究方向。后续临床研究应基于循证思想，重视方法学，除随机平行对照研究外，综合运用真实世界研究等方法，并重视远期随访研究，从而提高临床结论的可信度，推进中医药防治高血压的临床应用。

4.3 探索能切实反映中医药学科特点的新型、综合的临床疗效评价方法

中医药治疗高血压的疗效评价体系缺失也是其发展的桎梏之一。受现代医学环境的影响，现行的中医临床疗效评价方法多自觉或不自觉地照搬或套用西医学的评价方法和指标。由于中西医学在思维认知方式、理论体系和方法论上存在明显的差异，长期大量的临床实践证明，采用西医生物医学评价方法不能全面地反映中医学真实的临床疗效。如何建立既符合中医学辨证论治和复杂干预体系特点，又能够科学、全面地评价其临床疗效的评价体系，是当前中医学发展亟需解决的关键核心科学问题之一。探索既能体现中医药的优势和特点，又具有科学性和满足循证要求，同时兼顾“数-证-靶”的综合疗效评价体系，是提升中医药治疗高血压临床研究质量、便于推广应用的关键所在。

4.4 守正创新中医病机理论和治法方药、组方方法体系

高血压是现代医学背景下基于生物医学和器械诊断及治疗支持下的现代疾病，虽与传统中医学“眩晕”“头痛”等有重叠，但并不完全等同，需进一步研究探索建立“以病为基、病证结合”的专属病机理论和治法方药体系。其研究思路应以传统中医经典理论和名老中医学术经验为基础，结合现代流行病学技术主导的证候证据，以及循证医学理念支撑的临床和药理学研究成果，系统整合、综合集成、守正创新，形成具有新时代特色的理法方药体系。

4.5 系统阐释中医药对高血压治疗效应的生物学靶点机制

用现代技术与语言诠释中药有效复方降压和靶器官保护的临床药理机制是中医药现代化发展的内在需求。由于中药的成分复杂、多靶点、多阶段和多环节治疗特点，其参与高血压病及靶器官保护的机制不能局限于从单一的作用靶点和信号通路来进行阐述。传统中药复方药理机制研究的方法，多是关注其治疗疾病中的某一通路、某些靶点或某大类功能层面，尚缺乏系统网络水平的分析。近年来，系统生物学、网络药理学以及基因组学、转录组学、蛋白质组学、代谢组学和表观遗传学等多组学整合相关技术的运用，使中医药治疗高血压的药效靶点机制研究从传统的“单组分、单靶点、单疾病”研究模式向“多组分、多靶点、多途径”的方向发展，都将有助于揭示降压中药复方多靶点的临床药理机制，促进高血压中医药防治的创新性发展。