孟河医派马培之辨治外科病

艾霖霞，高 蕾，王 军

（长春中医药大学，长春 130117）

马培之（1820－1903），名文植，字培之，江苏武进孟河人，清末著名医家。马培之家族世代业医，其随祖父马省三学医十六年尽得其传，同时师从中医名家费伯雄，又旁及王九峰之学，存真务实，精通内、外、喉三科，尤以外科见长。马培之治疗外科疾病亦阐发《内经》要旨，“《灵》《素》不可不参，张、刘、李、朱四家尤不可不研究。假如内、外两证夹杂，当如何下手，岂可舍内而治乎外”[1]710，治疗时内、外兼施，在刀、针、火灸的应用上颇有经验，并录前贤经验及参自己心得制成诸多丸散膏丹，多收录于《外科传薪集》中，对现代临床应用影响深远。下面以马培之医案为例介绍马培之治疗外科病的经验。

1 色脉合参，细辨寒热虚实

治咽痛1例 某患咽痛3日，喉痒作呛，痰多，饮食难进。望其咽喉，色白，咽门两条红筋。诊脉沉迟且细。此为体虚，寒克肺系，用温开之法。方：前胡、半夏、橘红、枳壳、杏仁、苏子、牛蒡子、瓜蒌皮、桔梗、枇杷叶[2]13。

治喉症1例 桂某患喉症数日，前医投以附子、细辛等诊治无效。时在冬月，久未雨雪，天气亢燥。延至室内，见病人伏床，室中煤火两盆甚旺，急令撤去火盆。观喉间，肿而色淡，痰护于咽，舌苔后半白滑，边间浅绛，脉浮洪，右滑，不甚数，已四日不进饮食。遂用郁矾散泡水含之，吹以秘药，片刻即能饮茶一碗，后以清咽利膈方治之。次日复诊，肿消一半，痰涎已少，脉已收敛[3]。

马培之治疗外科疾病，先查看内在的病因病机，诊视疾病之时，全在察脉观色观形。对于喉痛之症，马氏指出，“色白不红不肿者寒也，红而肿者火也。然色白者，亦有因风；白而微肿者，痰与气也”[4]，以颜色分寒热，以形态分病因，诊治之中，用思精专，细辨症之寒热，审寒热之真假，达权通变。对于寒热疑似之时，指出，不可全依《内经》骤起非火，缓起非寒的论述，若有伏邪在内，也会导致寒热有别，可先投姜汤，试其寒热，最为稳妥。此例诊脉沉迟且细为阳气不足之证，望诊咽门虽有两条红筋，但咽喉色白，色脉证合参为寒邪克肺之证，故用温开之法，上药合用奏温肺利咽化痰之功，一剂痛减半，原方两剂而愈。马培之指出，咽痛虽然以属火者居多，但“不可因其痛，疑以为火，而投凉剂者必毙”[2]14，指出了外科病辨寒热虚实的重要性。

马培之诊疗时胆大心细，虽注重气候因素对疾病的影响，但不泥于定式。治喉症一例中，查其症状，知患喉痹之症[5]。望诊喉间，喉肿色淡，痰护于咽，舌苔后半白滑，又值冬天，故前医以寒证论治，多投热药加以化湿之品，经诊脉察时，可知前医误治无疑。患者虽于冬天发病，马培之并未以寒证立论，因气候虽是冬天，但久未雨雪，且天气干燥，屋内炉火又旺，必然伤津耗气，此为热毒与燥风相结所致，故先令撤去火盆以除热毒之患。望诊咽喉，因有“痰护于咽”，马培之述“有痰者稍轻，无痰者重”[6]，因此诊疗时胸有成竹，有条不紊，先以郁矾散和马培之秘方开痹豁痰，急则治标，刻后即饮茶一碗。按脉后指出，“本为少阴不足，冬温之气伏逆于里”[3]，冬天脉应沉，而患者脉浮洪，为体内阴液不足，虚热之邪气外达所致，且与误服热药有关，滑为痰象，开痹豁痰后以清咽利膈法治之，肿消痰少，脉亦好转。寒热错用，必致病危，察色按脉是诊疗疾病寒热的重要手段，气候、环境的影响亦需明察。

2 内外兼重，适时外用刀针膏丹

治正对口1例 姚左，年近五旬，夏月患正对口十日（对口指生于脑后枕骨之下，大椎穴之上的痈疽），疮平，顶起蜂窠大如钱，四围平板，如茶碗口大，微红微热，不甚知痛，胸痞，舌苔白腻。此为暑湿热交蒸于上，始用疏散剂，肿仍不收，后用蟾酥条插入蜂窠内，贴以红膏，四围用铁箍散，内服荆芥、防风、厚朴、滑石、藿香、枳壳、赤芍、当归、陈皮、薄荷，两剂根脚守定，胸次渐舒，原方去荆、防加当归，又两剂，渐腐渐脓，换服养阴解暑化湿剂至腐脱生新，以沙参、怀山药、当归、白芍等养阴养胃之品，两月收工[1]705。

马培之曰：“凡业疡科者，必须先究内科”[1]710，“夫症之现于外，要知即微芒癣疥，无一非脏腑经脉所发，所谓‘有诸内必形诸外也’”[1]710，施治之时亦应察色按脉，别其阴阳，内外合用，不可不辨色脉而盲目使用旧方，一概行托补之法以使疮外溃，若补益过早则闭门留寇，留毒邪为患。“治痈疽大症，须要活变，审定内因外感”[1]681，内因七情，外因六淫，再参脉之虚实，投以汤散之剂，自然可愈，“至外用之丹散，亦当详审看症”[1]711，外用之药，亦当结合其寒热虚实之因而用。马培之尤看重药力的作用，他指出，“辨症全凭眼力，而内服外敷，又在药力”[1]711，注重方中君臣佐使、药物的炮制及升降浮沉之性，使用时应考虑药物的作用部位，“君以何药而能中病之，佐以何药而能达病之里……若者养荣，若者和卫，若者入于经络，若者通乎脏腑，若者治乎三焦”[1]678，古人处方用药，“皆几费经营，配合而成，大有精意存乎其间”[1]678。用药时以患者疼痛与否作为判断向愈的标准，患病痛最难忍，“痛则伤脾，饮食顿减，形神顿消，故疮疡以止痛为要”[1]711，故此皮色红热及色白而皮肤燥裂之热证者，不可涂以温燥之药，用之痒痛甚，只可性凉之品以免疼痛；而瘰疬、乳岩等不可作痛，“痛则焮热，皮现红紫，势必穿溃”[1]711。此例对口，以止痛为要，内以清热化湿疏散，外以蟾酥条、红膏等去腐生肌，内外同用，两月而愈。

马培之在刀针的使用上颇有建树，“针固疡科之首务”[1]721，但不可乱用刀针，对其何时应用及针刺禁忌提出了自己的见解：“大凡外疡肿痛者，脓成至七分，即当针刺……故脓成尤宜早刺”[1]721；疔疮急用针于斑点上挑刺；溺孔紧小之症，溺出胀痛难忍，不得不用针。指出外科疮疡排脓引流的适应症和重要性，以及切开的时机和方式。又指出针刺禁忌：若脓在筋骨间，“刺早反泄其气”[1]721，脓亦难出，必胀至肌肉上，才可用针；肿而肤急，内必是血，慎不可刺；瘿瘤、石疽、乳岩等坚硬之症，并禁用针；病在头项以上，当慎用针；痈疽可刺，但咽中之症，不可轻刺。此外，亦用扎法治疗痈疽溃后流脓不止治不收口，“以草纸叠折四层，填肩背兜脓处，纸上以三寸宽白布，缠绕极紧三日，脓尽三日后去其缚，而孔亦闭矣”[1]715；又有用蜘蛛丝缠绕肉瘤根蒂[3]，半月余肉瘤脱落之治，因《本草纲目》记载“草上花蜘蛛丝最毒，能缠断牛尾”[7]，马培之勤求古书，验之于临床多效，为后世外科病的外治法提供了宝贵经验。

3 注重气运，巧辨寒热真假

治阴疽1例 光绪五年，岁在己卯，阳明燥金司天，少阴君火在泉，三之气小满至小暑，少阳相火主事，客气又属燥金，夏秋所患皮白诸症，属热者多，四之气大暑至白露，太阴湿土司令，客气虽属寒水，然有伏热在里，一二日后，寒亦化热，当时治法，均以凉剂而效，投温剂者十无一消，此岁运之热症也[1]709。

治湿肿1例 胡左，患湿肿病四年，今值辛丑之年，为太阴湿土司天，湿令早行，肿病举发，腹膨腰满，少腹坚硬，腿足肿而木硬，成为石水之证。小溲数而不畅，似觉不禁，动则作喘，脾肾阳衰，气不化湿。姑拟东垣天真丹温下法，以逐寒湿。肉桂、沉香、小茴香（盐炒香去心用）、破故纸（炒香）、萆薢（酒浸炒香）、杜仲、琥珀、葫芦巴（炒香）、巴戟天（酒炒去心）、煨黑丑（盐炒香）、没药[8]。

马培之曰，“天时有寒暑，土气有燥湿，禀赋有清浊，固自不同，而岁运之感，南北之异，嗜好之殊，又自有其偏胜”[1]677，治疗外科疾病时亦要诊察岁运之偏。他指出病无常病，药无常方，不可拘泥成法，须得变通。治疗阴疽时，马培之认为，陈实功立方是考虑了“当时之气运，以施其治疗，非拘托补也”[1]711，应用时不可认为是疽，而一概与阳和汤治疗，应须辨别疽的颜色之红白，察看其根基的颜色以判断寒热，顶虽白而根基红，或痒或痛为热所致；又重视按法，须按其热与凉，疽的皮色虽白，但按之烙手愈按愈热为阳症，初按不热按久觉热、初按觉热按久不热为阴阳参半，按之全不热才为阴症；又须旁参岁气分析其病因寒热。又有暑、湿、热三气混杂之疽，状类阴疽而寒热有异。本例疽症虽皮白，参其岁气为阳明燥金司天，少阴君火在泉，故人应天时，三之气夏秋之时患病为热证者多，四之气时，虽主气太阴湿土，客气太阳寒水，但有燥金、君火之热邪伏于内，故以凉剂治之多效，正如《内经》所说，“必先岁气，毋伐天和”。

马培之在临床上应用运气学说多有心得，在治疗疾病时遵从《内经》之法，“司天之气。风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之……湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止”。对于疾病发病时间与岁运关系上，指出“流注生于夏令，太阴司天在泉之岁最多”[8]，他认为流注多因湿痰凝聚而致[8]，易与太阴湿土之湿气相引为病，故太阴司天在泉之岁发病最多。在治疗湿肿病一案中，因值辛丑太阴湿土司天之年，故湿令早行，查其症状知为石水，为脾肾阳衰，气不化湿所致，湿肿本为阴邪致病，又逢太阴湿土当令之时，故为寒证，治疗以温阳化湿为要，拟东垣天真丹温下法以逐寒湿。方中黑丑、葫芦巴、没药、萆薢均味苦，苦以燥湿；琥珀甘平，甘淡以渗湿；杜仲辛平，余药肉桂、沉香等味辛温，辛温以散寒湿，诸药合用，正应《内经》疗司天之气致病之用药理法，为临床应用运气学说提供了指导意义。

4 三因制宜，善于察体观时

治流注1例 某患肝风晕厥之疾数年，素体木旺水亏，脾多痰湿，去年冬天渐渐卧床不起，肝肾血液俱虚。春分后风木夹相火用事，湿痰随风火之气充斥三焦，致眩晕发热遍体作痛。随后脊骨之旁结出痈毒，此处是肝经部位，火湿凝聚络中所致。患者齿干苔燥，脉冲和，而关微弦象。拟用甘寒育阴，兼和中润下之法治之。南沙参、麦冬、石斛、贝母、柏子仁、瓜蒌仁、薏苡仁、茯苓、天花粉、藕、青皮甘蔗[2]59。

治颈项结块1例 某患，颈侧颐颔之下，多有结块，且大小不一，质硬，症由悒郁不舒，肝阳亢逆，痰凝气滞，早期失治而成。暂用调和营卫，以咸能软坚之法使其化脓，化脓后方可再用药，若溃破后流水出血，则难治。病由情志不舒而来，应急早怡悦情志为良，徒恃药力，难以见功[9]。

马培之指出，“况岁运相感，而今之气候益薄，南北异宜……方药原宜祥慎，尤当审其平日体质之强弱，性情之好尚……”[1]677，可见马培之治病除考虑气运影响外，亦考虑气候、地域、体质及性情的影响，气候之寒温、地域之燥湿、体质之虚实、性情之动静，对疾病的产生及治疗都有重要指导意义，马培之治疗时正是遵循于此。治流注一则，虽为肝风晕厥，虑其久卧伤气血，体质较虚，在气候上为春分，春分后又夹相火，致使湿痰随风火之气充斥三焦，致阴伤而湿火不化，故用甘寒育阴，兼和中润下之法治疗，治疗时对体质及气候的影响加以干预。又有治瘰疬，充分考虑患者肝肾不足的体质[3]191，治疗时药物中配伍当归、白芍、牡丹皮等滋肝肾之阴，配伍清肝化痰之品对治病因，瘰疬易消。治疗时注重天时、地域、体质的影响，并应用于临床中，对后世内外科的临床治疗有深刻的意义。

马培之治疗时注重情志的影响，认为“疮疡之生也，六淫伤于外，七情扰于中”[1]678。如治疗颈项结块，症由悒郁不舒所致，情绪郁结日久，症状加重，虽有药物可使其化脓，但其后仍需调畅情志。治疗乳岩时指出，速宜撇去尘情，开怀解郁。治疗马刀疬指出，勿怒勿劳为要。治疗颧疽指出，需怡悦情怀缓缓图之。现代人生活压力大，情志不舒者多见，注重情志致病因素对临床具有实用价值。

马培之在治疗外科疾病时亦注重人体气血之盛衰及经络部位，如多骨疽的病机在于“荣卫不利，脾气不从，以致湿痰停滞，郁蒸化热，而为腐骨”[9]80，初起气血尚盛，治以消散为主，后期气血已虚，治应调补气血，注重托补；龟背的病因虽多，而就病位而言，其认为，“突于脊之第三椎者，肺脏受病；突于第五椎以下者，厥阴肝经受病；十椎十一椎者，属太阴脾经；受病十二椎以下者，足少阴肾经”[8]，治疗时应据部位用药，适时应用引经药以助药力。

5 结语

综上所述，马培之治疗外科病时，先究其在内之病因病机，察色按脉，先别阴阳，察寒热虚实，以正方药，不拘泥于古人之言，而是亲自验之于临床。治疗时内外合用，借助外用之丸散膏丹配合使用，适时应用刀针之法，以解病痛，助药力；治疗时旁参气运，巧辨疾病之寒热真假，用药处方遵《内经》之旨，应气运之变，制定处方原则；治疗上注重天时之寒温、地域之燥湿、体质之虚实，以及情志的影响，用药精专。看重药力的作用，注重配伍之君臣佐使、药物之升降浮沉、药物作用走向之经络脏腑等，用药精准，以患者疼痛与否作为判断向愈的标准，疮疡以止痛为要，而瘰疬、乳岩等不可作痛，否则易溃难治。重视情志致病因素，善用调畅情志之法，以助疾病痊愈，亦注重气血之盛衰及经络之部位，善于调补气血，对疾病部位与经络进行对应，为用药提供辨证依据。对丸散膏丹的研究及刀针的使用禁忌亦多有描述，均对临床应用具有指导意义。