中西医多技术联合治愈动脉球囊导管取栓术后慢性难愈合创面1 例报告

刘 文 王玉玲 向丽萍 刘 宁 侯玉洁 刘代明 田 毅

糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症是糖尿病患者机体持续高糖状态造成的下肢血管内皮细胞损伤、动脉粥样硬化和血栓形成致使管腔狭窄或闭塞所致的下肢供血障碍性疾病， 是导致糖尿病患者并发下肢溃疡以及溃疡后截肢的重要原因之一［1－2］。 目前， 临床常采用血管介入术治疗糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症， 虽创伤小、 安全性高， 但术后创面感染、 迁延难愈等情况仍时有发生， 治疗较为棘手， 严重影响了患者的生活质量。 本研究笔者将湿润烧伤膏、 负压封闭引流以及中药汤剂联合应用于1 例糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症动脉球囊导管取栓术后双下肢慢性难愈合创面患者的治疗， 取得了较好的临床疗效， 现报道如下。

1 病例资料

患者， 女性， 80 岁， 以动脉球囊导管取栓术后40 d 创面未愈收入院。 患者于2020 年8 月28 日因“左下肢疼痛20 d” 于当地医院行双下肢血管彩色多普勒超声检查， 结果提示左下肢动脉栓塞、双下肢动脉硬化闭塞症， 并于2020 年9 月1 日行左下肢动脉造影＋动脉球囊导管取栓术治疗， 术后双下肢疼痛、 肿胀未见明显减轻， 且胫前区皮肤均出现发黑坏死， 经当地医院清创换药治疗（具体不详） 后无明显好转， 为求进一步治疗， 遂来本院就诊。 患者既往有2 型糖尿病、 房颤、 双下肢动脉硬化闭塞症病史。 专科检查： 患者精神欠佳， 无头痛头晕等症状， 纳寐可， 无口干口苦， 二便正常； 舌红， 苔薄黄， 舌下络脉迂曲， 脉象细促； 体温36.4 ℃， 脉搏162 次／分， 呼吸20 次／分， 血压92／57 mmHg； 左下肢胫前区可见面积约12 cm ×8 cm的椭圆形黑色溃疡创面， 表面覆有少量黄白色脓性分泌物， 伴明显恶臭； 右下肢胫前区可见面积约2 cm×2 cm ～2 cm×7 cm 的4 处黑褐色痂皮， 创周无红肿及渗出； 双下肢皮温略低、 足背动脉搏动未扪及， 左下肢感觉减退、 股动脉搏动减弱、 踝关节僵直且外转受限。 血液检查结果显示， 纤维蛋白降解产物15.31 μg／ml、 D⁃二聚体2.13 μg／ml、 纤维蛋白原4.37 g／L、 红细胞沉降率61 mm／h、 C 反应蛋白12.64 mg／L。 创面病原菌培养结果显示，革兰氏阳性球菌感染（大量）。 双下肢血管彩色多普勒超声检查结果显示， 双下肢深动脉多发斑块形成； 双下肢深动脉硬化。 临床诊断： 双下肢慢性难愈合创面； 动脉球囊导管取栓术后； 双下肢动脉硬化闭塞症； 2 型糖尿病。

患者入院后， 予以阿莫西林克拉维酸钾静脉滴注抗感染、 纠正电解质紊乱、 改善微循环等对症支持治疗。 与此同时， 予以四妙勇安汤加减（金银花15 g、 玄参10 g、 当归10 g、 甘草6 g、 淡竹叶10 g、 连翘10 g、 茯苓20 g、 川芎10 g、 生地黄10 g、 黄柏10 g） 治疗， 水煎服， 每日1 剂， 分2次温服。 且右下肢创面均匀涂抹湿润烧伤膏， 并依次覆盖湿润烧伤膏药纱及无菌敷料包扎固定， 每天换药1 次， 直至创面愈合； 左下肢创面于坏死组织清除， 双氧水、 生理盐水反复冲洗后， 依次填塞覆盖湿润烧伤膏药纱及无菌敷料包扎固定， 每天换药2 次， 治疗4 d 后用剪刀剪除老化肉芽组织至少量新鲜血液渗出后改为负压封闭引流治疗， 创面填塞负压海绵， 覆盖医用敷料， 连接负压引流装置持续负压引流， 2 ～3 d 拆除负压引流装置， 再次改为湿润烧伤膏换药治疗， 如此循环交替。 治疗30 d 时，右下肢创面愈合。 治疗48 d 时， 左下肢创面基底部鲜红， 脓性分泌物及坏死组织明显减少， 改为湿润烧伤膏单独换药治疗； 同时， 将四妙勇安汤更换为补阳还五汤加减（生黄芪30 g、 当归尾10 g、 赤芍10 g、 水蛭3 g、 川芎10 g、 红花10 g、 桃仁10 g） 治疗， 水煎服， 每日1 剂， 分2 次温服。 再次治疗30 d 后， 左下肢创面明显缩小， 肉芽组织新鲜， 将补阳还五汤更换为黄芪鳖甲汤加减（黄芪20 g、 麦冬10 g、 茯苓20 g、 柴胡10 g、 知母6 g、生地黄10 g、 白芍10 g、 甘草6 g、 党参15 g） 治疗， 水煎服， 每日1 剂， 分2 次温服。 再次治疗22 d后， 左下肢创面完全愈合。 治疗过程典型图片见图1－7。

2 讨论

下肢动脉硬化闭塞症患者由于动脉硬化、 闭塞后， 血液循环变慢， 血流量减少， 组织发生缺血缺氧， 导致溃疡形成［3－4］， 且此类患者多合并糖尿病、 高血压等多种基础疾病， 治疗难度较大［5］， 溃疡创面难以愈合， 且愈后极易复发。

负压封闭引流是一种有效促进创面愈合的新型治疗方法［6］， 负压引流敷料可使创面处于无菌封闭环境中［7］， 通过持续负压吸引快速排出创面坏死组织及分泌物， 并可促进血管内皮细胞分裂增殖， 进而改善创面血液循环， 促进局部肉芽组织生长， 加速创面愈合［8］。 湿润烧伤膏可在创面表层形成一层保护膜， 有效防止创面水分丢失； 其内含有的黄芩甙等成分可无损伤地液化排除创面坏死组织， 破坏细菌生长繁殖条件， 有效抑制细菌生长［9］； 其内含有的脂肪酸、 氨基酸、 维生素、 碳水化合物等成分可为创面基底细胞的再生修复提供充足的营养， 加速创面愈合［10－11］。 中医学认为， 下肢溃疡属“镰疮” “脱疽” 等范畴， 多由感受外邪、 饮食不节、起居失常等引起的气血阴阳亏虚、 经络瘀滞所致［12］， 治以益气健脾、 扶正补虚、 活血补血、 祛瘀通络为主［13］， 且将其分为热盛肉腐期、 腐去新生期、 生肌收口期3 个阶段， 其中热盛肉腐期创面脓腐较多， 伴恶臭气味， 治以清热燥湿、 去腐生肌为主， 四妙勇安汤方中的金银花清热解毒， 当归活血散瘀， 玄参泻火解毒， 甘草清解百毒， 辅以淡竹叶、 连翘、 茯苓、 川芎、 地黄、 黄柏共奏清热燥湿、 去腐生肌之效［14］； 腐去新生期创面基底部鲜红， 脓性分泌物及坏死组织明显减少， 可见新生肉芽组织生长， 治以补气活血、 温经通络为主， 补阳还五汤方中的生黄芪补气固表， 水蛭逐瘀通络， 桃仁、 赤芍、 川芎、 红花协同当归尾活血化瘀， 共奏补气活血、 温经通络之效［15］； 生肌收口期创面表浅， 考虑患者素有“消渴”， 毒邪已清， 阴虚为本， 治以健脾益气、 养阴生津为主， 黄芪鳖甲汤方中的黄芪、 党参、 茯苓、 甘草、 白芍补气固表， 麦冬、 柴胡、 知母、 生地黄疏肝解郁、 清热泻火， 诸药相合， 共奏健脾益气、 养阴生津之效［16］。

本研究患者于动脉球囊导管取栓术后双下肢出现慢性难愈合创面， 笔者在给予患者抗感染、 局部清创处理的基础上行湿润烧伤膏换药及四妙勇安汤加减治疗， 治疗4 d 时左下肢创面液化明显， 部分肉芽组织老化， 予以剪除后将湿润烧伤膏改为负压封闭引流治疗以及时排出液化物， 防止肉芽组织老化； 而后在湿润烧伤膏及负压封闭引流交替治疗至入院48 d 时， 左下肢创面基底部鲜红， 脓性分泌物明显减少， 改用湿润烧伤膏换药及补阳还五汤加减治疗， 30 d 后左下肢创面明显缩小， 肉芽组织新鲜， 将补阳还五汤改为黄芪鳖甲汤继续治疗， 22 d后左下肢创面完全愈合。 由此可见， 湿润烧伤膏、负压封闭引流以及中药汤剂联合应用可有效促进糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症患者动脉球囊导管取栓术后下肢慢性难愈合创面的肉芽组织快速生长及创面愈合。

综上所述， 湿润烧伤膏、 负压封闭引流以及中药汤剂等中西医多技术联合治疗糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症动脉球囊导管取栓术后下肢慢性难愈合创面， 可有效促进创面肉芽组织生长， 提高创面治疗效果， 疗效显著， 临床应用价值较高。