吸入性麻醉及静脉麻醉对消化道肿瘤微创手术患者术后POCD发生率的影响研究

陈晶晶 马慧

胃癌、食管癌、结直肠癌等均是较为常见的消化道肿瘤，此类患者起病隐匿，早期多无明显症状，但随病情进展可逐步出现腹痛、消化不良、食欲不振、吞咽困难等表现。目前针对各类早期消化道肿瘤患者临床常会实施根治性手术治疗，在病灶尚未发生远处转移时进行病灶切除可一定程度上提升患者的生存率[1]。既往对各类患者实施根治术治疗时，多依赖传统开腹手术切除，该术式对患者机体造成的创伤较大，多数患者术后需通过消化道重建以恢复其消化功能[2]。近年随腔镜技术的不断发展，腹腔镜在各消化道肿瘤患者的手术中得到越来越广泛的应用，与传统开腹手术相比，腹腔镜下微创手术具有创伤小、术中操作简便、术后恢复快等优势，可更好适应患者临床需求[3]。有研究指出，在腹腔镜微创手术应用积极、有效的麻醉方案对推动手术顺利开展、降低手术风险均有重要意义，此前临床针对各类消化道肿瘤患者采用的标准麻醉方案为全凭静脉麻醉，其应用效果已得到相关研究证实[4]。但近年有学者指出，全凭静脉麻醉具有显著的镇痛、镇静效果，但受术中持续输注的大量麻醉药副作用影响，患者术后发生认知功能障碍(POCD)等相关并发症的风险较高，可对其预后产生不利影响[5]。吸入麻醉为一种无创麻醉方法，通过呼吸道吸入麻醉药后可直接对患者中枢神经产生抑制效果，且与传统静脉麻醉相比，吸入麻醉药物可迅速排出或直接在体内代谢，患者苏醒后发生不良事件的风险相对更低[6]。本研究主要对比吸入麻醉和静脉麻醉在消化道肿瘤患者微创手术中的应用效果及对患者POCD发生情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文为回顾性研究，病例纳入信阳市中心医院2021年1月至2022年5月收治的123例消化道肿瘤患者为研究对象，经抽签法将其分为观察组(62例)和对照组(61例)。观察组男32例，女30 例；年 龄40 ～70 岁，平 均 年 龄(55.21±0.24)岁；肿瘤类型：胃癌20例，结直肠癌17例，食管癌14例，其他11例；文化程度：本科15例，大专30例，中专12例，高中及以下5例；ASA麻醉分级：Ⅱ级34例，Ⅲ级28例。对照组男34例，女27例；年龄42～69岁，平均年龄(55.46±0.62)岁；肿瘤类型：胃癌23例，结直肠癌15例，食管癌15例，其他8例；文化程度：本科16例，大专29例，中专10例，高中及以下6例；ASA麻醉分级：Ⅱ级35例，Ⅲ级26例。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 选取标准 纳入标准：入组患者均符合腹腔镜微创手术治疗指征[7]；ASA麻醉分级[8]均在Ⅱ～Ⅲ级；肿瘤病理分期均为早期；病灶均未出现远处转移。排除标准：伴麻醉禁忌者；病情较为严重，需采用放化疗辅助治疗者；伴有精神、认知障碍类疾病者；依从性差不愿配合此次研究者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 需对患者身体状况、病灶情况进行综合评估，确认无凝血功能障碍或无出血倾向、无感染性或传染性疾病、无麻醉禁忌、无腹腔镜手术禁忌，手术前8 h嘱患者禁食，手术前2 h嘱患者禁水，进入手术室后做好术前健康宣教，告知手术步骤、具体麻醉方案、术后注意事项等，于术前30 min经肌肉注射0.1 g苯巴比妥钠(厂家：上海新亚药业有限公司；国药准字：H31020501；规格：0.1 g)和0.5 mg阿托品(厂家：浙江仙琚制药股份有限公司；国药准字：H20053311；规格：1 mL∶0.5 mg)，经开放外周静脉通道后经静脉注射500 mL乳酸钠林格氏试液(厂家：四川科伦药业股份有限公司；国药准字：H20055488；规格：500 mL)，并经穿刺桡动脉监测术中血压水平。

1.3.2 麻醉方法 ①麻醉诱导：按0.5 mg/kg剂量予以阿曲库铵(厂家：上海恒瑞医药有限公司；国药准字：H20061298；规格：25 mg)＋2 μg/kg瑞芬太尼(厂家：江苏恩华药业股份有限公司；国药准字：H20143314；规格：1 mg)＋2 mg/kg丙泊酚(厂家：西安力邦制药有限公司；国药准字：H19990282；规格：20 mL∶200 mg)进行麻醉诱导，待意识消失后加用0.5 mg/kg阿曲库铵。②维持麻醉：麻醉诱导后对照组予以静脉麻醉，麻醉用药为丙泊酚+瑞芬太尼，剂量分别为2 mg/kg、5 ng/mL；观察组麻醉诱导4 min后进行气管插管，后予以吸入七氟烷(厂家：鲁南贝特制药有限公司；国药准字：H20080681；规格：100 mL)维持麻醉；两组均在手术结束前15 min时停止麻醉。

1.4 观察指标

1.4.1 术中生命体征和术后苏醒质量 比较两组患者的术中、术后镇痛效果，术中通过监测患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SaO2)、动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]等体征指标对镇痛效果进行评估；术后比较两组苏醒时间，并通过视觉模拟疼痛(VAS)评分[9]、自控镇痛泵(PCA)按压次数及停用时间对镇痛效果进行评估，VAS分数1～10分，分值越高疼痛越明显。

1.4.2 镇静效果 比较两组患者术后镇静效果，通过Ramsay镇静评分(OAA/S)[10]、Ricker镇静-躁动评分(SAS)[11]等量表进行评估，OAA/S分数范围1～6分，以2～4分表示镇静满意；SAS分数范围1～6分，以3～4分镇静满意。

1.4.3 麻醉安全性 主要通过术后认知情况及术后POCD等并发症发生情况对两组的麻醉安全性进行对比，术后认知情况采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[12]、认知状态评价量表(MMSE)[13]等量表评估，MoCA量表满分30分，分值越高认知功能越好；MMSE量表满分30分，分值越高认知功能越好；术后并发症包括POCD、术后谵妄、过度镇静、恶心呕吐等4种。

1.5 统计学方法 数据均采用软件SPSS 22.0处理，计数资料以率[n(%)]表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t/F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中生命体征指标的比较 在不同麻醉方案下，观察组术中HR、MAP、SaO2、p(CO2)等体征指标与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者术中生命体征指标比较(±s)

表1 两组患者术中生命体征指标比较(±s)

注：HR＝心率，MAP＝平均动脉压，SaO2＝血氧饱和度，p(CO2)＝动脉血二氧化碳分压；1 mmHg＝0.133 kPa。

组别 例数 HR(次/min) MAP(mmHg) SaO2(%) p(CO2)(mmHg)观察组 62 67.14±0.25 90.16±1.15 95.14±0.23 40.12±0.35对照组 61 67.13±0.18 90.24±1.33 95.22±0.27 40.25±0.65 t值 0.254 0.357 1.770 1.384 P值 0.800 0.722 0.079 0.169

2.2 两组患者术后苏醒质量比较 在不同麻醉方案下，观察组术后苏醒时间、VAS评分、PCA按压次数及停用时间与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者术后苏醒质量比较(±s)

表2 两组患者术后苏醒质量比较(±s)

注：VAS＝视觉模拟疼痛量表，PCA＝自控镇痛泵。

组别 例数 苏醒时间(min) VAS评分(分) PCA按压次数(次) PCA停用时间(d)观察组 62 25.44±0.32 3.69±0.33 10.42±0.35 3.15±0.45对照组 61 25.31±0.58 3.72±0.25 10.35±0.41 3.22±0.23 t值 1.542 0.568 1.019 1.084 P值 0.126 0.571 0.310 0.281

2.3 两组患者术后镇静效果评分比较 在不同麻醉方案下，观察组术后OAA/S评分、SAS评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后镇静效果评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患者术后镇静效果评分比较(±s) 单位：分

注：OAA/S＝Ramsay镇静评分，SAS＝Ricker镇静-躁动评分。

组别 例数 OAA/S SAS观察组 62 3.42±0.27 3.27±0.16对照组 61 4.65±0.33 4.82±0.29 t值 22.604 36.780 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组患者术后认知评分比较 在不同麻醉方案下，观察组术后MoCA、MMSE评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后认知评分比较(±s) 单位：分

表4 两组患者术后认知评分比较(±s) 单位：分

注：MoCA＝蒙特利尔认知评估量表，MMSE＝认知状态评价量表。

组别 例数 MoCA MMSE观察组 62 24.12±0.37 25.71±0.24对照组 61 22.62±0.41 23.22±0.36 t值 21.308 45.202 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.5 两组患者术后并发症发生率比较 在不同麻醉方案下，观察组术后并发症发生率4.84%(3/62)低于对照组16.39%(10/61)，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

腹腔镜技术的发展及应用无疑实现了对消化道肿瘤患者的微创治疗，但为保证手术顺利实施及治疗安全性，临床常会在充分明确患者个体特征及疾病类型情况下，选择合理的麻醉方案辅助。全凭静脉麻醉即指在各类外科手术中，通过间断或连续经静脉通道进行麻醉诱导及维持麻醉的麻醉方案，在此麻醉方法下，患者术中可复合应用多种短效静脉麻醉药，目前较为常用的药物主要包括瑞芬太尼和丙泊酚。为保证麻醉安全，临床一般会通过应用专用的TCI-VI型注射泵对患者进行泵注，通过脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度也是全凭静脉麻醉中较为常见的风险管理措施[14]。此麻醉方案在临床上的应用十分广泛，但近年随麻醉医学的不断发展，各医疗学者逐步认识到全凭静脉麻醉的不可控性。有研究指出，经全凭静脉麻醉辅助手术后，一旦患者发生休克，术中所用短效麻醉药的药代动力学即可能发生改变，且考虑到此麻醉方案术中需复合用药，不同药物药代动力学间的差异也可以对患者麻醉效果产生负面影响，因此在应用全凭静脉麻醉辅助时，临床应当遵循个体化用药原则[15]。与全凭静脉麻醉方案相比，吸入麻醉或更具临床优势，经呼吸道单纯吸入某种麻醉药即可直接对中枢神经产生抑制效果，且吸入麻醉为一种无创麻醉技术，患者在丧失意识前周身均不会出现疼痛感，更易于被大多数患者接受[16]。

本研究中，两组患者在不同麻醉方案下的术中基础体征、术后VAS评分、PCA按压次数及应用时间差异均无统计学意义(P＞0.05)，提升全凭静脉麻醉和吸入麻醉的镇痛效果相似，均可一定程度上提高患者的治疗依从性，以此促进手术顺利开展。目前临床常用的吸入性麻醉药主要为七氟烷，相关药代动力学研究指出[17]，此药可直接在患者体内代谢，且大部分药物均是以原气体形态直接经肺排出体外，与静脉麻醉相比，通过吸入麻醉辅助手术，医护人员可根据患者的BIS值及时调整药物浓度[18]。故本研究中，观察组经吸入麻醉辅助后，术后OAA/S评分、SAS评分均低于对照组(P＜0.05)，提示吸入麻醉的可控性更高。在手术治疗过程中，患者的镇静效果是随麻醉药用量增加而不断增强的，如何在保证镇痛、镇静效果同时最大程度上避免药物过量为临床重点关注的问题[19]。术后POCD为各外科手术患者术后常见并发症之一，尤其对于部分老年患者来说，由于药物过量可对其术后神经功能造成一定损伤，但在吸入麻醉方案下，根据患者的体征反馈及BIS值，医护人员可及时为其调整吸入麻醉药的药物浓度及吸入量，此麻醉方法可有效控制全凭静脉麻醉中，药物过量后引发的麻醉风险[20]。本研究中，观察组术后MoCA、MMSE评分均高于对照组(P＜0.05)，提示与静脉麻醉相比，吸入麻醉对患者中枢神经造成的损伤更小，患者术后出现POCD的风险更低，且在药物浓度可控情况下，也能显著降低其术后发生谵妄、躁动及胃肠不适等并发症的风险，故研究中，观察组术后并发症发生率4.84%(3/62)低于对照组16.39%(10/61)，P＜0.05。叶梦霞等[21]指出，吸入麻醉对降低术后认知障碍具有重要意义，但该研究中，两组在吸入麻醉和静脉麻醉下的神经认知障碍(PND)并无明显差异，其研究结论与本研究结果相悖，考虑与所纳入病例年龄段差异这一原因相关。

综上所述，吸入麻醉、全凭静脉麻醉在消化道肿瘤患者的微创手术中均具有较为显著的镇痛效果，对维持患者术中各项基础体征指标及术后疼痛情况均有积极意义，但相比之下，吸入麻醉的可控性更高，可在有效控制药物浓度基础上，改善术后镇静情况，对提升患者术后苏醒质量并降低术后POCD发生风险更具临床优势，但在对老年患者进行术中麻醉时，还需在综合考虑患者个人身体状况及疾病情况后酌情选择合理的麻醉方法。