影响中药配方质量的因素及对策研究

杜鹏 王次芳 王夏茵 张启伟(.西安市中医医院药剂科,陕西 西安 700;.滕州市中医医院药剂科,山东 滕州 77599;

3.陕西省第四人民医院药械科,陕西 西安 710043)

中药处方反映临床医师的用药需求及辩证理法，是临床医师辩证论治的凭证、书面记录。中药处方是具有中药煎服方法、数量、名称的书面文件[1]。中药配方的质量关系到临床治疗效果、用药的安全性问题，而中药处方质量的影响因素较多，包括相应的管理制度、处方调剂人员、处方开具医师、中药饮片的质量等[2]。随着我国中西医诊疗工作的不断进步，逐渐形成了完善的适用于临床、符合用药规律的评估标准，确保中药配方的质量问题。本研究观察中药配方质量的影响因素和对策分析。

1 中药饮片的质量因素及对策

1.1中药饮片在库保养、入库验收 需严格执行中药饮片入库验收制度，要求库房工作人员严格做好验收进货工作，入库饮片严格验收，检验合格后可入库。验收内容包括检验药品的有效期、生产批号、注册商标、剂量、规格、包装、数量、名称等，进口药品的检验报告等，检验药品包装标签有无符合要求，药品外包装有无符合国家药品食品包装材料的质量标准[3]。在中药饮片验收肾虚鉴定中药饮片的纯度、质地、气味、色泽、性状，杜绝中药饮片发霉、蛀虫、泛油、结串等情况的发生。要求库房工作人员具有较高的中药常用饮片的鉴定、识别技能，根据《中华人民共和国药典》标准，拒绝掺假、炮制不当的饮片入库，对中药饮片质量进行严格把关；其次，需进行在库饮片保管工作，要求库房工作人员根据中药饮片的性质进行分类贮存、保管工作，注意通风条件、湿度、温度、光线等，予以防鼠、防虫、防潮等方式，必要时建立冷藏库，科学养护。

1.2饮片发放出库质量因素 发放饮片至药房，需无蛀虫、霉变、污染等，符合卫生学要求，冷藏柜放置在药房，贮藏易变质、泛油、蛀虫饮片，生品中药入药者，需监测中药的气味、性状，保证中药质量符合标准。炮制品入药的不可用生品代替，防止对临床效果产生影响；中药炮制药物需符合《炮制规范》、《药典》要求；现市场供应的炮制中药失当，如炮制半夏时白矾水浓度过大、盐制全蝎时盐水浓度过大等，对中药饮片的药效、药性均产生严重影响[4-5]。

2 医师开具处方因素及对策

2.1书写处方字迹模糊、潦草 书写处方字迹模糊、潦草，中药调配人员因错认字迹造成药物配错，如防风和防己、艾叶和苏叶等[6-7]。

2.2处方前记缺失 处方前记包括病人的诊断、诊疗科别、日期、年龄、性别、姓名扥，若处方前记缺失，会对调配人员审核药物饮片造成影响，诊断、年龄是调剂人员审核、调配药物剂量的主要根据。

2.3组方不合理 出现中药相杀、相恶、妊娠禁忌、十九畏、十八反和其他不合理组方情况，对中药配方的有效性、安全性、质量产生严重影响。

2.4书写药名欠规范 医师处方书写药名缺失、错别字、别名等，药名书写缺失，若白术包括炒白术、生白术，瓜蒌包括全瓜蒌、瓜蒌仁、瓜蒌皮，大黄包括酒大黄、熟大黄、生大黄，牛膝包括川牛膝、怀牛膝，别字如卜荷(薄荷)、牛夕(牛膝)、姜蚕(僵蚕)、白叩(豆蔻)等；药名名称不同功效也各异，如何首乌生品发散苦泄，具有润肠通便、解毒消痈的效果，而经黑豆汁制后转化为强筋骨、乌须发、益精血、补肝肾效果，同时对中药煎煮、调剂具有特殊要求者需备注，如后下、先煎、包煎等，对于药品的炮制、品种、产地具有特殊要求者，需在药品名前写出。

2.5处方脚注不清 中药处方脚注某些书写模糊、缺失，具有特殊处理要求者需在中药药名旁简明标注，如冲服、另煎、烊化、包煎、后下、先煎等，要求调剂人员根据脚注标明药物予以特殊处理，确保用药的有效性、安全性。对于遇热稳定性较差或易挥发的中药需后下，如大黄(不宜久煎)、番泻叶(开水冲服)、鱼腥草、青蒿、苦杏仁、薄荷、钩藤、砂仁、沉香、豆蔻等；粉末状或质黏药物，容易焦化或糊化，具有较多绒毛的中药服用时极易对咽喉产生不适，需包煎，如六一散、辛夷、旋复花、滑石粉、葶苈子、海金沙、蒲黄、车前子、蛤粉等[8-9]；质地坚硬的中药若煎煮时间较短，毒性成分无法完全被破坏或无法充分溶出有效成分，需先煎，如制草乌、制川乌、白附子、附子、羚羊角、水牛角、鳖甲、代赭石、磁石、石膏等；种子类、果壳类药物需捣碎，如苦杏仁、酸枣仁、莱菔子、白扁豆、草豆蔻、决明子、牛蒡子、五味子、川楝子、檀香(小片)、郁金、法半夏、桃仁、砂仁、橘核、龟甲、豆蔻、丁香等。烊化者如龟甲胶、鹿角胶、阿胶等质地较黏性中，人参另煎，粉末入药者为紫河车、川贝母、三七。

2.6处方用药重复 若调剂人员粗心大意、工作不认真，照方调配，药品重复剂量过大，中药药方的君臣佐使关系出现变化，对临床效果产生影响。

2.7医师需准确辨证，用药合理 中医讲究辨证论治、岁证加减，讲究理法方药，医师需合理用药，辨证准确，认真研读国家医药学经典，医师是决定临床中药配方的质量和治疗效果的根本原因[10-11]。

3 调剂人员因素及对策

3.1自身专业素质提高 临床药师资格需符合《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令2007年第53号)中药师的业务水平和专业素质标准，审核处方的适宜性，同时中药调剂人员需通过互学、自学等多方式、多途径，定期组织科室全员进行专业知识讲座、业务学习等活动，自觉参加继续教育，增强防范风险意识和法制观念，增强相关法律法规和专业知识的学习[12-13]。

3.2认真完成发药、调配工作 中药调剂人员在收到处方时，不可只盲目追求速度，需应用专业知识认真审核和阅读处方，判断医师用药的合理性、有效性、安全性，出现问题及时与医师沟通；处方调配时需备药认真，杜绝调配泛油、蛀虫、变质、发霉饮片，及时更正漏斗、串斗等现象，不可随意替代、更改用药，不可应用生品替代炮制品。准确分付剂量，应用等量递减法，单独包装需特殊处理的药品，处理方式注明，严格遵守“四查十对”制度发药，予以双核对发配药物工作[14-15]。发药时需注意核对患者姓名，防止错发、漏发、误发，窗口交代患者煎服方式、注意事项等，特别是对于孕产妇、婴幼儿、老年人等特殊人群，需交代妊娠用药禁忌、配伍禁忌。

3.3与患者、医师增强沟通 调剂人员在审核处方时若发现字迹难辨、药名欠规范、处方不合理等问题，需与医师及时联系后调配修正，不可随意替代、更改，同时需学习中药、西药配伍禁忌，如增强毒副作用的药物包括阿司匹林和甘草、鹿茸等药物合用，可诱发消化道溃疡；磺胺类药物与五味子、乌梅、山楂等含有机酸类中药配伍可促使机体内环境酸化，尿液极易析出结晶，导致尿结石、血尿等。氨苯蝶啶、螺内酯等药物与丝瓜络、金钱草、萹蓄等高钾离子中药联用可导致高钾血症。

3.4做好药学服务延续工作 中药师需与时俱进，提高主观能动性，适应新时期新医改形式下的医疗服务工作，延伸做好药学服务工作，做到“一切以患者为中心”，做好中药不良反应、临床药物咨询的宣传和收集工作，增强与医师的交流和沟通，确保中药使用的有效性、安全性、经济性。

4 管理制度因素及对策

需按照中华人民共和国卫生部令2007年第53号《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》制定中药药品复核流程、调配流程、审核处方、验收流程、申领流程，认真执行每个环节，做到工作量化，明确责任，实践中逐渐完善各项工作。

5 讨 论

中药饮片质量的评估包括对中药制剂分析，制剂组方其主要作用的中药影响临床效果、质量的化学成分、毒性成分、有效成分，分别对其进行定量、检查、定性鉴别等各方面的工作。中药组方配伍质量首先需根据中医药理论为指导评估中药制剂的质量，进行组方分析，根据功能主治分为君臣佐使药味，找出主药；影响中药饮片的质量因素包括原料药材的品种、规格、产地、药用部位、采收季节、加工方法、炮制方法等，同时受到相应的管理制度、处方调剂人员(自身专业素质、与患者、医师的沟通工作、药学服务延续工作、发药调配工作等)、处方开具医师(书写处方字迹、处方前记是否完整、处方是否合理、书写是否规范)、中药饮片的质量(在库保养、入库验收、发放出库)等，临床需对各个环节严格把关，进行严格的质量控制，确保临床用药的合理性、有效性、安全性。