1例血液透析病人疑难内瘘实施计划穿刺的护理

李晓慧，李英娜，李美娟，李月明

自体动静脉内瘘(AVF)是通过手术将静脉动脉化，可以使血液透析穿刺时得到足够的血流量，被称为血液透析病人的“生命线”，是我国维持性血液透析病人的首选血管通路类型[1]。截止2020年底，中国大陆地区透析病人数已达近70万例，私立血液透析中心也越来越多，随着医保的广泛覆盖及透析技术与治疗能力的提升，越老越多的透析病人得以长期治疗生存，随之而来的是血液透析护士面临越来越多的不易穿刺的内瘘。疑难内瘘是指护士穿刺困难的内瘘，主要指血管周围结缔组织过少，皮下组织菲薄，触诊时血管易滑动；血管内径<0.5 cm，皮下深度>0.6 cm，可供穿刺的血管长度<10 cm;血管走向不明显或较深，血管不见或稍可见；高位内瘘等[2]。疑难内瘘若穿刺不当或穿刺失败，会导致透析病人透析不充分或无法完成透析治疗，严重威胁病人生命。内瘘计划穿刺是根据病人血管评估结果进行规划性穿刺，减少穿刺相关并发症的发生[3]。本科2021年10月收治1例因腹膜炎感染由腹膜透析转血液透析的疑难内瘘穿刺困难病人，经手术治疗和精心计划穿刺护理后，病人治疗血流量充足，得以维持正常维持性血液透析治疗，提高了病人透析效果和满意度。现报告如下。

1 病例介绍

病人，女，57岁，既往高血压病史8年，行腹膜透析7年，“腹痛伴腹透水浑浊20 d”入本科。无发热，腹腔积液培养：泡囊短波单胞菌。期间行腹膜透析，“头孢+万古霉素”抗感染，腹腔积液细胞数1 420×109，腹膜炎未控制，予终止腹膜透析改血液透析治疗。病人动静脉内瘘建立2年，未使用，B超检查提示内瘘狭窄。实验室检查：血磷2.22mmol/L，白蛋白28.0g/L,总蛋白64.6 g/L,糖化血红蛋白5.2 mg/dL,空腹血糖4.11 mmol/L。临床诊断：慢性肾衰竭(尿毒症期)、腹膜炎、肾性高血压。

2 治疗方法和转归

因病人急需转血液透析治疗维持生命，考虑使用已建立的动静脉内瘘，但B超示动静脉内瘘狭窄，入院后第6天予行上肢静脉血管腔内成形术(PTA)。术后行第一次血液透析治疗，经过本科疑难小组评定，予开展计划穿刺护理。评估结果：内瘘血管较深，穿刺困难。主要表现：①病人肥胖，皮下脂肪厚，血管走向不明显，徒手触摸不到血管；②可用内瘘血管距皮较深，静脉端距皮深度0.71 cm，动脉端距皮深度0.6 cm；③血管内径<0.5 cm，经过2周B超引导下套管针穿刺，2个月B超引导下普通钢针针穿刺，第3个月顺利开展扣眼穿刺。治疗护理后血流量>200 mL/min，动脉直径0.44 cm，静脉直径0.54 cm，静脉端距皮深度0.49 cm，动脉端距皮深度0.56 cm。现规律透析，每周3次，干体重64 kg,脱水量1～2.3 kg克赛抗凝,透析充分。

3 护理

3.1 计划穿刺的评估 病人已于2年前建立动静脉内瘘，入院后行上肢静脉血管腔内成形术(PTA)。术后立即对内瘘血流走向、术后成熟度进行评估。中国血管通路专家共识动静脉内瘘成熟标志是：B超血流量>500 mL/min、内径>0.5 cm、皮下深度<0.6 cm、静脉走行平直表浅[4]。达到以上条件的内瘘是比较适合穿刺的。本科对病人的内瘘进行全面的评估，主要由内瘘疑难小组成员通过内瘘物理评估、疑难内瘘评估表进行评分。物理评估内容主要包括病人内瘘吻合口情况、流出道是否通畅、内瘘震颤搏动是否明显、血管弹性及充盈是否良好、穿刺区域皮肤情况等。

疑难内瘘评估表由本科自行设计，共5个条目，14个内容，共0～15分，得分越高说明内瘘穿刺难度越大，反映动静脉内瘘穿刺血管实际情况。评估项目如下。①B超情况：B超血流情况，血流<400 mL/min计2分，400 mL/min≤血流<500 mL/min计1分。B超下动静脉管径大小及距皮深度，管径<0.5 cm计1分，皮下深度>0.6 cm计1分。②视诊：穿刺区域有肿胀瘀斑计1分；穿刺区域血管不凸显计1分。③触诊：内瘘震颤弱、局限计1分；血管纤细计1分；血管走向不清计1分；血管弹性差、易滑动计1分。④穿刺部位：穿刺部位在肘关节以上计1分；穿刺部位局限、近心端无明显的次选血管计1分。⑤特殊情况：病人肢体肥胖计1分；患糖尿病计1分；病人弥漫性水肿计1分。

该病人术后穿刺区域有瘀斑、血管走向不明显、触摸不到、血管弹性差、穿刺部位局限、肢体肥胖。穿刺区域血管距皮深度>0.6 cm、血管内径<0.5 cm。疑难内瘘评估表得分9分，综合内瘘B超结果，经科室疑难小组认定为本科疑难内瘘，并经过小组会议讨论制订内瘘穿刺计划，并进行内瘘监测。

3.2 制订内瘘穿刺计划 制订穿刺计划内容包括：开瘘的时机，穿刺点位置的设定，穿刺方式的选择，穿刺针的选择、穿刺图谱的绘制、谁负责穿刺等。此病人动静脉内瘘2年，急需透析治疗。术后即可开瘘。穿刺点位置由疑难小组长通过B超设定并将穿刺点标记，绘制成图谱后拍照，上传至本科移动护理端(IPAD)，方便每次穿刺前查看穿刺点[5]。病人的穿刺由疑难内瘘小组成员进行穿刺，疑难小组成员由专科工作5年以上并取得护师以上资格，通过疑难内瘘小组专业知识和疑难内瘘穿刺考核者担任[6]。病人计划穿刺方式制订为，步骤一：2周B超引导下套管针穿刺；步骤二：2个月B超引导下普通钢针穿刺，钢针穿刺针选用17G内瘘穿刺针，等皮下隧道形成后；步骤三：第3个月使用钝针开展扣眼穿刺。

3.3 计划穿刺的实施

3.3.1 合理调配护理人力 为了保障计划穿刺的顺利进行，科室综合护士人力，对病人进行弹性排班，选择具有穿刺资格的高年资护士相对固定进行穿刺。

3.3.2 穿刺实施 该病人内瘘穿刺处血管距皮深度较深，且不易触摸，开始时B超引导下套管针穿刺6次，留在血管内的是软管，易获得充足的体外循环流量，增加血液中溶质的清除，安全性和舒适性较好，提高了穿刺的成功率，减轻了病人的痛苦[7]。2周后随着内瘘血管的增粗和弹性增强，使用普通锐针穿刺20次，用锐针建立皮下隧道，同一个护士、同一角度、同一深度对内瘘穿刺点重复穿刺20次左右形成，是由于瘢痕组织形成而产生的通路，特别像耳垂上的耳洞，建立后采用钝针穿刺隧道进行透析， 疼痛感小，穿刺成功率高，更少发生渗血(即血液从针眼处渗出)[8-9]。已经有病人在同一条内瘘上使用扣眼穿刺术行透析超过20年[10]。钝针穿刺前将固定穿刺点的血痂用无菌生理盐水沙块浸湿后用棉签轻轻擦除,针头斜面朝上对准穿刺点用食指上部的力量慢慢滑入进针,切忌盲目用力，顺着皮下隧道送入血管。整个穿刺过程，需要护士熟练使用B超技术探查血管的管径和深度，识别皮下隧道的B超影像和B超下穿刺针的位置，特别是对护士的穿刺技术有较高的要求，需熟练掌握3种不同的穿刺针的穿刺使用方法和注意事项，对穿刺过程可能出现的穿刺点渗血、肿胀，治疗时血流不足配有相应的应急处理方案[11]。

3.4 计划穿刺评价 上级护士对每一次的穿刺效果进行质量控制，从消毒的方式、进针的角度以及穿刺针和管路的固定、手臂的位置摆放等方面进行监督和改进，确保病人完成每一次的透析治疗。

每次穿刺治疗运用计划穿刺评价表进行评价，内容包括：透析中的动静脉压力及跨膜压监测记录，穿刺时的疼痛感，无痛～最痛(0分～10分)，透析过程中的舒适度及肘部活动程度，拔针后的止血时间，护理人员透析穿刺针使用满意度，其他穿刺不良反应，穿刺难度易～最难(0分～10分)，内瘘并发症等。每周对评价表进行评价反馈和质量持续改进，维护了内瘘的良好功能，保证了计划穿刺的成功实施。

3.5 疼痛的护理 由于病人刚开始穿刺血管，耐受疼痛度低.穿刺前使用利多卡因凝胶涂擦[12]。本科选择经验丰富的护士，不断提高穿刺技术，使用智能掌上超声诊断仪为病人进行穿刺。透析过程中使用远红外线内瘘修护仪进行照射，提高皮肤温度，起到消炎、镇痛、改善血液循环效果[13]。病人血管条件差，使用了3种不同的穿刺针，穿刺过程中出现了内瘘肿胀和瘀斑。指导病人24 h内冰块湿敷，减轻肿痛。24 h后用50 ℃左右的热毛巾敷于肿胀处，用保鲜膜包裹，减少热量消失。出现的瘀斑用土豆片外敷，促进内瘘局部血肿消散吸收。期间还使用喜疗妥软膏外涂，其具有保湿、抗感染消肿、抗血栓、改善微循环的作用。病人的肿胀和瘀斑很快得以消散，疼痛感减轻[14]。

3.6 透析中的护理 遵医嘱合理选择抗凝的方式、剂量、透析治疗时间。在透析过程中，观察动静脉压力、跨膜压、静脉壶及透析器凝血状况等。指导病人反复听内瘘血管杂音,触摸瘘体震颤，并将观察、处置的结果记录在透析记录单中。拔针时按压要适当。教会病人内瘘维护相关知识，透析结束后如何压迫穿刺点，每日进行内瘘监测并进行内瘘功能锻炼，坚持握力球训练和做内瘘操。每天及出现低血压、眩晕后应触摸通路震颤及搏动。主动热情地与病人沟通，给予周到照顾,做好降磷、营养支持的饮食教育，合理限制水的摄入，帮助病人减轻心理压力,建立信心。

3.7 预防穿刺潜在并发症-内瘘感染 钝针穿刺若消毒不到位易发生内瘘感染，出现红肿热痛，严重者可出现化脓[15]。该病人钝针穿刺前穿刺点需要消毒—去痂—再消毒—待干，规范操作流程，严格无菌操作。因其对含乙醇的消毒液过敏，选择刺激性较小的不含乙醇消毒液，使用抗过敏胶布。要求病人坚持良好的卫生习惯，保持内瘘皮肤清洁干燥。每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤，了解通路感染的症状和体征[16]。透析结束后24 h内穿刺伤口不能湿水。病人扣眼穿刺至今未发生内瘘感染。

4 体会

病人整个计划穿刺的成功实施，本科完善了内瘘动静脉穿刺图谱制作流程，在移动护理端(IPad)注明疑难内瘘、病人姓名、穿刺方式、穿刺点。为疑难内瘘病人管理打下了牢固的基础。回顾病人计划穿刺路径：包括内瘘评估与监测，制订穿刺计划，确定穿刺时机，护士人力配合，实施穿刺计划，完成穿刺评价，宣教管理，完善内瘘管理体系。目的是延长病人内瘘使用寿命，延长生命。疑难内瘘小组根据此病历完成了标准化内瘘穿刺计划的制订。主要包括：手术侧肢体保护、手术时机，术前评估；手术图谱、血流走向、术后成熟度；内瘘穿刺评估、计划、实施、评价：B超评估、物理检查、穿刺图谱制作，穿刺的实施和维护，穿刺护士、质控评价等。

表1 病人实施计划穿刺期间实验室检查

表2 病人实施计划穿刺期间透析血流量及穿刺血管情况

表3 病人实施计划穿刺期间透析情况

5 小结

血液透析疑难内瘘病人，由于血管条件差，常常需要经历曲折的穿刺过程，多伴有内瘘疼痛与肿胀瘀斑，使病人备受煎熬，影响其透析充分性，严重者危及生命。针对病人的血管情况，探索标准化的内瘘计划穿刺路径，可帮助病人减轻痛苦，降低医疗费用。此病人经过医护人员的积极处理及护理计划穿刺干预，现用扣眼穿刺透析，保证了常规维持性透析治疗。内瘘计划穿刺可减少动静脉内瘘并发症，延长病人血管通路使用时间，保证正常透析，增加病人寿命。及时正确落实病人血管通路评估、物理检查最为关键。做好疑难内瘘的管理，及时发现、及早干预、专人负责,使用信息化提高管理效能，为疑难内瘘病人提供安全保障。