CRRT护理人员岗位胜任力的质性研究

邓 娟，杨 舒，李朝阳，邓露芬，胡 芬

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指持续性或长时间使用肾脏替代治疗的方法，通过这种方法持续性排除体内的水分，起到降低血容量、控制血压和排除毒素的作用[1]。目前其应用范围已从肾损伤(acute kidney injury,AKI)、多器官功能障碍(multiple organ dysfunction，MODS)扩展到全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、药物中毒、重症急性胰腺炎、横纹肌溶解综合征等，发展成为严重心力衰竭和急性呼吸功能衰竭的辅助治疗，成为各种急危重症病人救治中最重要的支持措施之一，已达到与机械通气和全肠外营养同等的地位[2-3]。重症病人的病情复杂多变，且CRRT治疗过程护理人员全程参与，护理过程相对复杂、治疗时间长、参数多且需要动态调整，理论及技能具有极强的专业性，对护士的岗位胜任力要求极高[4]。已有研究表明CRRT护理人员的岗位胜任力与凝血、相关血流感染、机器故障、不良事件、非计划性下机等因素密切相关[5-7]。随着CRRT在临床的应用越来越广泛、使用率不断增长，CRRT护理人员需求巨大、数量不足，唐钦妹等[8]对血液净化527名护士人力资源情况进行调查发现，血液净化护士年龄结构年轻化，工作年限整体较低，职称构成也不甚合理，胜任力水平参差不齐，缺乏认证和考核，因此亟需加强CRRT护理人员的培训，对护士的岗位胜任力进行评价，以提高护理质量，保障护理安全。本研究在文献分析的基础上，对CRRT护理人员、护理管理者及医生进行访谈，了解CRRT护理人员的岗位职责需求及应具备的胜任力特征，以期为CRRT护理人员的培养、选拔和考核提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022年1月—2022年4月，采用目的抽样的方法选取湖北省4所三级甲等医院的CRRT护理人员11人、护理管理者3人、主治医生2人为研究对象。CRRT护理人员纳入标准：①从事CRRT病人护理工作≥1年；②知情同意自愿参与本研究。CRRT护理人员排除标准：在科室轮转、进修、实习尚未独立上岗或休假不在岗的护士。护理管理者纳入标准：①重症监护室(ICU)或血液透析室的护士长；②知情同意自愿参与本研究。护理管理者排除标准：担任ICU或血液透析室护士长的时间<3个月。主治医生纳入标准：①从事CRRT病人治疗时间≥1年；②知情同意自愿参与本研究。主治医生排除标准：在科室轮转、实习、进修或尚在休假的医生。样本量以访谈资料达到饱和为止。最终有16人参与本研究，其中男4人，女12人；年龄25～39(32.13±3.94)岁；学历：本科14人，硕士研究生1人，博士研究生1人；职称：初级职称7人，中级职称7人，主治医师2人；职务：护士10人，CRRT组长1人，护士长3人，医生2人；CRRT领域工作年限：1～11(5.13±2.94)年；科室：ICU 5人，血液透析室11人；工作城市：武汉7人，潜江5人，荆州3人，宜昌1人。见表1。

表1 访谈对象的基本信息

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法

1.2.1.1 护理人员访谈提纲 在文献分析、小组讨论的基础上形成初始提纲，并经2名护士预访谈修订后形成CRRT护理人员访谈提纲，主要包括：①您平时主要做哪些具体工作，承担什么样的责任？②行为事件访谈法，引发受访者讲述工作中发生的3件成功的事件和3件不成功的事件。请您详细地叙述整个事件，情境:事件发生时是怎样的情境?该情景是由什么因素导致的?哪些人参与了这个情境?目标:做这件事是为了达到什么目标?您的主要任务是什么?行动:在当时的情境，最初的想法是什么?实际上做了什么?结果:最后是什么结果?

1.2.1.2 护理管理者及医生访谈提纲 ①您认为一名优秀的CRRT护理人员应该具备怎样的胜任力呢?可以分别从知识、技能、态度及价值观方面给我讲一下吗? ②请举1个或2个您见到或听到的优秀CRRT护理人员的事例，包括这一事例的基本过程、优秀CRRT护士在这件事情中的所作所为等。③请举1个或2个您见到或听到的做得不是那么好的CRRT护理人员的事例，包括这一事例的基本过程、CRRT护理人员在这件事情中的所作所为等。④您认为目前CRRT护理人员存在哪些方面的不足，在CRRT病人治疗过程中，在哪些环节容易出现不良事件，护理人员在哪些环节需加强专业水平？

1.2.2 质量控制 征得访谈对象同意，约定访谈时间，提前1 d或2 d将访谈提纲发给访谈对象并告知访谈内容，访谈当天选择安静、无干扰的环境进行访谈，访谈采用了面对面或视频通话的方式。研究者为硕士研究生、具有质性研究经验、经过系统的培训。访谈开始前向访谈对象说明研究的目的、保密原则和现场录音的必要性，并签署知情同意书。访谈过程中，注意观察并记录访谈对象的非语言信息，充分运用有效沟通技巧，保持中立态度，避免以诱导和暗示语提问，鼓励受访者表达真实情感，受访者的平均访谈时间为49 min。

1.2.3 资料分析方法 每次访谈结束后，在48 h内反复聆听录音，将录音资料转化成文字资料，将资料依次编号，反复阅读文本，提炼主题，寻找主题间的关联，形成本次研究主题。

2 结果

本研究共提炼出知识、技能、态度价值观、个人特质4个主题及17个亚主题。

2.1 主题1：知识 知识是CRRT护理人员最基本的胜任力，知识主题包括CRRT应用的基础知识、CRRT应用的专业知识、相关疾病的护理知识、急危重症病人的护理、医学英语5个亚主题。

2.1.1 CRRT应用的基础知识 包括CRRT的定义、治疗模式、原理、适应证、禁忌证以及治疗前病人的评估。D2:“在护理病人的时候，护士要知道为什么选择这种模式，CRRT的定义、原理、机制、适应证和禁忌证，上机前应该评估一下病人，了解病人的情况，这是最基本的。” N5:“因为我参加过中华护理学会举办的培训班，系统学习了CRRT工作的原理及适应证，所以我能很好地跟病人解释CRRT跟普通透析的区别以及他病情的需要，病人慢慢冷静下来，不再和我们吵了。” N2:“我及时跟厂家沟通机器的原理、机制，才发现机器报警的原因。” N8:“因为没有提前评估病人的基本情况、大概需要多少置换液等，整个上机过程非常混乱，准备不足，同事不停地被我喊来帮忙，表示很无奈。”

2.1.2 CRRT应用的专业知识 包括报警处理，血管通路的维护，CRRT过程监测及病情评估，应急事件的处置，抗凝的方式、原理、用法和护理，机器的维修与保养。①报警处理。M1:“护士应该具备非常强的处理机器报警的能力，比如静脉压低，动脉压低等。” N4:“病人机器出现了报警，我当时正在给另一个病人下机，回血回到一半，等我把手里的事情处理完过去的时候，已经凝血了”。N8:“机器一直报警，我处理了很长时间，就先手动回血了，不一会儿膜破了，到处都是血。” N2:“因为病人做CRRT时，体位的变化，管道移位了导致频发的报警。”②血管通路的维护。M2:“科室的护士上机和下机的操作都会，关键是怎么去守护这个机器，做更长的时间，维护血管通路，做满72 h。” M1:“他是科室唯一一个没有上报不良事件的护士，只要是他上机他会把病人的管路全部检查一遍，接头重新拧一遍，规范管路固定方法。”N4:“临时血管通路的周围一直渗血，我用厚纱布按压了很久。”N7:“连接处没有扭紧，病人活动的时候松了，血流到了床上，病人很生气，我也很愧疚。”③CRRT过程监测及病情评估。N4:“金宝的静脉壶透析时间长了液面会自行下降，机器不会报警，因此要多观察及时评估。”N10:“我很庆幸我一直在床边，及时发现了病人的异常，不然病人可能救不过来了。”N3:“病人盖着被子，我没有看到接头松了、漏血了，发现的时候床上一大片。”N8:“病人平时话比较多，那天很沉默，我走过去跟病人讲话，没一会儿病人的血压就测不出来，休克了。”④应急事件的处置。N5:“病人睡得迷迷糊糊的，感觉有点痒，就把管子给拔出来了，出了好多血，我当时蒙了，幸好组长在旁边，帮我及时处理了。”N10:“有一次夜班收了一个病人，极度不配合，情况很严重，在我调参数的时候，病人把血管通路拔了。”N2:“很快病人没有意识了，我迅速地把手伸到嘴巴里把棒棒糖抠出来了。”⑤抗凝的方式、原理、用法和护理。M1:“抗凝方法有枸橼酸抗凝，低分子肝素，无肝素等抗凝方式，护士应该掌握抗凝的基本知识。” N3:“病人肝肾功能不好，用的是枸橼酸抗凝，我上机以后，机器频繁报警，不到半小时出现了一长条血栓。”N4:“病人做的是无肝素，上机没多久，病人就出现了凝血。”⑥机器的维修与保养。N3:“我都没有想到科室的仪器会出现问题，我一直以为仪器比人精确，从那件事以后，每次上机前都会去检查仪器完好状态。”M1:“每次下机以后，要求护士消毒机器并在机器下面放了专用的消毒湿巾，但是总有人没有按照要求做，科室的机器也常维修甚至报废。”

2.1.3 相关疾病的护理知识 M3:“ICU接受来自全院各个科室的重病人，每天大概有三分之一的病人要做CRRT，CRRT病人中急性肾衰竭、多器官功能衰竭、重症胰腺炎、脓毒血症的病人比较多，护士必须熟悉这些疾病的护理知识，才能更好地护理病人。” N5:“我们科室有很多楼上肾内科转入的病人，我们常常通过尿量、水肿的情况来观察病情的变化。”

2.1.4 急危重症病人的护理 D1：“我们科室CRRT主要用于危重病人，CRRT病人的护理要求比普通透析要高很多，护士必须掌握危重病人护理方面的理论知识。” N10:“有一次病人透析的时候，突发心搏骤停，我配合医生抢救，我能很熟练地知晓每一步的处理措施，并且在用药的时候还提醒了医生，医生表扬说我的急救知识很扎实，主要是因为我之前是心血管内科的，危重症急救知识掌握得比较好。”

2.1.5 医学英语 N1:“因为费森的机器是全英文的，我那时刚刚接触CRRT，而我的英语又不太好，于是就拿手机用有道词典来翻译，这个事情让我很尴尬。” N5、N6:“刚开始接触CRRT时机器是全英文的，看不懂，现在接触得多了，一般报警都没有问题了。”

2.2 主题2：技能 技能包括CRRT上机和下机的操作、无菌技术、心肺复苏等急救技术、穿刺技术4个亚主题。

2.2.1 CRRT上机和下机的操作 MI、M2、M3:“首先护士必须会上机和下机，对这个操作要十分熟练。”N1:“主要是因为我对金宝的机器不熟悉，选用了费森的机器，没想到病人对费森的机器不适应。”N2:“医生在建立通路的时候，我跟医生沟通确定机型、透析模式以后，把管道连接好并进行预充，等医生通路建立以后，直接连上去，医生和护士长表扬操作熟练。”M1:“护士下机很随意，直接把血流量调到下机速度，回血以后直接关机，这种下机方式是不规范的。”

2.2.2 无菌技术 M1:“前段时间科室相关血流感染病人很多，在开展了无菌的培训，并监测护士手卫生以后，情况得到了很大改善。”N3:“我手卫生做得比较好，护士长表扬了我好几次。”N2:“我以前是科室操作小组的，平时参加过一些培训，因此我的无菌观念相对比较强。”

2.2.3 心肺复苏等急救技术 N6:“有一次病人突然出现了心搏骤停，我及时给他做了心肺复苏，把病人救过来了。”N2:“病人出现低血压的速度太快了，我都来不及反应，就赶紧回血、通知医生、用药，主要是平时反复在培训，对低血压的抢救技术已经非常熟练了。”

2.2.4 穿刺技术 N1：“做6 h的CRRT，要给病人查6～8次动脉血气分析，病人很痛苦，我穿刺技术还可以，病人比较信任我。”

2.3 态度价值观 包括爱岗敬业、慎独精神、耐心细心、责任心、沟通能力、评判性思维6个亚主题。

2.3.1 爱岗敬业 M1、M2:“首先要对CRRT操作是感兴趣的，愿意去做，比较喜欢。”N3:“每次我都非常用心，因为我的职责是救人，我必须守住我的机器。”

2.3.2 慎独 M1:“做CRRT的时候是一个人负责一台或者两台CRRT机器。”N1:“因为当时只有我一个人在护理病人，又是一个单间，我想反正没有人看到。”

2.3.3 耐心细心 N1:“病人把被子捂得比较严，我就给他垫了暖手袋，病人感觉很舒服，说我做事很细心。”N5:“因为我本身就是比较细心的人，对细节比较关注。” N2:“病人拉肚子，那天我连续换了4次床单，病人很感动。”

2.3.4 责任心 D2:“本来她已经交完班准备走了，但是听到机器报警，她就回来了，发现病人的心跳停止了，赶紧喊我并跟下一班的一起抢救。”N5:“CRRT都是一个护士负责护理，我每次都是非常用心地做。”N7：“病人对我很满意，因为我比较有责任心。”

2.3.5 沟通能力 N11:“我和病人的关系处理得非常融洽，我的同理心很强，喜欢跟他们沟通，所以我没有做好的时候，病人不但没有责备我，反而鼓励我。”M2:“病人病情严重的时候，家属会很着急，会有很多问题想问你，如果沟通不好，会引发矛盾。”D2：“病人做CRRT是护士全程陪着，有些异常情况护士也能更快地发现，我希望护士能及时与我沟通。”

2.3.6 评判性思维 M3：“工作时间久了护士会形成一些惯性思维，即使有医嘱和对应的标准，护士还是会按照自己的一套去做，这样存在很大的风险。”N2:“我不知道病人对费森的机器和管路过敏，病人之前一直用的是金宝的，那天我习惯性地选择了费森机器。”D2:“护士执行医嘱时不能太死板，要核对并结合病人的病情来执行，医生也有弄错的时候，要善于思考。”

2.4 个人特质 包括身体素质和心理素质两个亚主题

2.4.1 身体素质 N6:“发生心搏骤停的病人不是我管床的病人，但是A护士按压几分钟以后没有力气了，就喊了我过去帮忙，我过去继续做了近20 min的按压，最后把病人抢救过来了，因为我是男的，体力方面会好些，所以工作有需要抢救，很多时候都会喊我去帮忙。”M2:“同等条件的情况下，我更倾向选择男性，因为男性体力更好一些，CRRT时间长，男性可以熬夜，身体承受能力强。”

2.4.2 心理素质 N3:“病人抢救无效，我觉得这个事情对我的打击很大，我都不愿意、都不敢去回忆这个事情，甚至都想要辞职。每次一提到这个事情，我的大脑里面一片空白，很愧疚。”N5:“做CRRT的病人，病情都很重，压力很大，经常会有一些危急的情况发生，每次顺利做完CRRT，我总有一种如释重负的感觉。”N7:“病人实在是太重了，做了CRRT还是死了，CRRT对于终末期透析的病人也不是万能的，每当这个时候，我觉得有一种无力感。”N8:“我上班很多年，上班越久越害怕，每次遇到重病人，精神都是紧绷的，特别是CRRT的病人。”

3 讨论

3.1 CRRT护理人员需具备综合能力 《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》[9]指出，建立“以需求为导向，以岗位胜任力为核心”的护士培训制度，要加强专科护士的培训，提高专科护士的护理能力。研究表明CRRT护理人员单纯地会上机、下机是不够的，需要非常扎实的理论知识、操作技能、评估病人的能力、沟通能力及评判性思维等[4,10-11]，需要护士具备非常强的综合能力。访谈结果显示，护理管理者会选择综合能力强、工作经验丰富、有急危重症护理经验的护士操作CRRT。结合访谈对象的观点，知识和技能是最基本的能力，沟通能力、应变能力、评估能力被认为是最重要的能力，医学英语只对刚接触CRRT的新手护士造成困扰，而学习能力和评判性思维是护理管理者和医生对CRRT护理人员的期望，也是更高的追求。

3.2 知识和技能是CRRT护理人员胜任力的核心能力 知识和技能属于冰山模型水面以上的特征，相对容易改变，目前国内对CRRT护理人员的评价多以理论知识、技能考核为主。美国、加拿大制定CRRT护理人员能力评估量表和技能清单用于护士能力的评估，并制定了规范的课程体系[12-14]，而我国只有刘隆察等[15]自制CRRT岗位评分标准对护士岗位胜任力进行了评估。访谈发现，某些地方性三级甲等医院因为费用问题，病人数量有限，护士并不是经常操作CRRT，甚至有1个月或2个月才做1次的情况，护士知识积累不够，存在知识不连贯，技能生疏，缺乏定期对护士的能力进行评估等问题。

3.3 态度价值观和个人特质是CRRT护理人员的隐形特征 态度价值观和个人特质是冰山模型水下的隐形特征[16]，可以决定护士在工作上的长远表现，是决定其他能力的驱动力，需要深度挖掘。访谈发现，CRRT病人病情危重，ICU病人死亡率高，血液透析病人大多为终末期病人，治疗时间长、疗效不明显，且CRRT操作复杂，发生不良事件、突发事件时对护理人员会带来负面影响，医护人员心理问题相对突出，因此，需要加强心理学知识及减压技巧的普及。

4 小结

本研究通过深入访谈，提炼出了CRRT护理人员岗位胜任力特征的4个主题和17个亚主题，可为CRRT护理人员的选拔、培训和考核提供参考，为下一步CRRT护理人员培训指标体系和岗位胜任力评价指标体系的构建建立了基础。需要说明的问题是，由于涉及4个地区的访谈，受疫情影响及尊重受访者意愿等因素，本研究的部分访谈采用的是视频通话的方式。本研究的局限性：本研究访谈样本量较小，且只在湖北省的4家医院开展了访谈，样本代表性有限。