重症监护病房心电监护仪临床警报管理的研究进展

王蕾 宋彩萍

重症监护病房（ICU）是应用现代医学理论和高科技现代化医学设备对危重患者进行集中监护和强化治疗的特殊医疗场所[1]。心电监护仪作为指导医护人员进行临床决策的重要医疗设备，能同时监测患者的脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征变化。由于心电监护仪具有高敏感性和低特异性[2]，因此能产生大量警报，ICU护士长期暴露在大量警报的工作环境中，不得不对各种频繁响起的警报做出响应，这种状态会降低护士对警报的信任，导致重要警报响应延迟或被错过，从而威胁患者的生命安全[3]。WHO指出，由于不安全医疗导致患者不良事件发生可能是全世界患者死亡和残疾的十大原因之一，患者安全成为全球公共卫生的重点问题[4]。美国急救医学研究所将“超负荷的警报、警示和通知”列为2020年十大医疗技术危害[5]，美国联合委员会从2014年起将“临床警报安全”列为美国国家患者安全目标[6]。中国医院协会将“加强医学装备安全与警报管理”列为2019年十大患者安全目标[7]。我国对医疗设备临床警报问题的关注起步较晚，目前相关研究主要集中在ICU护士警报疲劳的现状及影响因素的调查，对于警报管理干预措施的相关研究报道较少。本文综述了ICU心电监护仪临床警报的发生频率、护士响应情况、危害、评估工具和管理改进措施，以期为国内学者在ICU心电监护仪临床警报相关方面的深入研究提供帮助，为构建心电监护仪警报管理方案提供参考。

1 ICU心电监护仪临床警报发生及护士对警报的响应情况

临床警报是指当患者病情处于或可能处于恶化状态时、医疗设备工作异常时，需要通知工作人员进行处理而发出的警报信号[8]，在ICU内超过80%的临床警报是由心电监护仪发出的[9]。Drew等[10]通过计算机自动存储技术前瞻性收集了5个成人ICU在31天内超过255万条心电监护仪警报数据。尽管心电监护仪能发出大量的临床警报，但是正确反映患者病情变化且需要医护人员处理或干预的警报却很少。Inokuchi等[11]研究指出，仅约6.4%的心电监护仪警报与患者的临床生理变化有关。美国医疗器械促进协会（Association for the Advancement of Medical Instrumentation，AAMI）将 有 效或有用的警报定义为可操作警报，将真实存在但没有临床意义或无用的警报定义为不可操作警报[3]。一项系统综述指出，ICU内74%～99%的心电监护仪警报是不可操作的[12]，大量不可操作警报严重影响了护士对警报的响应。研究显示ICU护士对心电监护仪临床警报的响应率仅为46.9%，且随着不可操作警报数量的增加，总体警报响应率逐渐降低[13]。ICU护士在白班对警报的平均响应时间约为4 min 54 s，夜班 为4 min 55 s，而60%以 上 的警报并未得到响应或响应时间超过10 min[14]。ICU患者病情危重，当ICU护士对可操作警报响应延迟或未响应时，会给已处于紧急状态的患者带来更严重的负面影响，甚至导致患者死亡。对此，需要积极采取有效的干预措施，减少ICU不可操作警报的发生，提升护士对警报的响应率，以提高患者安全。

2 ICU心电监护仪临床警报带来的潜在危害

2.1 警报疲劳

警报疲劳是指过度警报导致护士关闭警报或使警报静音而引起的警报脱敏，以及大量不可操作警报导致护士对警报失去信任而引起的警报冷漠[15]。护士作为ICU的主体力量，是患者的直接护理者，也是临床警报的直接接收者，由心电监护仪产生的大量不可操作警报是引起ICU护士警报疲劳的关键因素[8]。国内外研究均指出ICU护士警报疲劳程度处于中等或偏上水平，频繁的警报让护士感到紧张和压力，在工作中难以集中注意力[9，16-17]。同时，ICU护士身处封闭、紧张和繁忙的工作环境，本身处于一种潜在的疲劳状态。当ICU护士因警报疲劳未及时响应警报，减少或延迟对患者的病情观察和处理时，将带来极大的安全隐患。

2.2 警报相关患者不良事件

不良事件是指导致患者身体遭受功能损害或延长住院时间的事件[18]。美国联合委员会在2009年1月至2012年6月期间报道的98起与警报有关的不良事件中有80起患者死亡，而主要原因是警报系统故障、警报设置不当、未听见警报信号以及警报信号被关闭[19]。美国食品和药物管理局在2010年3月—6月收到的73起与设备警报相关的患者死亡事件中有33起与心电监护仪警报有关[20]。2018年Casey等[21]对爱尔兰6家医院的166名ICU护士进行调查，所有护士均表示所在医院发生过与警报相关的患者不良事件。同年，殷欣等[16]调查显示6.11%的ICU护士所在科室发生过警报相关不良事件。目前，我国对护理不良事件的探讨主要集中在用药错误、跌倒、压力性损伤和非计划拔管等，而对警报相关不良事件较少提及，心电监护仪作为ICU监护患者的重要医疗设备，采取有效干预措施降低警报相关不良事件的发生势在必行。

2.3 噪声污染

噪声污染是指环境噪声超过国家规定标准并干扰他人正常生活、工作和学习的现象[22]。WHO建议医院病房的噪声水平白天不超过35 dB，夜间不超过30 dB[23]。然而ICU内24小时的噪声水平保持在56.5～70.1 dB之 间[24]，其中工作人员（57%）、设备警报（30%）和设备运行（13%）是ICU噪声的主要来源[25]。医疗设备警报作为医院噪声的主要来源之一，很大程度来自床旁警报设备，其中心电监护仪为此作出最大“贡献”[26]。可见，ICU的噪声污染严重且明显超过WHO建议水平，过度噪声不仅影响患者休息质量和身体康复，还让护士感到烦躁和焦虑，降低护士工作满意度。

3 临床警报相关评估工具

3.1 警报疲劳量表（Alarm Fatigue Scale）

警报疲劳量表是韩国学者Cho等[9]在2016年修订而成，通过调查对象的主观心理感受评估其警报疲劳程度，是目前应用较多的工具。该量表共7个条目，采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”计1～5分，总分越高表示护士警报疲劳程度越高，该量表的Cronbach’sα系数为0.79。2017年，我国学者王婧等[17]将该量表翻译成中文，中文版量表Cronbach’sα系数为0.78，内容效度为0.89，但文献中并未对该量表的汉化过程和信度、效度检验进行详细说明。其后，王冬华等[27]、殷欣等[16]均使用该量表对ICU护士警报疲劳进行调查，王冬华等[27]对长沙市326名ICU护士的调查显示警报疲劳得分为（17.04±5.97)分，而殷欣等[16]对吉林622名ICU护士的调查显示警报疲劳得分为（19.50±6.40)分。

3.2 护士警报疲劳问卷（Nurses' Alarm Fatigue Questionnaire）

护士警报疲劳问卷是伊朗学者Torabizadeh等[28]于2017年 针对ICU护士开发而成，通过调查ICU护士的行为表现评估其警报疲劳程度。该问卷共13个条目，采用Likert 5级评分法，从“从不”到“总是”计0～4分，其中第1、9个条目为反向计分，总分越高表示ICU护士警报疲劳程度越高，该问卷的Cronbach’sα系数为0.91，折半信度为0.79，重测信度为0.99，问卷编制过程严谨，具有较高的信度、效度。2021年，我国学者刘洁等[29]在获得原作者授权后对该问卷进行了汉化，中文版问卷的内容效度为0.920，Cronbach’sα系数为0.771。同年，冯笑等[30]经授权后也对该问卷进行了汉化和修订，增加2个条目并删除1个条目后形成了具有14个条目的中文版问卷，其内容效度为0.970，Cronbach’sα系数为0.883。该问卷的汉化使其在我国本土化研究中的适用性得以初步验证。

3.3 临床警报调查问卷（Clinical Alarm Survey）

临床警报调查问卷是美国医疗保健技术基金会于2005年首次制定[31]，主要调查医院工作人员对医疗设备临床警报管理的认知情况。该问卷包括4个部分，第一部分为与工作相关的人口统计学信息，共4个条目；第二部分为对临床警报的认知，共19个条目，每个条目设有“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”5个选项，按照调查者对条目内容同意程度的人数占比进行分析；第三部分为阻碍临床警报有效管理的因素，共9个条目，按照重要程度1分“最重要”到9分“最不重要”对条目进行排序，分数越高的条目表示阻碍程度越高；第四部分为对提高临床警报认知和响应的建议，为1个开放式问题。美国医疗保健技术基金会在2011年[32]、2016年[33]分别对该问卷进行了修订，以探讨医疗机构临床警报管理的改进情况，进一步确定对临床警报相关问题的认知和看法是否随着时间推移而改变。目前该问卷已被多个研究使用或借鉴，韩国学者对2006年版本、爱尔兰学者和中国学者对2011年版本进行了修订后使用[9，16，21]，3项研究中ICU护士对临床警报认知程度最高的条目分别为“临床警报可以提醒工作人员患者现有的或潜在的病情变化”“警报声音和/或显示界面应该对警报的优先级进行区分”“工作人员对警报敏感且反应快”，然而3项研究均指出“频繁的错误警报导致工作人员减少对警报的关注和响应”是阻碍ICU护士进行有效警报管理的最重要因素。

4 ICU心电监护仪临床警报管理改进措施

4.1 开展警报管理教育培训

有研究指出ICU护士对心电监护仪的使用能力仍有待提高[34]，缺少对警报知识的培训是护士进行有效警报管理的障碍之一[16]。Brantley等[35]对22名ICU护 士 开展 每日15 min的警报管理教育课程，指导护士学习警报参数最小化原理并根据每位患者当前生理状况个性化设置心电监护仪非心电图警报参数阈值，在进行1周干预后，心电监护仪“脉搏血氧饱和度（SpO2）过低”警报数量由干预前每位患者每天502条降至306条。Bi等[36]对93名ICU护士进行为期12周的心电监护仪警报管理教育培训后，ICU护士警报疲劳降低，警报数量也明显减少。美国AAMI在2012年—2013年创建警报最佳实践工作组，建立警报知识库、提出医院临床警报管理的问题并制定改善措施等，2014年—2018年建立美国国家警报管理安全联盟并致力于警报管理的教育、传播和推广工作[37]，2020年制定警报教育工具包，包括心电监护仪使用和警报管理的“知信行”、情景模拟训练和能力测评3个部分，该工具包为护士对心电监护仪的正确操作、警报管理教育和能力评估提供有效帮助[38]。教育培训是汲取知识、改变行为的最佳途径，开展警报管理教育培训能提高护士对警报管理的认知和行为能力，减少临床警报数量和降低警报疲劳程度[39]。护理管理者应加大力度支持或提供更多的学习机会，开展多灵活多样的教育培训方式，强化ICU护士警报管理能力。

4.2 医疗技术的进步和创新

首先，医疗技术进步和创新是推动医疗事业发展的关键因素。智能设备的使用不仅能服务于患者，更能提高医护质量安全水平。Ruppel等[40]在ICU内安装警报自定义支持软件来协助护士识别警报或个性化设置患者警报参数，在使用该软件2个月后，ICU内中优先级心率警报、呼吸警报和动脉血压警报数量分别下降了9.3%、11.8%、15.9%，警报信号持续的时间分别缩短了7.8%、13.3%、9.3%，护士处理不可操作警报的时间显著减少。McFarlane等[41]证实了使用一种佩戴于护士手腕的元认知辅助观察设备可以让护士更快速识别到患者心电监护仪警报实时信息，让护士对床旁心电监护仪可操作性警报的平均响应时间增快148%。其次，临床实践的革新对ICU警报管理也有积极意义。Cvach等[42]对22名患者的心电监护仪警报参数分别实行标准化设置和个性化定制后，标准化设置组在163 h内产生1 710条警报，而个性化定制组在169 h产生1 165条警报。Cvach等[43]的另一项研究表明，每日更换心电监护仪电极片并在更换前清洁患者胸前区皮肤，能使ICU内每张病床每日心电监护仪平均警报数量降低46%。然而在使用智能化医疗设备的同时也会给ICU护士带来挑战，如患者信息安全、操作复杂和管理困难等问题；个性化设置警报参数在一定程度上给患者安全带来隐患，且现有文献中并未提及护士何种情况下能对设备参数进行个性化设置[44]；而每日更换电极片则增加皮肤损伤风险并给患者家庭带来一定的经济负担。因此，医疗技术的进步和创新尽管能改善ICU护士警报管理效果，但同时也会产生负面影响，如何有效地实施仍需要进一步探讨。

4.3 建立标准化管理方案

标准化的工作流程是指导工作有序进行、提高工作效率的重要因素。医院或科室建立标准化的心电监护仪警报管理方案不仅为ICU护士提供清晰明确的操作流程，同时能促进警报规范化管理。美国心脏协会在2004年发布心电监护仪实践标准并于2017年更新[45]，针对心电监护仪警报管理提出标准化建议：①建立跨学科团队，解决警报管理问题；②使用警报数据指导警报管理决策；③根据患者的评估情况及时调整警报默认设置；④鼓励护士在标准范围内个性化设置患者警报参数阈值；⑤更换电极片并提前做好患者皮肤准备；⑥至少每48小时内对电极片和导联线的完整性和心电图变化进行一次评估；⑦对心电图基本知识进行教育培训。Lewis和Oster[46]基于由护士驱动的警报管理捆绑包CEASE，即警报通知（Communication）、每日更换电极片（Electrodes）、适当评估（Appropriateness）、个性化设置警报参数（Setup alarm parameters）和持续教育（Education），在拥有36张床位和74名护士的ICU进行6个月的研究，心电监护仪警报总数从干预前2个月的52 880条降至干预后2个月的36 780条，不可操作警报从68%降低到44%，护士对警报管理捆绑包CEASE的依从性从9%提高到22.4%。Varisco等[47]在新生儿ICU成立了由临床医生、护士和工程师组成的多学科团队，制定了5个方面改进项目以优化工作流程和警报设置，分别为：①对电极片和传感器的使用、位置和更换方案以及患者出入院方案进行标准化；②将SpO2的警报时间设置从10 s延迟到20 s，以红色的“智能警报”表示持续超过5 min的黄色警报；③对护士进行相关培训，并要求护士在对患者进行护理操作前暂停警报以避免操作引起的警报；④对护士进行新的警报管理标准、政策、设置和评估方面的培训，并由专人负责定期检查；⑤由护理小组制定处理警报的指导方针并绘制“5项金标准”指导海报。在该质量改进项目实施3年以来，每位患者每天的监护仪警报数量显著减少，尤其是SpO2≤80%的警报数量由平均每位患者每天27.71条下降到13.11条，且SpO2值在目标范围（88%～95%）的时间更长，由33.2%增至44.9%，护士对警报的响应率增加，警报负担减轻。2021年，我国学者岳丽青等[44]基于国外研究证据并结合我国临床实际制定了心电监护仪警报管理的首份实践指南，对12个重点关注的问题给出具体的循证推荐。研究者建立的标准化管理方案为临床警报管理的研究、实践和创新提供了有借鉴价值的理论基础和实践依据，然而该实践指南中的证据多来自国外研究，由于国内外文化背景和医疗条件的差异，相关指南在我国的适用性和有效性还有待进一步验证。

5 小结

ICU心电监护仪临床警报发生频繁，大量警报对患者安全和护士都造成潜在的巨大危害，因此做好临床警报管理非常必要和重要。当前国外有关ICU心电监护仪临床警报的研究受到较多关注，而国内有关临床警报的研究仍处于初步探索阶段，很多警报相关的概念没有制定标准化的定义。因此，充分了解我国医院ICU心电监护仪临床警报发生情况，了解ICU护士警报管理能力和警报疲劳程度，以明确相关概念、制定相应的临床警报管理措施势在必行。未来可以借鉴国外研究经验，推动我国临床警报相关研究进展，以制定适合我国国情的临床警报管理方案，提升患者安全和护士工作满意度。建议从以下4方面进行：借鉴国外的研究成果结合我国临床实际情况，开发更具针对性且更适用于我国本土的评估工具；通过横断面研究和纵向研究、量性研究和质性研究相结合的方式，充分探讨ICU心电监护仪临床警报的发生情况、ICU护士对临床警报的认知行为能力、ICU护士警报疲劳程度以及相关影响因素；基于循证实践制订干预方案，并实施临床对照试验进行验证以提高ICU护士警报管理能力；关注警报相关不良事件，结合国内医疗机构实际和相关法规制度，围绕其定义划分、分类、识别、主动上报、防范措施等进行相关研究。