第二产程直立位分娩的临床应用现状与展望

臧瑜 陆虹

近年来自然分娩受到广泛关注，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、国际助产士联盟（International Confederation of Midwives，ICM）、中国妇幼保健协会等国内外助产专业组织均大力倡导自然分娩[1-3]。自然分娩能够改善分娩结局，减少因过度医疗干预导致的医源性事件的发生，降低医疗支出，促进产妇的身心健康[4]。第二产程是分娩的关键时期，第二产程分娩体位管理作为分娩管理的重要组成部分，对促进自然分娩和改善分娩体验有重要作用。WHO[5]、昆士兰卫生组织（Queensland Health，QLD）[4]、英国皇家助产士学会（Royal College of Midwives，RCM）[6]、加拿大妇产科医师学会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）[7]等国际组织发布的分娩指南中均明确指出，鼓励产妇在第二产程自主选择分娩体位，且优先推荐直立位分娩，不建议使用仰卧位或截石位分娩。直立位是指产妇第三腰椎和第五腰椎中心的连线与水平面所呈的角度大于45°，且第三腰椎高于第五腰椎的一类体位，包括行走、站位、坐位、蹲位和跪位[8]。第二产程直立位分娩具备独特的解剖生理优势，能够使胎儿自身重力与产轴方向较一致，有助于充分利用胎儿重力作用促进胎儿下降[9]；能够增加骨盆出口径线长度[10]；能够减少子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫避免胎儿宫内缺氧[11]。多项研究表明第二产程直立位分娩有助于优化分娩结局和改善产妇的分娩体验[12-14]。

虽然第二产程直立位分娩得到了多部指南的优先推荐，但第二产程直立位分娩在临床应用的现状，以及是否存在影响其应用和推广的瓶颈问题，尚缺乏系统的文献回顾。因此本文对第二产程直立位分娩的临床应用现状进行综述，并剖析其在临床应用中存在的主要问题，旨在为第二产程直立位分娩的规范应用和推广提供参考。

1 第二产程直立位分娩的临床应用与研究现状

1.1 第二产程直立位分娩的临床应用现状

在国外，现有研究数据显示第二产程直立位分娩在多数国家的临床实践中应用较少，最常用的第二产程分娩体位仍然是截石位[15-18]。美国一项全国性调查研究对在美国医疗 机 构 分 娩 的2 400名18～45岁的产妇进行了问卷调查，结果显示，68.0%的产妇在第二产程使用截石位娩出胎儿，23.0%的产妇使用半卧位，仅有5.0%的产妇在第二产程使用直立位[15]。加拿大围产期监测系统开展的一项产妇分娩经历研究对来自10个省和3个地区的8 244名已分娩的产妇进行问卷调查，研究显示第二产程最常用的分娩体位是截石位（47.9%），但在不同省份和地区之间差异较大，截石位使用频率从21.1%到63.3%不等[16]。马拉维的一项研究对某妇产科医疗机构的373名已分娩产妇进行调查，结果显示截石位（91.4%）是产妇在第二产程最常用的分娩体位，其次是侧卧位（7.8%）、跪位（0.5%）和蹲位（0.3%）[17]。

法国的2项研究对来自377所妇产科医疗机构的1 496名助产士进行了有关助产实践内容的调查，1项研究聚焦于第二产程被动期（即从宫口开全至产妇出现不自主屏气用力之前的阶段）的助产实践，研究显示直立位分娩在第二产程被动期应用较为普遍，70.5%的助产士建议未采用硬膜外镇痛的产妇在第二产程被动期使用跪位分娩，61.2%的助产士建议使用坐位分娩；而对于采用硬膜外镇痛的产妇，74.5%的助产士建议使用坐位分娩，66.8%的助产士建议使用跪位分娩[18-19]。然而，另一项聚焦于第二产程主动期助产实践的研究结果显示，第二产程主动期仍然以截石位分娩为主，81.2%的助产士建议产妇使用截石位分娩，仅有39.5%的助产士推荐坐位分娩，28.8%的助产士推荐跪位分娩，且研究发现助产士所在医疗机构等级越高，推荐坐位、跪位等直立位分娩的助产士比例越低（P<0.01），主要因为医疗机构等级越高，高危妊娠产妇占比越大，而高危妊娠产妇采用直立位分娩存在较大的安全隐患[18-19]。另一项来自法国的研究调查了551名自然分娩的产妇，得出了相似的结果，86.1%的产妇在第二产程主动期使用截石位分娩，仅有1.9%的产妇使用直立位分娩[20]。而在瑞典，直立位分娩在第二产程的应用相对普遍。一项研究回顾了7所医疗机构连续7年的分娩数据，共纳入113 279名自然分娩产妇，研究显示最常用的第二产程分娩体位是坐位，38.5%的初产妇、41.3%的经产妇和37.3%的剖宫产后阴道分娩产妇都使用了坐位分娩[21]。

在我国，第二产程直立位分娩在全国应用的调查数据并不充分，现有数据显示直立位分娩在第二产程的应用较少。窦姗姗等[22]对河南省81所医疗机构助产适宜技术的应用现况进行了调查，研究显示产妇在分娩过程中最常用的分娩体位仍然是传统的截石位，仅有少数医疗机构开展直立位分娩，35.8%的医疗机构已开展自由体位分娩，其中8所（9.9%）医疗机构开展坐位分娩，7所（8.6%）开展手膝位分娩，5所（6.2%）开展蹲位分娩，4所（4.9%）开展跪位分娩。然而，窦姗姗等调研的是分娩体位在整个产程中的应用现状，并未进一步调研分娩体位在第二产程的应用现况。卢常平等[23]对我国22个省、自治区、直辖市的1 213所医疗机构进行了自由体位应用的现况调查，研究显示仅19所（1.7%）医疗机构在第二产程开展自由体位分娩，其中包括直立位分娩。

1.2 第二产程直立位分娩的研究现状

国外早在1974年就已发表了有关第二产程直立位分娩的相关研究[24]。回顾国外文献发现，相关研究主要聚焦于通过实验性研究探讨第二产程直立位分娩对分娩方式、第二产程时长、会阴裂伤、会阴切开、产后出血、Apgar评分等母婴生理结局和对产妇的可控制感、满意度等分娩体验的影响[25-28]；通过队列研究、病例对照研究探讨第二产程直立位分娩是否是会阴裂伤的危险因素[29-31]；以及通过横断面调查及质性研究或混合研究了解助产专业人员、产妇及陪产者对直立位分娩的认知[32-34]。

当前我国探讨具体的某种直立位在第二产程应用效果的研究非常有限[35-37]，且国内研究普遍在第二产程被动期应用直立位，当胎头拨露后助产士往往协助产妇取截石位、半卧位或侧卧位进行接产，仅有极少数研究在接产时让产妇采用坐位、蹲位或跪位等直立位[35，38]。贾小燕等[39]认为在接产时产妇采用直立位对助产士的技能水平要求较高，且需要较多的助产人力资源配备以保障母儿安全。而我国当前助产人力资源较为紧缺，一项对我国1 213家医疗机构进行的全国性调查显示，虽然当前我国产妇与助产士数量之比已基 本 满足WHO推荐 的每1 000名产妇配备6名助产士的水平，但仍有73.5%的医疗机构表示需要招聘更多的助产士以满足助产服务需求[23]。

此外，多项研究指出阻碍第二产程直立位分娩在临床广泛应用的重要因素是缺乏科学规范的第二产程直立位分娩实践指导方案和缺乏对助产专业人员的知识和技能培训[22-23，40]。科学规范的分娩管理是保障母婴健康的重要途径，WHO也明确指出我国应识别临床实践与指南推荐意见的差距，并制定科学规范的分娩期照护指导方案为临床实践提供参考[41]。然而通过系统的文献回顾发现，目前国内外尚缺与第二产程直立位分娩有关的实践方案。虽然当前有多部临床实践指南制定了有关第二产程直立位分娩的推荐意见，近年来也陆续发表了有关直立位分娩的高质量系统评价[12，42-43]，但指南和系统评价来源的证据仅为理论依据，并没有提供具体的、可操作的第二产程直立位分娩实践方案，在一定程度上制约了直立位分娩的应用和推广。

2 第二产程直立位分娩临床应用的现存问题

2.1 适应证与禁忌证界定不清晰

WHO于2018年发布的产时管理改进分娩体验指南[5]中建议在低危产妇中开展第二产程直立位分娩。国内外多数研究选择在年龄20～ 35岁、妊娠满37足周至不满42足周、单胎、头位、无妊娠合并症和分娩并发症、符合阴道分娩指征的低危产妇中实施第二产程直立位分娩[26，37，44-46]。但亦 有研究者 认为伴有轻度妊娠合并症的产妇也可以在第二产程使用直立位分娩。Thies-Lagergren等[47]采用随机对照试验探索第二产程分娩椅坐位分娩的应用效果，采用分娩椅分娩的产妇需满足如下标准：妊娠满37足周至不满42足周、单胎、头位、BMI<30 kg/m2，同时也包括伴有轻度妊娠期糖尿病和剖宫产后计划阴道分娩发生胎膜破裂后超过24小时无自发性宫缩的产妇。

另一方面，对于使用硬膜外镇痛的产妇能否在第二产程采用直立位分娩，现有研究证据存在争议。WHO的产时管理改进分娩体验指南[5]建议第二产程直立位分娩可以在使用“低剂量”硬膜外镇痛的产妇中应用。采用“低剂量”硬膜外镇痛后产妇的活动不会受到过多限制，能够在助产士协助下进行直立位的摆放。而Vincenzo等[48]发布的产科循证指南指出对于使用了硬膜外镇痛的产妇能否在第二产程进行直立位分娩，现有研究证据不足。一项Cochrane系统综述对硬膜外镇痛产妇第二产程直立位分娩相关RCT进行了系统检索、评价与结果综合，共纳入8项RCT，结果显示接受硬膜外镇痛的产妇在第二产程使用直立位分娩与仰卧位分娩相比在第二产程时长、阴道助产率、会阴裂伤率、产后出血率等分娩结局指标上差异均无统计学意义，研究指出直立位分娩在第二产程应用的优势与风险尚不明确，未来仍需要开展更多的高质量原始研究提供证据支持[42]。由此可见，在直立位分娩能否应用于硬膜外镇痛产妇这一问题上，指南和系统评价来源的证据尚不一致。鉴于第二产程直立位分娩的适应证与禁忌证尚缺乏清晰的界定，需要系统检索和评价现有证据且充分考虑我国的助产实践现状以明确第二产程直立位分娩的适应证与禁忌证。

2.2 实施方法不规范

有关直立位分娩的肢体摆放方法，国内外研究在描述上存在差异。可借助分娩凳、分娩椅、分娩球和产床等辅助工具完成坐位分娩，使用除产床外的辅助工具时产妇须直坐，而使用产床时，可将产床床头调整至一定角度。多项研究建议的产床角度存在一定差异。Schirmer等[49]将158名初产妇随机分为两组，一组产妇在第二产程采用坐位分娩，另一组采用侧卧位分娩，坐位分娩组调整产床角度使产妇躯干与水平面夹角呈60°。Ganapathy[50]探讨第二产程坐位分娩应用效果的RCT中同样将产床床头摇高至与水平面呈60°角。陈华娟[51]对采用硬膜外镇痛的产妇第二产程坐位分娩的效果进行探索，建议调整产床角度为50°～70°。崔丹[52]将200名接受硬膜外镇痛的产妇随机分为两组，其中一组产妇在第二产程使用坐位分娩，产妇坐于产床上，助产士将产床床头摇高接近与地面垂直。由此可见，直立位分娩的临床应用在摆放方法方面尚不一致，需要进一步统一和规范。

有关直立位的持续时间，现有研究存在较大差异。Thies-Lagergren等[47]的第二产程分娩椅坐位分娩试验建议产妇坐于分娩椅上的持续时间不超过20分钟，之后协助产妇离开分娩椅伸展下肢适当活动，经过大约两次宫缩后，再次坐回分娩椅上，以上过程反复进行直到胎儿娩出。20分钟的时间设定旨在避免因坐位对会阴的长时间压迫导致会阴水肿的发生。Simarro等[53]探讨第二产程多种直立位交替使用对分娩结局的影响，共纳入150名产妇，干预组产妇在第二产程自由选择坐位、跪位或蹲位，研究建议每种直立位的持续时间为5～30分钟。崔丹[52]的研究建议直立位持续时间为10～15分钟或持续5～6次宫缩。然而多数研究中并未对直立位分娩的持续时间进行明确界定[26，54-55]。

关于第二产程直立位分娩的更换时机，多数研究在胎头拨露后助产士协助产妇取半卧位或侧卧位进行分娩直至胎儿娩出，主要由于多数研究仅在第二产程被动期实施直立位分娩[26，28]。由此可见，在当前第二产程直立位分娩的相关文献中，直立位分娩的具体实施方法缺乏规范性，无法为助产专业人员实施第二产程直立位分娩提供明确的参考。

2.3 潜在风险及其预防措施不明晰

由于第二产程直立位分娩尚未得到广泛应用，助产专业人员对直立位分娩缺乏深入和清晰的认识，因而对其潜在风险和预防措施不甚了解。我国一项质性研究对来自4所医疗机构的17名具有实施第二产程直立位分娩经历的助产士进行了半结构式访谈，旨在了解其对直立位分娩的认知情况，访谈结果显示受访的助产士对直立位分娩可能存在的风险认识不清晰，助产士认为直立位分娩可能存在较大的安全隐患（如严重的会阴裂伤和会阴水肿），但相关认识主要依据临床经验，而缺乏明确的研究证据支持。

另一方面，有关第二产程直立位分娩的潜在风险，现有研究结论仍存在不一致的现象。在产后出血方面，Gupta等[12]对未使用硬膜外镇痛的产妇第二产程直立位分娩的RCT进行系统评价，在产后出血结局指标上共纳入15项RCT，结果显示直立位与水平位分娩之间的产后出血率差异无统计学意义（RR=1.59，95%CI：0.90～2.80，P>0.05）。而刘莹等[56]的系统评价发现第二产程坐位分娩能够显著增加产后出血的发生风险（RR=3.29，95%CI：1.72～ 6.26，P<0.01）。在会阴裂伤方面，多项系统评价均显示第二产程直立位分娩不存在重度会阴裂伤（Ⅲ度和Ⅳ度会阴裂伤）的潜在风险[12，42，56-57]。Gupta等[12]的系统评价在排除高偏倚风险研究后，发现第二产程直立位分娩存在Ⅱ度会阴裂伤的潜在风险（RR=1.35，95%CI：1.10～1.67，P<0.01），但该系统评价发表于2017年，并非最新证据，需要更新。因此，亟须基于最新最佳证据厘清第二产程直立位分娩的潜在风险并明确其预防措施，为助产专业人员实施直立位分娩的过程中有效预防潜在风险确保母婴安全提供保障。

3 小结

第二产程直立位分娩具有独特的解剖生理优势，能够优化分娩结局和提升产妇的分娩体验，且被国际上许多助产和妇产科专业组织推荐使用。然而由于目前缺乏明确的第二产程直立位分娩实践方案，使得直立位分娩的临床应用受到制约且缺乏规范性。本文通过对第二产程直立位分娩相关文献的回顾与分析，发现目前第二产程直立位分娩的临床应用在适应证与禁忌证、实施方法、潜在风险及其预防措施方面亟须进一步规范。基于此，未来需要采用科学的方法构建适合我国助产实践现状的第二产程直立位分娩实践方案，为第二产程直立位分娩的临床实践提供科学而具体的实践指导。此外，未来还需要从助产专业人员、领导力投入和产妇意愿等多个角度探索直立位分娩应用和推广的影响因素，采取更具针对性的实施策略，如对助产专业人员进行第二产程直立位分娩相关知识和技能培训、对产妇进行直立位分娩的宣教，促进第二产程直立位分娩的应用和推广。