膝关节单髁置换术后并发症及分析

李慧彬，王婷婷，张延辉，王振海

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江 牡丹江 157011)

随着我国人口老龄化的不断发展，膝关节退行性病变的发病率在逐年提高。流行病学调查统计，一半以上的人口将会患有不同程度的膝关节骨性关节炎，而在所有的膝关节骨性关节炎中，三分之一左右仅涉及到单间室，而其中大部分为内侧间室，主要表现为不同程度的膝关节疼痛[1]。对于早期轻度的患者可采取保守治疗，如调整运动方式、应用非甾体抗炎药、关节内注射药物、支具保护等，可以取得良好的效果[2]。而保守治疗效果较差的患者，则需要采取手术治疗。

1 单髁膝关节置换术概述

自单髁膝关节置换术(Unicompartmental knee arthroplasty,UKA)应用于临床后，其发展逐步完善，UKA仅限于膝关节内侧或外侧间室的表面置换，针对膝关节单间室骨性关节炎的治疗，UKA未破坏其他正常关节间室，保留了前后交叉韧带及伸膝装置，因此术后患者的本体感觉更好，术中所需截骨量少，即使手术失败后也易于行全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)，除此之外，UKA手术切口小、损伤少、康复快等特点更加突出了其在治疗单间室骨性关节炎的优势[3]。早些年由于经验少、技术不成熟、患者选择不恰当及聚乙烯衬垫设计等原因，导致了术后翻修率高、假体存活率低。但随着假体设计的改进、手术技术的不断进步、适应症的严格选择，越来越多UKA术后患者长期生存率明显提高，疗效与TKA相近似。然而随着UKA手术数量的增加，其手术相关并发症需要引起我们的重视[4]，本文对单髁置换手术常见并发症做一文献综述，来阐述目前学术界对于该问题的认识。

目前文献中对于UKA术后并发症的描述根据假体的设计类型、病人的随访期和手术医生而不同。 UKA术后常发生的并发症主要包括垫片脱位、假体无菌松动、聚乙烯垫片磨损、假体周围骨折、对侧间室关节炎进展、感染、膝关节不明原因持续疼痛、关节强直等[5-6]。

2 UKA并发症及分析

2.1 垫片脱位垫片脱位是UKA最常见的早期并发症，也是导致翻修的主要原因之一，特别是活动平台[7-8]。垫片脱位常见诱因为外伤，也有部分由于过度屈曲及其他不当的锻炼或活动方式导致，其主要原因包括屈伸间隙不平衡、术中韧带松解过度、垫片与假体或骨水泥发生撞击、内侧副韧带(Medial collateral ligament，MCL)损伤继发的内侧间室不稳定、假体的松动等[9]。除此之外，脱位与衬垫设计也有关系，非解剖型衬垫在膝关节屈曲时可发生旋转，因此相比解剖型脱位率高。预防及处理措施：术中可应用“S”拉钩充分避免MCL损伤，放置假体时充分清理骨水泥及增生骨赘以及选择合适的衬垫，以获得良好的屈伸间隙，可有效降低假体脱位发生率。术后根据并发症发生的原因进行针对性治疗，如果因MCL损伤导致的内侧间室不稳定则应该行手术治疗修复或重建MCL。如果是由骨水泥或骨赘撞击引起的，可用关节镜对撞击点进行清理术。如果症状相对较轻且假体无松动，可以单纯更换垫片。若症状较重或更换垫片后再次脱位则应尽早行TKA翻修术[10]。

2.2 假体松动早期假体松动的相关因素包括年龄较小、超重、垫片偏厚、内翻畸形和胫骨后倾较大等。假体松动的原因主要包括包括术中截骨不够精确，股骨髁假体位置不良甚至外翻，假体与骨面之间没有紧密贴合，软骨处理不彻底，骨水泥固定不牢固等[11]。此外衬垫磨损产生的微小的聚乙烯颗粒，可引起骨溶解进而导致假体松动。据报道，股骨假体部分更容易出现松动[12]。早期大多UKA股骨假体采用单柱固定，容易出现应力集中，这也许是其易出现假体松动的原因，目前临床上多采用股骨双柱假体，可降低此类并发症[13]。预防及处理措施：为预防股骨假体松动，安装假体可常规对股骨钻多个小孔，增加骨水泥与骨质之间的接触面积，以便形成强大的微观绞索，从而达到牢靠的固定效果，但其长期效果尚需评估。固定平台UKA的垫片匹配度低使其承受的接触应力较大，更易发生胫骨假体松动或下沉。一旦发生假体松动或下沉，可单纯给予更换股骨侧或胫骨侧假体，但是临床上更倾向于选择TKA进行翻修，对于存在骨缺损可以用自体骨移植修复。

2.3 垫片磨损聚乙烯垫片磨损与垫片所使用的材料和术后机械轴密切相关。磨损常发生于术后6～10年,发生率约占所有并发症的3.3%～3.7%，多发生于固定平台假体[14]。预防及处理措施：为了防止垫片的磨损或破坏，应使用足够厚度的高质量聚乙烯垫片进行，同时注意避免造成术后过度的内翻[15]。活动平台或固定平台单纯垫片磨损时，可通过更换垫片处理，但大多数情况下常改为TKA。

2.4 假体周围骨折UKA术后的假体周围骨折是相对少见的，在Kim等学者发表的文献中假体周围骨折的发生率仅为0.4%[14]。与TKA后的骨折不同，大多发生在胫骨髁周围。这可归因于胫骨近端承载的压力和负荷增加，即单位面积的压力增加，此外胫骨假体型号偏小、矢状面截骨时倾斜角度过大损伤后方骨皮质等都可能引起假体周围骨折[16]。预防及处理措施：UKA术后的胫骨髁骨折如果假体未出现松动，可以按照创伤进行处理，若骨折移位不明显可制动给予保守治疗，若骨折伴有明显平移或畸形，可行切开复位内固定术。但如果存在骨折严重移位、骨折不愈合或假体松动，需要转为TKA。

2.5 对侧间室关节炎进展对侧间室退行性关节炎进展是UKA失败的主要原因之一。但这种并发症可能与生活方式、对疼痛的敏感性、膝关节内翻和随访时间密切相关。手术时过度校正机械轴也可导致外侧室的退行性改变 。有研究表明，如果校正过度超过5°，对侧正常间室负荷会相应增加50%～100%，其失败率是其他病例的6倍[17]。聚乙烯衬垫磨损产生的大量微型颗粒刺激了膝关节周围滑膜的增生，从而损坏了外侧间室关节软骨。对侧间室关节炎的进展早期可以通过X线显示外侧关节间隙狭窄和骨赘形成，最终导致疼痛、软骨下硬化和关节间隙丧失。预防及处理措施：术前根据患者下肢全长片计算出术中需要纠正的力线角度，术中做到精准截骨，避免纠正过度。术后患者减少重体力劳动，也能有效减缓关节炎的进展。对于UKA术后出现对侧间室关节炎的患者，行TKA翻修术是有效治疗手段。

2.6 MCL损伤MCL是膝关节最重要的结构，它决定了UKA术后屈伸间隙，并显著影响膝关节和假体的稳定性。预防及处理措施：外科医生应在手术过程中尽可能注意保护MCL，并确保骨与假体边缘平整，不会磨损到MCL，以防止MCL的慢性损伤[16]。根据损伤的程度，早期修复、加强、韧带重建或转化为TKA可视为一种治疗选择。胫骨假体的边缘悬空或过厚的聚乙烯垫片导致慢性MCL损伤，由于这些病例大多合并垫片脱位，因此进行了TKA。

2.7 术后感染与 TKA相比，UKA术后感染的风险明显较低，因为它采用一个相对较小的切口，最小的关节暴露和骨切除术，对邻近的软组织造成较少的损害。UKA术后感染对膝关节置换患者无疑是灾难性的，对患者来说不仅花费增对，也要做好长期战斗的准备。但是随着医疗技术及无菌观念的不断提升，UKA术后感染率不断下降。UKA术后感染主要由患者自身原因及医疗人员的操作不当导致。患者自身原因主要包括患者自身抵抗力低下、糖尿病、身体其他部位存在感染等[9]。术中无菌操作不严格、冲洗截骨碎屑不彻底、术后引流不畅等都可引起感染。预防及处理措施：完善患者术前相关实验室检验，尤其是感染指标的控制，对预防术后感染非常重要。术中严格无菌操作，如果手术时间过长，术中可考虑追加抗生素，术后合理应用广谱抗生素，按时换药，保持切口清洁干燥等都可以有效预防UKA术后感染。术后引流管的存在也是引起感染的一个重要因素，因此术后在引流量较少的情况下尽早拔除引流管，也能减少感染发生的可能。针对早期或急性的感染，可给予关节镜进行冲洗，并配合敏感抗生素应用。如果急性感染不能控制或形成慢性感染，则应取出假体，尽早进行翻修手术。

2.8 不明原因疼痛此并发症大约占据所有UKA术后并发症总和的14%[11]，是一个难以解决的并发症。在针对UKA翻修病例的研究中发现，术后疼痛大多与假体安放位置不佳、软组织处理不当等有关，然而仍有一部分病例无法找到疼痛的原因。不明原因的疼痛在UKA术后的发生率是TKA的2.56倍[18]，有报道称不明原因的疼痛可能是由于胫骨近端应变和术前软骨下骨髓水肿、弹响综合征造成的，但仍需进一步研究证明[19]。除此之外，有学者认为内侧间室的骨质硬化也可能导致术后的疼痛[20]。预防及处理措施：针对术后膝关节周围疼痛的治疗，如果能明确其病因，则应给予对因治疗，可行关节镜进行探查处理相关问题，如果不能解决问题则需翻修。针对原因难以确定的疼痛则优先采取保守治疗，给予口服止痛类药物、物理治疗等进行对症治疗，如若长期保守治疗无法缓解疼痛或患者不能耐受长期口服药物，则应根据患者情况及早进行TKA翻修术，以便从根本上解决问题。

2.9 关节强直在UKA后强直发生率低于TKA后，因为微创切口使疤痕形成减少，对伸膝装置和髌上囊造成较小的损害。术后疼痛导致关节屈伸锻炼延迟是其原因之一，预防及处理措施：术后在镇痛模式下，早期进行膝关节屈伸锻炼。一旦强直，可考虑麻醉状态下手法松解，如松解不满意通常则需要关节镜下清理关节内纤维组织和瘢痕组织。

3 总结

UKA术后最常见的并发症是活动平台的垫片脱位和固定平台的假体松动。聚乙烯磨损和关节炎进展到对侧间室的发生率相对较低。而由于生活方式和假体类型的不同，不同国家和地区存在一定差异。因此，我们认为，手术技术、适应症的选择、合适的假体对减少UKA术后并发症必不可少的。此外，UKA后的并发症应根据并发症的类型和原因进行不同的治疗，当确定必须翻修手术时，转为TKA是最有效的治疗方法。随着3D打印、患者个性化假体定制及机器人辅助导航的发展日趋成熟，其在制定术前计划、模拟手术操作等方面的优势可能有利于帮助临床医师减少并发症，提高术后满意度。