《孙子兵法》对于临床医学专业实习教学改革的应用探讨

齐宏顺 张 玉

《孙子兵法》是中国古代的著名军事著作，其军事思想被广泛应用于军事、商业和教学等领域。临床医学专业是我国医学教育的主体，临床实习是临床医学教学的重要环节，是培养合格的医学毕业生的重要教学内容。目前，临床医学专业教学面临从传统的以疾病为中心的模式到以学生为中心的模式，再到以病人为中心的模式的三阶段转变；而且，当代医学学生的接触面广，思想活跃，传统的课堂讲授的教学方法无法完全适应学生的培养要求，特别是在以临床实践为主实习教学阶段，简单的师徒带教的模式无法满足学生临床学习的要求。为了使教师和学生适应教学培养模式的改革，培养出适应临床工作，能够防病治病的合格的临床医学毕业生，需要临床教师和学生共同努力，使出浑身解数，其难度不亚于赢得一场军事行动。在临床医学教学改革过程中，希望通过应用《孙子兵法》的思想，在临床实习教学的各个阶段探索改革的方式方法，争取更好地培养出合格的临床医学毕业生。

一、做好教学准备工作

（一）完善教学制度

充分准备才能取得胜利。《孙子兵法·计篇》说：“夫未战而庙算胜者，得算多也；未战而庙算不胜者，得算少也。多算胜，少算不胜，而况于无算乎！”强调在开始作战前，必须经过周密的侦查、分析、思考和谋划，才能有把握取胜，即不能打无准备之仗。如果把临床教学比做是一场战争，那么也要在战斗前进行认真充分的准备。准备工作贯穿教学工作的各个环节和全部过程，是一个系统工程。孙子说：“故经之以五事，校之以计，而索其情，一曰道，二曰天，三曰地，四曰将，五曰法。”所谓“法”，在教学工作中是制度和规范，在医院层面及时制定教学管理制度和激励制度，在教研室层面是依据新的教学大纲修订新的教学制度和规范。原有大纲注重知识层面，有掌握、熟悉和了解等层面的培养要求；为适应培养学生临床能力、以病人为中心的教学改革的要求，注重临床素质、学习能力和人文目标的培养要求，新修订教学大纲的内容注重以病人为中心的临床诊治能力的培养，增加了人文关怀的内容，使得教学改革工作有了新的依据和规范。

（二）完备教学设施

教学工作的开展要有合适的教学设施，临床技能的培训不能仅仅依靠课堂的讲授。《孙子兵法·地形篇》说：“夫地形者，兵之助也”。现代医学的对象是病人本身，但是教学工作不可能完全依靠病人完成。临床教学离不开教学场地和各种教学设备，包含各种软硬件设施。在硬件方面，工欲善其事必先利其器，围绕完善教学培训设备，结合临床医学内、外科各专业的学科建设工作，我院建立了1000平方米的临床技能培训中心，拥有实训场地，能够开展病史采集、体格检查、心肺听诊、腹部触诊、清创手术、心肺复苏、胸穿、腰穿、髂穿、腹穿等各种基本临床操作的技能培训；在软件方面，引进并且完善了客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)评价考试系统，建立了全面的临床教学课程考核体系，能够全面培养和考核学生的临床诊疗技能。

（三）提升教师教学素养

教师是教学工作的关键，临床教学工作离不开合格的教师。教学工作中的教师如战争中的将领，应当在教学过程中发挥主导作用。《孙子兵法》中对将帅的素质和才能提出了具体要求，如“将者，智、信、仁、勇、严也”（《计篇》）。“修道而保法，故能为胜败之政。”（《形篇》）教师要潜心研究“致胜”之道，在教学工作中促进自身素质持续提升。临床医学的教师绝大多数都具备医学专业背景，优点是临床经验丰富，缺点是教学理论基础不足、教学经验不足。为了补齐短板，医院组织骨干临床教师参加各类教学方法相关培训课程，带动所有临床教师的学习积极性。按照新教学制度的要求，每年定期组织师资培训，开展教学技能比赛、说课比赛、教学查房比赛，组织师资参加临床技能操作培训考核。通过努力，使医学出身的临床教师具备教育教学素质，提高临床教学能力。

（四）做好学生学情分析

《孙子兵法·谋攻篇》说：“知彼知己者，百战不殆。”在战争中，只有做到知彼知己才能百战百胜。在教学中，做好学情分析才能搞好教学工作。

在临床教学工作中，在每批学生开始实习之前，教学部、教研室会组织临床教师进行学情分析，根据学生的不同情况，制定策略。综合医院面对的实习生来源往往呈多源性。我院是山东省卫健委直属三甲医院，临床专业的实习学生来源分散，分别来自山东大学、山东中医药大学、滨州医学院、山东第一医科大学、山东医专等各高等院校；学生层次也有所不同，有5+3八年制，7年制，本科5年制，还有专升本和专科等层次。学生的基础不同，对教师组织教学提出了更高的要求。临床医学专业学生的共性都要以为病人服务为中心，但是不同层次的学生有各自的特点。比如，专科的学生基础知识较为薄弱；专升本的学生曾经接受过专科教育，部分经历过临床实习；本科阶段学生没有经历过实习阶段，他们共同参与临床实习；本科公费生定向基层医疗机构，需要更多的处置常见病和多发病的经历;七年制学生基础较好，学习积极性高，部分要承担科研任务。在共同的临床实习教学中，需要针对不同层次学生的特点和要求，制定差异化的教学策略，既有基本的共性要求，也有符合各自特点的个性要求，才能更好地为学生服务。例如，我们的学生有的因为是专科生、专升本和公费生而自卑，他们将来更多的要担负基层医疗工作。针对这类学生的特点，教师应当帮助学生树立自信心，树立为医疗事业做贡献的自豪感。

（五）合理教学设计

临床实习教学要有教学方法设计，教学要用好的方法帮助学生学习，既是技术也是艺术。《孙子兵法·虚实篇》说：“兵无常势，水无常形，能因敌变化而取胜者，谓之神。”灵活多样的教学形式和方法能够激励学生学习的兴趣。对于临床教学内容，根据实习生的特点进行设计，保证必须掌握的基本内容，重视必须具备的基本能力，同时注重带教，发挥学生的主观能动性，在传统的课堂讲授、临床示教的基础上，合理运用各种学习方法设计。例如，基于问题的学习(problem based learning, PBL)、基于任务的学习(task based learning, TBL)、基于病例的学习(case based learning,CBL)、大型开放式网络课程（massive open online courses，MOOC，慕课）、翻转课堂等方法，引导学生自主学习，同时锻炼培养学生的学习能力。这些方法各有特点和优势。例如，对于少见的典型疾病，我们采取CBL、慕课的形式，丰富学生的临床实际知识；对于较为常见的脑梗死病例的诊断与治疗，我们采取PBL的模式，这样能在问题递进式讨论中，加深学生对于疾病的理解与认知，教会学生“疑以叩实，察后而动”。

二、临床实习教学的实施阶段

（一）加强思政教育，帮助学生提高政治素养

《孙子兵法·计篇》把“兵众孰强，士卒孰练”列为决定胜负的“七计”之内，启示临床实习教学必须把综合素质教育放在首位。

做好卫生工作需要大量的基层医学专业人才。我们的本科毕业生将来要更多地在基层医疗卫生机构工作，培养出思想上和技术上都合格的医学毕业生是我们的重要责任，对思想政治教育提出了更高的要求。在教学中，我们以新冠病毒防治形势为突破口，充分利用公共卫生事件的处置帮助学生树立信心。2019年底至今，新型冠状病毒疫情给全人类的健康带来了新的挑战，这说明人类对于疾病的控制能力还有很薄弱的地方，这是不利的方面，但是我国在新冠疫情控制方面的进展也体现了党的领导和社会主义制度的优越性。在授课过程中，带着学生深入学习习近平总书记关于医疗卫生工作的重要讲话精神，“坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”（《健康中国2030规划纲要》）。同时，我们适时插入疫情防控知识，培养学生的社会责任感，提升医学生的职业自豪感，帮助学生强化“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。

（二）培养学生爱伤观念，坚持仁者爱人，以病人为中心

《孙子兵法·作战篇》说：“故不尽知用兵之害者，则不能尽知用兵之利也。”事物的性质都是在不断变化发展的，彼时之利可能在此时为害，在治疗过程中尤其要注意利害关系。传统的生物医学模式已经转变为生物-心理-社会医学模式，人是社会属性和生物属性的统一体，临床教师在实习带教过程中，要结合疾病和病人的社会性，引导学生全面地看待病人，学生要治疗的不仅仅是疾病本身，还要把人当作社会的有机总体来看待。例如，在设计PBL教案时，最后一幕一般都要融入重视改善医患关系、协调医患沟通的问题，使学生在学习病例时就注意全面地看问题，加强与病人和家属的沟通，以便将来能够胜任临床工作，减少医患矛盾。

（三）重视教师的主导作用，活用教学方法和手段

孙子说：“战势不过奇正，奇正之变不可胜穷也。”（《势篇》）教学的方法很多，而且教学方法也在不断地推陈出新。在临床教学工作中，教师是“将”，要时刻掌握教学的主动权，发挥引导作用。所谓“以正合，以奇胜”，抓住重点，紧扣教学大纲，这就是“正”；“奇”就是教学方法要有所变化，有针对性地进行创新，“出奇制胜”，与临床实际紧密结合，调动学生的主观能动性，激发大家的学习兴趣。组织大型开放式网络课程（massive open online courses，MOOC，慕课），翻转课堂，PBL，TBL，CBL，随时了解学生情况。例如，在讲课过程中和讲课后，运用问卷星等小程序，设置调查问卷和随堂考试，请学生即时作答，可以随时了解学生学习的情况，方便临床教师及时调整讲课方案。当然，“兵非益多”，方法不是越多越好，教师要掌握教学的尺度，抓住关键，重视教学重点，合理选用方法，发挥学生的主动性，这才是教师要把握好的分寸。

（四）改善师生关系

教师和学生的关系类似于将领和士卒的关系，要懂得珍惜与爱护。《孙子兵法》中，将领对于士卒，要求首先要有爱，其次要严，再次要育。《地形篇》曰：“视卒如婴儿，故可与之赴深溪。视卒如爱子，故可与之俱死。”《九地篇》曰：“谨养而勿劳，并气积力。”培养合格的医学毕业生，合格的医学事业传承人，关系医学事业发展的未来，也是每一位临床教师的责任，意义重大，也是生死攸关的大事。在教学过程中，虽然不必要求教师与学生共生死，但是关心、爱护、理解学生，为学生创造良好的学习环境，是教学工作者应该具备的基本要求。在爱的同时，还要严，教学过程中要严格要求、严密组织、严谨态度。最后要育，尽到育人的责任。例如，我们在临床教学过程中，试行了导师制，为每位临床医学专业的本科学生在各个科室实习安排了导师。学生在实习过程中，导师不但要负责学生专业知识的学习，临床技能培训和带教，还要关心学生生活和思想状况，全面培养，成为学生学业和事业的领路人。

三、教学评价阶段

实习教学要有评价和激励机制，要全面看问题。《孙子兵法·计篇》说：“主孰有道，将孰有能，天地孰得，法令孰行，兵众孰强，士卒孰练，赏罚孰明，吾以此知胜负矣。”正确的赏罚要有合理的评价，对教学来说，分数就是最好的激励之一。临床实习教学工作要有独特的评价体系。传统教学中，学生的考核以笔试为主，不能够全面反映学生的成长情况。在临床实习教学改革中，运用多种方式对学生进行全方位的考核评价，重视客观过程性评价，运用OSCE系统，增加临床技能，如问诊、体格检查、医嘱书写、影像阅片、沟通能力的评价，全面、公正地能反映学生临床能力的成长。学生出科时还可以增加全方位评价的360度评估环节，包括临床教师、护士，管理人员，其他工作人员、病人和家属对学生的评价，争取全面反映学生的临床诊治和沟通能力。教学评价不仅是评价学生，还有对教师的教学评价，包含学生评教、教学专家评教、医院教学部评教。这样做能够帮助临床教师不断改进教学方法，提高教学水平。在评价的同时，对结果要及时反馈，使学生和教师都能及时调整学习过程，不断提升教学质量。

四、思考

《孙子兵法》是一个大宝库，是古人智慧的结晶。一方面，学习它可以拓宽我们的教学思路，在教学准备、教学实施和教学考核各个阶段，都可以帮助我们更好地丰富临床实习教学实践，启示我们在教学中要注意准备和统筹规划，抓住重点，讲求变化，改进教学工作，以病人为中心，以临床实践能力为核心，不断提升教学水平。另一方面，古人的思想也需要我们更深入的转化，更好地为新时期服务。临床教学改革并非能够一蹴而就，改革是一个持续改进的过程，随着时代的进步，教学改革必将不断被赋予新的内容和形式。《孙子兵法》思想在结合教师、教学设备与软件，学生、病人等多方面的因素，不断帮助我们改进教学思想和方法的同时，也会使自身焕发出新的生机与活力。