原发性下肢浅静脉曲张压力治疗的研究进展

张 振，亓 明,

1 大连医科大学附属第一医院血管外科，辽宁 大连 116011

2 大连医科大学附属第一医院日间手术中心，辽宁 大连 116011

原发性下肢浅静脉曲张是临床上常见的静脉疾病，多发生在大隐静脉、小隐静脉系统，发病原因主要与浅静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷及静脉压力增高有关，好发于长期站立或坐立工作、重体力劳动、肥胖等患者。国外文献报道，大隐静脉曲张的患病率高达25%[1]。原发性下肢浅静脉曲张成年人患病率为10%，男女患病率接近，女性略高[2]。原发性下肢浅静脉曲张的主要临床表现为下肢酸胀不适、浅静脉迂曲、色素沉着、慢性溃疡、血栓性浅静脉炎等[3]，到了疾病后期会使部分患者丧失一定的劳动能力，给家庭和社会带来沉重负担。原发性下肢静脉曲张的治疗手段包括传统高位结扎联合剥脱手术、腔内热消融术、泡沫硬化剂注射术等[4]。压力治疗是原发性下肢静脉曲张的治疗基础，也是外科手术治疗下肢静脉曲张后的重要辅助措施，有效的压力支持治疗可起到有效止血、强化闭合效果、促进下肢静脉回流、预防下肢深静脉血栓形成等重要作用[5]。虽然有关压力治疗原发性下肢静脉曲张的报道较多，但是仍缺乏统一的临床操作标准，为此，本文对压力治疗的方式、应用范围、压力强度、持续时间、并发症等问题进行系统综述。

1 压力治疗的方式

目前，下肢静脉曲张压力治疗的方式包括梯度压力袜（graduated compression stocking，GCS）、弹力绷带、间歇性充气加压泵（intermittent pneumatic compression，IPC）和Velcro自调式压力装置等，其中，GCS和弹力绷带在原发性下肢静脉曲张的治疗中应用最广泛。

1.1 GCS

人处于站立位时，下肢静脉的压力从上到下是逐渐增大的，GCS袜筒部分通过织造工艺设计，可以在腿部施加一定的从下到上递减的压力梯度。患者穿戴GCS后，足踝承受最高压力（100%），至小腿后侧压力降至70%～90%，至大腿部位时降至25%～45%，这种压力梯度不仅能促进静脉血液回流，还可以缓解静脉高压，增强骨骼肌泵功能，改善淋巴回流[6]。另外，Ligi等[7]的研究发现压力梯度治疗能抑制组织促炎性细胞因子的分泌，促进抗炎细胞因子白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）受体拮抗剂的释放，从而缓解静脉曲张术后腿部肿胀，促进静脉溃疡的愈合。GCS包括膝下型GCS、膝上型GCS和连腰型GCS等不同款型，其中膝上型GCS和膝下型GCS的使用最多。Konschake等[8]的研究发现膝上型GCS在改善下肢静脉血流动力学和腿部肿胀方面优于膝下型GCS。《血管压力治疗中国专家共识（2021版）》[9]指出，对于血栓形成中低危患者，膝上型GCS的效果与膝下型GCS的效果无差异；对于血栓形成高危的患者，使用膝上型GCS的效果明显优于膝下型GCS的效果。不同国家或组织的GCS压力等级有不同的分类方法，按照GCS在脚踝处施加的压力，可将GCS分为3～4个压力级别[10]。

1.2 弹力绷带

压力绷带是一种传统压力治疗器具，目前，临床上可供选择的绷带种类繁多，常见的压力绷带包括无弹性绷带、短延展性绷带、长延展性绷带、多组分绷带系统、可调节绷带等。不同压力绷带各有自己的特点，有研究表明，短延展性绷带更有利于改善静脉反流的情况，多组分、高压力、弹性绷带治疗下肢静脉溃疡的效果优于单组分、低压力、非弹性绷带[11-12]。压力绷带的主要优点是其在患者站立和行走时可提供更高的压力，而在静息时压力会相对降低，并且可以根据松紧度调整压力。有研究比较了不同压力装置，建议手术后的最初几天内首选压力绷带进行压力治疗，但研究并未提及其中有效的压力[13]。压力绷带的正确使用需要专业人员培训，不适合患者长期穿戴，特别是多组分绷带系统部件复杂，患者的耐受性及依从性较差。冯志刚等[14]的研究报道，经弹力袜治疗患者比经压力绷带治疗患者的平均住院时间更短，术后疼痛和下肢肿胀反应更轻。另外，压力绷带在使用过程中应注意腿部消肿后压力下降而引起绷带松动。

1.3 IPC

IPC的原理是利用数个独立的气袋，按照从下至上的顺序逐次充气，从而对下肢进行加压，模拟肌肉泵的功能，促使静脉血液及淋巴液回流，加速致炎产物的吸收，减轻下肢水肿和疼痛，有助于预防下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的发生，主要适用于存在深静脉血栓形成高风险因素的手术患者，如全髋关节置换术、全膝关节置换术及髋部骨折手术的患者，以及长期卧床的患者。关于IPC在静脉曲张中应用的研究较少，仅有少量文献表明IPC在下肢静脉溃疡的治疗中具有一定作用，可作为标准压力治疗的辅助治疗方式[15-17]。Nelson等[16]建议在无其他压迫方式、不能使用或在长期压力治疗后溃疡依旧无法愈合时，推荐使用IPC。《血管压力治疗中国专家共识（2021版）》[9]推荐，对静脉溃疡患者，建议进行每天两次的IPC治疗，每次治疗时间为30～60 min，治疗压力为30～50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。

1.4 Velcro自调式压力装置

Velcro自调试压力装置是弹力袜的替代品，因其材料无弹性的特性在行走过程中能产生较高的压力，从而减少了静脉血液的瘀滞和下肢水肿。与传统绷带相比，传统绷带在短时间内会有大量的压力损失，Velcro自调试压力装置可以随着腿部体积的减小而收紧，并在出现不适时放松，患者可以感觉到其所需要的压力范围。该压力还可以通过测压设备进行检查，当系统失去压力时，可以使用压力卡或仅根据患者的感觉进行调整[18]。另外有研究发现，Velcro自调试压力装置可以缩短静脉溃疡愈合时间，降低患者一半以上的花费，减少护理次数和持续时间，并提高患者的生活质量。虽然证据仍然很少，但Velcro自调试压力装置可能改善静脉溃疡患者的预后，应进行高质量研究来进一步评估[19]。

2 压力治疗的应用

2.1 静脉曲张非手术压力治疗

压力治疗的效果可靠，简单易行，是下肢静脉曲张的最基本治疗方法，可以作为不愿意或者不能接受手术治疗患者的保守治疗方法，如症状轻微患者、妊娠期患者、职业相关性下肢肿胀患者、不愿意接受手术治疗及手术耐受能力极差患者[9]。中国微循环学会周围血管疾病专业委员会制定的《原发性下肢浅静脉曲张诊治专家共识（2021版）》[5]建议对于所有下肢浅静脉曲张，尤其是合并下肢深静脉瓣膜功能不全的患者，无论是否接受手术治疗，均应坚持长期穿戴弹力袜进行连续有效的压力治疗。由此可见，压力治疗作为一种基本的治疗方式适用于静脉曲张各期。

2.1.1 C1级非手术压力治疗

静脉曲张C1级表现为毛细血管扩张和网状静脉扩张。由于硬化剂具有疗效可靠、微创、简便等优点，该期患者的治疗主要以单纯硬化剂注射治疗为主。有研究探讨了弹力袜在硬化治疗毛细血管扩张和网状静脉扩张中的有效性，发现术后使用弹力袜患者的疗效好，并发症少[20]。硬化治疗后的压迫可使扩张的毛细血管壁或网状静脉的静脉壁相互附着，从而可以更有效地破坏血管内皮和硬化血管，发挥最佳治疗效果，并减少色素沉着。

2.1.2 C2～C4级非手术压力治疗

静脉曲张C2～C4级表现为下肢静脉曲张，可合并水肿、色素沉着、脂质硬化或白色萎缩，此时，压力治疗能够促进下肢静脉回流，减轻患肢水肿，改善患者症状。建议对C2～C4级患者应积极给予手术治疗，以达到彻底治愈的目的，并根据患者的病情有针对地选择压力大小及治疗时长，具体详见2.2。

2.1.3 C5～C6级非手术压力治疗

静脉曲张C5～C6级表现为愈合或不愈合的下肢静脉性溃疡，其治疗通常是复杂且耗时的，可以通过手术治疗溃疡的原发因素，通过压力治疗促进溃疡愈合和防止溃疡复发。有文献比较了使用弹力绷带与不使用任何压迫治疗患者的溃疡缩小情况，结果显示，第8周时，不使用任何压迫治疗患者的溃疡缩小0%～75%，使用弹力绷带患者的溃疡较干预前缩小了80%～90%[21]。2019年，国际静脉联盟制定的《下肢静脉曲张术后压力治疗指南》中指出，对于有静脉曲张相关性溃疡的患者，推荐采用压力治疗来增加静脉溃疡的愈合率及减少溃疡复发的风险（推荐等级1B）[13]。《血管压力治疗中国专家共识（2021版）》指出，为了促进下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）患者静脉溃疡愈合，推荐使用高压（踝动脉压力≥35 mmHg）进行压力治疗，促进溃疡愈合（推荐等级2B），并建议在压力治疗的基础上尽可能采取有效的静脉手术干预措施，减少溃疡的复发（推荐等级2B）[9]。此外，压力治疗对于预防下肢静脉曲张及溃疡也具有一定的作用，对于久站、久坐者，重体力劳动者，孕妇，肥胖人群，长期便秘人群，压力治疗可作为预防下肢静脉曲张的一种手段；对于下肢静脉功能不全、静脉曲张等存在下肢静脉溃疡发生风险的患者，新西兰伤口护理学会建议采用压力18～30 mmHg预防静脉溃疡的发生[22]。值得注意的是，25%的静脉溃疡会合并外周动脉疾病，对于此类情况，压力治疗应该谨慎，不建议踝动脉压力＜60 mmHg或踝肱指数＜0.5的动脉疾病患者进行压力治疗[9]。

2.2 静脉曲张手术后压力治疗

2.2.1 传统外科手术或腔内消融术后压力治疗

国内外多个指南和共识文件均建议，在大隐静脉干预治疗（高位结扎术+剥脱术、腔内消融术和硬化疗法）后早期阶段应用GCS，以减少术后不良反应，但证据级别、推荐强度及压力大小和持续时间各有差异[5,23-25]。Reich-Schupke等[26]将88例接受剥脱手术的患者随机分为低压力治疗组（18～21 mmHg）和中压力治疗组（23～32 mmHg），每天接受压力治疗8 h，持续6周，术后1、6周进行随访发现，中压力治疗组患者术后1周的疼痛感、束缚感、不适感和水肿均少于低压力治疗组患者，但术后6周时两组患者的治疗效果无明显差异，因此认为在术后早期（术后1周内），较高压力治疗的效果更好。射频或消融术利用导管将射频或激光产生的热能作用于静脉血管壁的内皮细胞，导致血管内膜损伤及静脉壁胶原变性、挛缩，最终使血管纤维化、永久闭塞。Ye等[27]将400例接受腔内激光热消融术的下肢静脉曲张患者随机分为穿戴GCS组和不穿戴GCS组，结果显示，穿戴GCS组患者较未穿带GCS组患者术后第1周在腿部疼痛、肿胀方面明显改善，但两组患者术后第2周的腿部疼痛、肿胀、生活质量及复工日等相关指标无明显差异。目前，尚无充分证据证明压力治疗在静脉曲张外科手术后或腔内热消融术后的有效性，但总体而言，术后压力治疗是有必要的。国际静脉联盟2019年制定的《下肢静脉曲张术后压力治疗指南》中指出，在条件允许情况下，于手术或热消融术后应采用加压治疗以消除静脉曲张（推荐等级2C）[13]。中国《原发性下肢浅静脉曲张诊治专家共识（2021版）》也推荐在行开放或热消融手术后，使用弹力绷带或弹力袜＋弹力绷带的方式进行有效压力支持，24 h后可拆除弹力绷带，之后继续穿戴弹力袜至少1个月；建议患者在最初1周内坚持24 h穿戴弹力袜，1周后可调整为白天穿戴，晚上脱下[5]。

2.2.2 硬化剂注射术后压力治疗

下肢浅静脉曲张的硬化剂注射治疗是通过将硬化剂注入曲张静脉腔内，破坏静脉内膜，使其发生无菌性炎性反应，从而使静脉闭合，可以用来治疗所有类型的下肢静脉曲张，既可以单独使用，又可以联合使用其他手术方式。Kern等[28]的研究将100例女性硬化剂注射术后患者随机分为弹力袜组和无压力治疗组，术后随访发现弹力袜组患者的症状改善明显，疗效更优。罗洪[29]的研究发现，压力治疗对于增强泡沫硬化治疗效果具有一定的促进作用，而且治疗效果和并发症（出血、水肿、毛细血管扩张、色素沉着和浅表性静脉炎）的发生率直接与压力治疗的持续时间有关，认为硬化剂注射后持续给予压力治疗3周的效果最好。2019年，国际静脉联盟制定的《下肢静脉曲张术后压力治疗指南》推荐在硬化浅静脉术后立即进行加压治疗，以提高治疗效果（推荐等级2C）[13]。中国《血管压力治疗的中国专家共识（2021版）》推荐硬化剂治疗后给予23～32 mmHg压力治疗并维持3周或3周以上，并建议给予偏心性压力治疗以提高疗效（推荐等级2B）[9]。但是，有些研究不赞同硬化治疗后给予加压治疗，Hamel-Desnos等[30]的两中心前瞻性开放随机对照试验研究表明，泡沫硬化剂注射后弹力袜的使用与否对患者治疗效果、并发症、满意度、症状和生活质量没有影响。未来需要进行进一步的临床试验，以评估硬化治疗后续压力治疗的疗效。

3 压力治疗的压力选择

静脉曲张术后压力治疗的目的是使曲张的静脉闭塞，形成纤维条索，防止静脉瘀血、血栓形成和再通。目前，国际上并无统一的压力标准，压力袜的压力范围也不尽相同，压力监测也不够完善，因此，尚无法证实压力治疗的最佳压力级别。2018年，国际压力俱乐部（international compression club，ICC）共识文件建议在大隐静脉干预后应用20～40 mmHg的长筒GCS1周（推荐等级1B 级）[25]。中国也有相关压力选择的推荐指南，如2019年《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》对于GCS压力选择推荐如下：C2～C3级患者推荐20～30 mmHg；C4～C5级患者推荐30～40 mmHg；C6级患者推荐40～50 mmHg；下肢静脉溃疡患者踝部压力维持在40 mmHg以上[2]。对于GCS压力级别的推荐，大多数是基于专家意见，国内缺乏相关临床试验证据，需要大量的实验数据和证据进一步研究。

4 压力治疗的时长

目前，关于压力治疗静脉曲张的最佳时长尚无明确的循证证据。Krasznai等[31]的研究对比了静脉曲张患者射频热消融术后压力治疗4 h与72 h的疗效差异，发现射频热消融术后接受压力治疗4 h和72 h患者的术后疼痛和完全康复时间无差异，但射频热消融术后接受压力治疗4 h患者的腿部肿胀感更轻，并发症更少。Houtermans-Auckel等[32]通过随访104例静脉剥脱术后患者发现，在剥脱术后使用弹力绷带加压3 d，再使用弹力袜加压并未增加治疗效果。Weiss等[20]比较了硬化剂注射后压力治疗3 d、1周和3周后患者的改善程度和并发症发生情况，发现治疗3周患者的疗效最佳，色素沉着的发生率最低。由于压力治疗预防下肢静脉曲张进展的数据还不充分，而且考虑患者长期压力治疗的依从性较差，《血管压力治疗中国专家共识（2021版）》[9]不推荐术后常规长期使用压力治疗，对术后仍持续存在下肢症状的患者，可根据病情适当延长术后压力治疗时间（推荐等级1B）。

5 压力治疗的并发症

关于压力治疗相关并发症的国内外研究较少。一项纳入58项关于慢性静脉疾病和血栓后综合征患者使用压力袜的依从性和并发症的临床研究指出，66.2%的患者对压力治疗有良好的依从性，压力治疗并发症主要包括皮肤刺激症状（瘙痒、干燥、红斑、水肿）、绷紧感、不适感、疼痛等[33]。一项纳入20篇关于腿部静脉性溃疡和静脉疾病压迫疗法的指南、临床路径和共识的临床研究指出，压力治疗相关并发症主要包括组织损伤、坏死、腿部溃疡、坏疽及动脉相关并发症，并强调动脉闭塞性疾病、心力衰竭和踝肱指数＜0.5是压力治疗的绝对禁忌[34]。Rathore等[35]的研究报道了弹力袜不合适而引起腓总神经麻痹、隐神经损伤、骨筋膜室综合征、足前部缺血性坏死、足趾压力性溃疡的相关病例。尽管上述严重并发症少见，但提示科学规范地使用压力治疗才能更好地避免这些并发症，并提高患者的依从性。

压力治疗是下肢静脉曲张治疗不可或缺的一部分，但临床应用并不规范，缺乏统一的标准，尽管国内外一些组织也相继发布了指南规范，但是目前指南建议内容仍属于较低推荐级别，关于压力治疗如何获得最佳效果及其治疗方式、应用范围、压力强度、持续时间等问题，仍需要有更多的实验数据和高水平的证据进行更深入的研究。另外，压力治疗应根据医护人员的临床实践经验，患者病情进展、病理特点及患者意愿有针对性地实施压力治疗方案，并尽量减少压力治疗带来的并发症，提高患者的的舒适度和依从性，从而真正达到改善患者临床结局的目的。