外套式剥脱导管治疗大隐静脉曲张微循环专家共识（2022版）

中国微循环学会周围血管疾病专业委员会

下肢慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）是常见的外周血管疾病，中国人群发病率为25%～40%，下肢浅静脉曲张是其主要表现形式，根据病因将下肢浅静脉曲张分为原发性浅静脉曲张、继发性浅静脉曲张和先天性浅静脉曲张三类，以大隐静脉多见，原发性浅静脉曲张占66%，继发性浅静脉曲张占25%，先天性浅静脉曲张低于1%，其他不明原因的浅静脉曲张占8%[1]。其伴随临床表现如肿胀、色素沉着、脂质硬化、溃疡等，不仅影响患者的身心健康，还加重社会经济负担[2-3]。近年来，虽然大隐静脉主干的激光、射频和微波等热消融和泡沫硬化剂化学消融等腔内微创技术也取得了良好的临床效果[4-5]，但腔内微创技术治疗仍存在治疗后出现静脉炎及远期再通等缺点[6-7]。而大隐静脉高位结扎及剥脱术长期以来被认为是治疗下肢浅静脉曲张的经典标准术式，可以获得满意的长期临床效果[8-9]。1991年，存在只需选择性手术切除存在反流性病变的大隐静脉曲张段主干就可获得满意疗效的观点。而目前也认为选择性大隐静脉剥脱术即手术只剥脱或切除反流段，不但手术范围小、创伤低、隐神经损伤低，还适用于多数患者。因此，基于现代理论基础上，外套式剥脱导管剥脱大隐静脉主干作为一种全新的微创手术理念已广泛应用于临床，其可以避免了传统术式的缺点，而且外套式剥脱导管联合泡沫硬化剂已成为微创治疗下肢大隐静脉曲张的重要手段。为了更好地规范临床使用外套式剥脱导管剥脱大隐静脉主干的操作流程，并为临床医师提供更好的参考，经中国微循环学会周围血管疾病专业委员会的专家多次讨论，就具体操作流程进行深入探讨，并结合疾病治疗的国内现状，参考国内外相关资料，以降低术中损伤及远期复发率等方面达成《外套式剥脱导管治疗大隐静脉曲张微循环专家共识（2022版）》供临床参考使用。

1 概述

1.1 外套式剥脱导管的定义

外套式剥脱导管是一套管状器械，前端喇叭口直径分别有4.0 mm、4.5 mm、5.0 mm三种规格。使用时将外套式剥脱导管通过腹股沟微小切口把需要剥脱的大隐静脉主干从导管前端喇叭口进入，从侧孔引出，血管钳固定血管，将导管插入大隐静脉主干周围的筋膜腔隙即隐静脉室内直至膝上切断取出。外套式剥脱导管的出现是从传统内翻到外套式剥脱的创新，同时改变了既有的麻醉方式和手术理念，使手术更微创、更便捷、更美观。

1.2 治疗目的

治疗目的是阻断和解除隐股瓣反流所致大隐静脉主干下行压力，从而解除因大隐静脉反流所导致的静脉高压，改善病理性静脉血流瘀滞状态，达到减轻或消除现有症状，保证远期疗效同时美容的良好效果。

2 适应证及禁忌证

2.1 治疗适应证

（1）适用于临床-病因学-解剖学-病理生理学（clinicaletiologyanatomypathophysiology，CEAP）为C2～C6级隐静脉主干，包括大隐静脉、小隐静脉及副大隐静脉主干。

（2）其他非抽剥外科治疗（包括腔内治疗）后复发的大隐静脉、小隐静脉及副大隐静脉主干。

2.2 治疗禁忌证

（1）绝对禁忌证：对局部麻醉药物过敏、患肢深静脉血栓形成、凝血功能障碍、严重治疗部位感染或全身感染等；大腿大隐静脉主干重度扩张直径＞12 mm，过度弯曲成角＞60°。

（2）相对禁忌证：妊娠期女性、哺乳期女性、患肢合并严重外周动脉闭塞性疾病，严重过敏体质；全身情况较差无法耐受手术者。

3 术前诊断及评估

3.1 术前诊断

术前对患者详细询问病史及查体，确定患者患有静脉曲张疾病，而不是其他原因引起的一种临床表现。

3.2 术前评估

术前评估依据患者病史采集、体格检查及影像学检查，其中病史采集时应注意询问患者是否有静脉曲张手术史或剥脱治疗史，建议对所有患者进行CEAP分级，下肢CVD的疾病严重程度及疗效评价应用CEAP分级[10]、临床表现严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）[11]和慢性静脉功能不全问卷-14（chronic venous insufficiency questionnaire-14，CIVIQ-14）[12]评估。术前评估对于消除静脉曲张后所期望的静脉功能改善情况具有重要意义。

首选使用超声检查对下肢深静脉（包括髂静脉）、浅静脉，以及穿通静脉的通畅性、直径、反流程度、部位进行评价。对于明显单侧肢体肿胀患者，需排除主干静脉阻塞疾病如髂静脉受压、血栓形成后综合征，必要时进行计算机断层扫描静脉造影（computed tomography venography，CTV）或直接血管造影，以协助确定合理治疗方案。

3.3 下肢大隐静脉血流动力学评估

彩色多普勒超声是目前下肢静脉疾病首选的无创检查手段，推荐站立位检查深静脉瓣膜功能；彩色多普勒超声需要依次评估股隐静脉、前后副隐静脉、大腿大隐静脉主干及穿支静脉反流情况，并测量静脉直径，注意大腿主干是否穿出隐筋膜室，做好标记，检查小腿大隐静脉、小隐静脉及穿通支和交通支反流情况，测量反流速度及血管直径，在有反流的地方做好标记；同时建议仰卧位再次通过彩色多普勒超声探查大隐静脉主干走向并标记，以缩小切口和缩短手术时间。

3.4 深静脉评估及实验室检查

（1）深静脉功能试验及检查，确保深静脉通畅无血栓及重度瓣膜功能不全；（2）化验及常规检查：血常规、生化全项、感染筛查、凝血功能筛查（包括D-二聚体）、心电图、胸部X线。

4 外套式剥脱导管的优点及操作流程

4.1 外套式剥脱导管的优点

外套式剥脱术是目前治疗大小隐静脉曲张相对有效的手术方式，手术在局部肿胀麻醉下完成，患者术前及术后均可正常饮食、饮水，而且多数患者不需要输液和住院观察，术后即可下床行走，恢复日常工作生活，术后血栓、血肿、神经损伤等并发症发生率及复发率较低。外套式剥脱术通常为日间手术，可减少住院时间和治疗费用。因此外套式剥脱导管是从传统内翻到外套式剥脱的创新，改变了既有的麻醉方式和理念，优化微创手术。

4.2 术前准备

（1）实验室常规检查、超声检查深静脉（包括髂静脉）、浅静脉和穿通静脉；（2）完善病历记录；（3）签署手术知情同意书；（4）采用彩色多普勒超声评估，平卧位标记术肢大隐静脉主干走向；站立位标记病变反流点；（5）患者口服镇静剂（如地西泮10 mg）；（6）一次性内裤、手术器械包、外套式剥脱导管、弹力绷带或弹力袜、棉垫、清洁毛巾等；（7）必要的急救设施。

4.3 操作方法

从外套式剥脱导管尾部注射麻醉肿胀液于隐静脉室内（麻醉肿胀液配比为500 ml生理盐水加1%利多卡因60 ml），从而达到分离、压迫血管和麻醉的作用。向前缓慢轻柔旋转导管，切割大隐静脉分支，剥离血管，在远端需要切断的位置处将内置切刀前伸至主干血管后进行切断，内置切刀最远可到达膝关节上方。残端自然痉挛回缩，加之肿胀液压迫，避免了残端出血，有效解除了导致曲张的下行压力入路。

在腹股沟下方股浅动脉搏动内侧各1.0 cm处由浅入深进行局部麻醉注射，麻醉生效后切开0.5 cm的横向顺皮纹切口，分离出大隐静脉主干后，于距离隐股瓣0.5 cm处结扎（或缝扎）大隐静脉近心端主干，分离结扎所见的股内、外侧支等五大属支，结扎时要准确进行。将大隐静脉远心端用四号线缝扎留线，尽量游离远端静脉，显露光滑的血管外壁，然后从外套式导管的前端穿入并从侧孔引出，用导管将静脉套住，并将导管送入隐静脉室腔内，注意导管需顺应静脉走向，将尾翼推下并注射麻醉肿胀液100 ml，可选择压力泵或用20 ml注射器推注，若阻力过大，可将尾翼稍作回调后继续注射，向前轻柔旋转推送导管（旋转幅度不超过90°），术者一手轻柔旋转导管，一手托住大腿便于绷紧皮肤辅助导管前进，同时感受导管前进的力量和位置，遇到阻力和属支时皮肤会有牵扯凹陷，此时加大肿胀液剂量，忌用蛮力拉拽血管，可采用反复轻拉慢松的动作将较粗大的穿支和属支及膨大的静脉球收入导管，穿支和属支被外套式剥脱导管的喇叭口牵拉后切断，残端痉挛回缩到正常组织中加之肿胀液压迫残端即可止血，重复操作直至剥脱膝上大腿段静脉主干或预定切断位置处，推动剥脱导管手柄上的内置切刀按钮，将内置切刀前伸切断膝上静脉主干，残端痉挛回缩至正常组织中，主干剥脱结束，皮内缝合切口，敷贴覆盖即可。由于全程注射麻醉肿胀液，可以压迫血管，加之断端静脉回缩均可止血，不会出现残端出血和皮下血肿。副大隐静脉和小隐静脉可用同样的方式剥离取出，若遇大隐静脉属支或穿支牵拉，需要加大肿胀液用量，可轻揉此处并保持皮肤牵拉力，缓慢切割，切忌用蛮力拉拽。残余分支反流曲张静脉可选择用泡沫硬化治疗或点式剥脱术方式彻底消除[13]。术后弹力绷带偏心加压包扎，术后患者即刻下地活动。24 h后更换循序减压弹力袜[Ⅱ级（23～32 mmHg）（1 mmHg＝0.133 kPa）]，24小时穿戴1周后可采用日间穿戴，持续3个月。

5 手术相关并发症及处理

术后相关并发症常见皮下瘀斑，偶见切口感染，罕见下肢深静脉血栓形成。

（1）预防皮肤瘀斑，术中注射充足的麻醉肿胀液，术后用纱布垫依次覆盖膝关节两侧凹陷处、大隐静脉主干残端，使大腿内侧达到有效的偏心压迫，再用清洁毛巾覆盖，确保压迫后舒适度，弹力绷带从肢体远端向近端加压包扎，压力由40 mmHg至20 mmHg梯度顺序减少。术后第1天更换循序减压弹力袜二级，出现瘀斑一般无需特殊处理，7 d可以自然吸收，涂敷多磺粘多糖乳胶等可加速吸收消散色素。

（2）切口感染，虽然其发生率低于1%，但仍需做好预防，术前进行严格消毒，术中注意无菌操作，术后嘱患者注意清洁，注意环境温度，3 d后门诊复查，切口换药，如有感染迹象，立即给予抗感染治疗。

（3）下肢深静脉血栓形成的发生与手术并无直接关系。手术过程严格按照操作规范进行，结扎确切。术前了解病史，完善相关检查，充分评估。该手术为局部麻醉手术，术后给予压力治疗或术后即刻下地活动均能有效预防深静脉血栓形成。对于高凝状态的患者根据实际情况给予适当抗凝药物干预，密切监测凝血状态和患者情况，适度活动、清淡饮食，若发现疑似血栓，及时采取措施。

6 术后管理

6.1 术后注意事项

（1）嘱患者正常活动，避免久站、久坐。（2）术后7 d内避免剧烈活动或体力劳动导致出汗。（3）术后持续弹力绷带加压包扎24 h后，可改为持续穿戴循序减压弹力袜7 d。根据复查情况后期可以日间穿戴弹力袜，至少穿戴1个月。（4）术后两周复查超声。

6.2 随访

术后间隔1周、1、3、6、12个月进行随访，作出临床治疗的效果评价。外套式剥脱导管治疗下肢浅静脉曲张与其他技术相比，具备较多优点：（1）疗效确切，在直视下切断、结扎了大隐静脉，剥离膝上段大隐静脉主干同时切断分支，解决以股隐静脉反流为主要通道的下行压力管道，同时有效保护隐神经。（2）优化了麻醉方式，局部麻醉与肿胀麻醉相结合避免了其他麻醉方式的弊端和术后不良反应。肿胀麻醉可有效减少术中出血和术后皮下瘀血，恢复快，术后患者即可活动，不需禁食、禁水。（3）局部麻醉、微创手术减少手术应激反应，且患肢皮下瘀血、硬结、肿胀、疼痛均明显减少，因此外套式剥脱导管是治疗下肢大隐静脉曲张主干的一种全新选择。（4）外套式剥脱导管处理大隐静脉近心端主干后，远端主干、属支及穿通支根据需要结合泡沫硬化剂完成彻底治疗，过于粗大穿支及扭曲成团属支可结合点式切口彻底治疗。

传统术式虽然效果确切，但创伤大、恢复慢、并发症多[14]，已逐渐被腔内热消融治疗所替代，而热消融治疗亦有其局限性，而且价格高昂，限制了其在临床中的广泛应用。外套式剥脱导管治疗大隐静脉曲张在达到与传统剥脱术疗效相同的同时，还可以达到减少患者手术创伤、缩短恢复时间、降低并发生症发生率等目的，而且具有微创、美观、高效、操作简单、经济、不良反应小的微创特点。外套式剥脱导管与硬化剂、点式抽剥术联合使用，产生互补、协同效应，使手术更微创、更经济、更彻底。

主要执笔人（按姓氏汉语拼音排名）：

梅家才（上海交通大学附属第六人民医院）、郑月宏（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）

参与本共识讨论、审校的专家（以姓氏汉语拼音排序）：

陈泉（甘肃省人民医院）、崔佳森（复旦大学附属华东医院）、党永康（内蒙古赤峰市医院）、郝迎学[陆军军医大学第一附属医院（重庆西南医院）]、蒋鹏（北京积水潭医院）、李光新（山东省千佛山医院）、李鲁滨（烟台毓璜顶医院）、禄韶英（西安交通大学附属第一医院）、刘小平（解放军总医院）、刘丽（黑龙江远东心脑血管医院）、孟路阳（杭州市第三人民医院）、牟德堂（山东省寿光市人民医院）、毛由军（江苏省常州市第二人民医院）、彭军路（河北医科大学第一医院）、潘力生（安徽省安庆市立医院）、潘乐（肇庆市第一人民医院）、潘烨（上海交通大学附属第六人民医院）、普布次仁（西藏自治区人民医院）、秦露（湖北荆州市中心医院）、亓明（大连医科大学附属第一医院）、任补元（内蒙古自治区人民医院）、孙芳国（章丘国博医院）、王晓天[中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）]、王雅（南阳市中心医院）、王永高（浙江省中医院）、王贵明（山西医科大学第一医院）、吴梦涛（山东大学第二医院）、夏印（福建省人民医院）、叶炜（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）、张磊（河北医科大学第一医院）、赵海光（山东大学齐鲁医院）、朱国献（深圳市第二人民医院）、种振岳（山东省立医院）、张章（空军军医大学唐都医院）、张显岚（广西桂林医学院附属医院）、职康康[海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）]

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