经络经筋辨证针刺治疗颈椎病的理论探析*

郭轶君 冯敏山 韩昶晓 邹金桥 赵文龙 杜戊寅

(1.北京市北苑中医门诊部,北京 101199; 2.中国中医科学院望京医院脊柱二科,北京 100102; 3.中医正骨技术北京市重点实验室,北京 100102)

颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构(神经、血管等)并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病[1]。据统计，我国颈椎病患病率为3.8%～17.6%[2]。随着老年化社会的到来和“低头族”的增加，该病呈逐步增长趋势。根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，可将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型和其他型(涵盖椎动脉型和交感型)。临床研究[3-6]显示，针刺治疗各型颈椎病均有较好效果，可缓解患者颈部疼痛、上肢麻木、眩晕等症状。然而，由于各型颈椎病特点不同，针刺取穴的思路区别较大。本文尝试从颈椎病的病因、病机、病位、各型颈椎病的临床表现特点入手，探讨以经络辨证、六经辨证及经筋理论为主要思路指导各型颈椎病针刺治疗的理论依据，以供临床应用参考。

1 颈椎病的病因病机

现代医学指出，颈椎病的发生与劳损、外伤、增龄密切相关。增龄是颈椎间盘及钩椎关节退变的主要原因。随着年龄的增长，颈椎退行性改变逐步加剧，从而增加了颈椎病的发生风险。而外伤和劳损可引起椎间盘、颈部关节囊、韧带的损伤，加速颈椎退行性改变，逐步产生颈痛、颈部活动障碍、上肢窜痛麻木，甚至头晕、行走不稳等症状。

中医学中并无“颈椎病”的病名。关于颈椎病的论述，散见于“项强”“痹证”等论述中。中医学认为颈椎病的病因与六淫、痰湿、劳伤、七情外伤、肝肾不足等有关。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。风寒湿邪侵袭会使局部气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养，此乃颈椎病发病的主要外因。颈椎退行性改变多因年老体弱而肝肾不足，筋骨失养，或者外力致伤，或劳损迁延所致，这些因素是颈椎病发病的主要内因。总体来说，颈椎病是一种本虚标实之证，发展由轻到重、由浅入深，主要病机是气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养。中医书籍中还有“骨错缝，筋出槽”等描述。现代将颈椎病纳入慢性筋骨病范畴[7]。颈椎病的发生，除先天性的病变外，大多是“筋”病变在先，如不良姿势、情绪紧张、潮湿、疲劳和外伤等，逐渐出现“筋强”的改变，“筋”状态的改变使其不能约束骨骼，使“骨”的形态发生了改变，最终打破了“筋骨平衡”的状态，引起临床症状。可见，颈部经筋损伤是导致颈椎病的重要因素，而“筋骨失衡，以筋为先”为该病的重要病机[8]。

2 理论探讨

2.1 经络辨证 经络辨证是根据经络理论以揭示疾病本质的辨证方法，亦是指导循经针刺治疗的理论依据[9]。《灵枢·经脉》言：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通也”。颈椎病的主要病机是气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养，其发展由轻到重、由浅入深，发病部位在颈项部，可波及后枕部、肩部及四肢。根据经络的循行和分布，手足三阳、手足少阴、足厥阴肝经、任督脉、阴阳维脉、阴阳跷脉均行经颈项部，从而使颈项部成为诸经的循行要道。其中，督脉和膀胱经循背部沿颈椎下行，并与其他经脉相连，起到统率一身阳气的作用。现代解剖学显示，由颈部穿出的神经根(C5～T1)分布于上肢，其分布区域与手三阳经在上肢的循行部位具有一定的重合。因此，基于“经脉所过，主治所及”的针灸治疗原则，督脉、足太阳膀胱经、手三阳经是治疗颈椎病的重要经脉。再者，根据十二经别理论，阳经经别在颈项部合于原经脉，阴经经别在颈项部合于其相表里的阳经经脉，如手阳明经别合于手阳明经脉，手太阴经别也合于手阳明经脉，故手足三阴三阳经别可按阴阳表里关系组成6对，称为“六合”[10]。该理论进一步扩充了经络辨证选穴针刺的依据。目前，已有临床研究[3，11，12]证明，经络辨证针刺取穴治疗颈椎病较常规针刺取穴效果更佳。

2.2 六经辨证 伤寒六经即太阳经、少阳经、阳明经、太阴经、少阴经、厥阴经，是三阴三阳相应的经络、脏腑、气血及其气化功能的综合体。颈椎病的发展过程具有风寒湿邪由外及内的演进特征，在一定程度上体现了伤寒六经传变的特点。根据各型颈椎病的临床表现可划归不同的六经证候。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”为太阳病提纲；颈项为太阳经区域，而项强为颈型颈椎病的主要临床症状，故颈型颈椎病归为太阳病[13]。结合恶风寒、汗出情况分析，可进一步辨别为太阳表实寒或表虚寒。神经根型颈椎病多由颈型颈椎病发展而来，乃太阳病证向内传变所致。神经根型颈椎病以颈肩痛及上肢窜痛麻木为主要临床表现，属太阳、阳明、少阳三经循行部位，故该病可归为太阳阳明合病或太阳少阳合病。椎动脉型颈椎病以头晕为主症，乃少阳相火循经上扰清窍所致，故属于少阳病。交感神经型颈椎病伴有心慌、恶心、头晕、自汗、肢冷、头痛、咽部异物感等全身症状，可涉及少阳、少阴、厥阴病。脊髓型颈椎病早期以颈部强直、肢体僵硬、肌张力明显增高等痉证表现为主，可归入阳明病论治；而脊髓型颈椎病后期以四肢乏力、废痿、活动不利为主要表现，属于“痿证”范畴，可归入少阴病。颈型、神经根型和椎动脉型颈椎病多属三阳经证，传变多为合病、并病及传经；随着疾病发展，后期交感神经型、脊髓型颈椎病则多属三阴经证，传变多见传经、直中和合病。

施杞教授基于伤寒六经辨证的思想提出从“五体痹”和“脏腑痹”论治颈椎病[14]。风寒湿邪侵犯人体后，其证候因病邪侵及的部位不同而有所差异，按所累及体表部位从外向内可分为皮痹、肉痹、脉痹、筋痹及骨痹，称为五体痹。五体痹日久不愈，正气虚损，病情继续加重，发展到少阴经及厥阴经，表现为脏腑痹。五体痹属太阳病及其变证或兼证，是外邪侵犯人体的初期阶段，是外感病中的太阳表证。脏腑痹则是疾病的中后期阶段，归属于里证。该辨证思路对于临床用药及针刺选穴均具有重要的指导作用。

2.3 经筋理论 经筋理论是经络系统的重要组成部分。十二经脉之气“结、聚、散、络”在筋肉关节部位，从而构成了十二经筋，十二经筋是十二经脉的外周连属部分。《黄帝内经太素》言：“但十二经脉主于血气，内营五脏六腑，外营头身四肢。十二经筋内行胸腹郭中，不入五脏六腑”。经筋和经脉密不可分，二者相辅相成，共同协调完成人体的生命运动。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利关节也”。经筋是对现代解剖学中肌肉、韧带、滑膜等软组织生理特性的高度概括，其主要生理功能为连属关节，络缀形体，主司关节运动。颈部经筋对于颈椎稳定性的维持具有重要意义。当颈部遭受直接暴力或持续劳损后发生颈部肌肉(经筋)的损伤，筋束骨的功能下降，将导致颈椎稳定性下降，促使颈椎退变；而颈椎退变的发展，又会导致应力分布的异常，进一步引起经筋的损伤，加剧病情的发展，形成恶性循环。

经筋的病候表现为“其病当所过者肢痛及转筋”，当颈部经筋受损时，病变部位会产生弛纵、拘急、掣痛、转筋、强直等异常表现，并可在经筋循行路线上触及到压痛的结节或条索等筋结病灶点。现代医学认为，所谓的“筋结”是软组织受伤以后，由于局部出血、渗血、水肿、炎性细胞侵入，形成创伤性炎性肿胀组织，随着组织的逐渐修复，纤维组织增生而形成的。基于颈椎病“筋骨同病、以筋为先”的病机特点，依据从筋论治的治疗理念，选取筋结病灶点进行针刺治疗可以直达病所，刺激局部软组织，疏通气血，缓解痉挛肌肉的张力，恢复病变软组织功能，达到治疗颈椎病的目的。研究[15]显示，针刺颈部浅筋膜时，可以通过筋膜中的神经冲动抑制大脑疼痛中枢，减少疼痛性神经递质的释放，缓解颈部疼痛。何常春等[16]取手三阳经筋线上的“筋结点”，以经筋针刺法治疗神经根型颈椎病，总有效率为96.7%，认为经筋组的“针至病所”较传统穴位针刺组的“气至病所”更有效。

3 经络经筋辨证针刺治疗颈椎病的体会

3.1 颈型颈椎病 颈型颈椎病多为轻证，属于疾病的早期，临床以颈痛及活动受限为主要不适症状，多因长期劳损或感受风寒诱发，病在颈部经筋，督脉及膀胱经气血不通为主要病机。因此，针刺选穴时，要遵以经筋理论为主、经络辨证为辅的原则，“病在筋，治在筋”，常用穴位为颈部阿是穴、夹脊穴、大椎、玉枕、风门等，其中颈部阿是穴即为颈部筋结病灶点。

3.2 神经根型颈椎病 神经根型颈椎病是颈椎病的常见分型，临床以颈痛伴上肢窜痛麻木为主要表现。其根性疼痛的发病机制主要包括机械压迫机制、生物化学因素等。研究[17]发现，针刺治疗能有效抑制白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)等炎性因子的释放，从而减少该类物质对颈部生物化学平衡的破坏，减轻其对神经根的致炎作用。中医认为，该病归属于慢性筋骨病，病在筋骨。由于手三阳经循行方向为从手走头，足三阳经从头走足，均与神经根型颈椎病的患病区域有所重合，因此可根据发病所在经络选穴。从六经辨证角度分析，该病属于太阳阳明合病或太阳少阳合病。因此，临床治则为经络经筋并重，运用循经远近配穴和以痛为腧法选穴，常用穴位为颈夹脊配合大椎、风池、翳风、列缺、外关、后溪等。上述穴位与文献[18]报道的神经根型颈椎病常用针刺穴位相似。

3.3 椎动脉型颈椎病 椎动脉型颈椎病以颈痛伴发作性头晕为主症，具有少阳病证的特点。少阳主枢，乃阴阳之枢纽，少阳受病，则枢机不利，阴阳失阖，胆火旺则上扰，表现为口苦、咽干、目眩，故肝胆经为治疗首先考虑的经脉。再者，该病归属于“脏腑痹”，其病机多为本虚标实，实证多由风、火、痰、瘀阻滞经络所致；而素体气血亏虚、脾胃虚弱、肝肾不足则为内因。因此，其治则应以经络为主，经筋为辅，常用穴位为风池、天柱、百会、足三里、三阴交、太冲、颈部夹脊穴、颈百劳穴、阿是穴等。个人经验先用快针手法针刺患者颈部夹脊穴、颈百劳穴、风池、天柱及阿是穴，达到刺激颈部后伸肌群及筋结的作用，然后再常规针刺百会、足三里、三阴交、太冲等穴位，以调理肝、脾、肾功能。并可根据患者体质及病证特点酌情增加穴位，如气血不足时加合谷、手三里、关元、气海，肝气郁结者加足临泣、蠡沟，痰浊中阻者加阴陵泉、丰隆。

3.4 交感型颈椎病 交感型颈椎病常伴有心慌、恶心、腹泻、自汗、肢冷、头痛、咽部异物感等全身症状，因缺乏有效客观的诊断指标，故常与内科疾病相混淆。临床上，建议排除内科器质性疾病后再行针刺治疗。交感型颈椎病归属于“脏腑痹”范畴，从症状及病机分析，符合厥阴、太阴病的特点。其治则应以调理经络脏腑为主，经筋为辅，常用穴位为内关、合谷、中脘、足三里、三阴交、颈部夹脊穴等，随证加减。

3.5 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病为颈椎病中临床症状最为严重的分型，多为颈椎病发展至后期的结局。该病以慢性进展性四肢瘫痪为其特征，临床表现为损害平面以下的感觉减退及上运动神经元损害症状。脊髓型颈椎病归属于“脏腑痹”后期，难以根治，故针刺治疗以改善肢体功能、缓解病情为主要目的。该病早期以“痉证”为主要表现，可按阳明病证诊治，针刺以益气活血通络为则，基础穴位为百会、关元、气海、中脘、足三里。该病后期则以“痿证”为特征，病在少阴，乃肾精不足所致，故针刺以补肾益髓通络为法，基础穴位为百会、关元、气海、三阴交、太溪。上肢症状者加肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、二间，下肢症状者加伏兔、梁丘、阳陵泉、解溪、悬钟、昆仑。痉证者针刺手法平补平泻即可，痿证者可适当采用强刺激手法。

4 总结

运用经络辨证、六经辨证和经筋理论可满足各型颈椎病的针刺治疗需要。三者各有侧重，经络辨证有助于循经取穴，六经辨证可判断病情的发展与转归，经筋理论则更为直观，三者互为补充，既有宏观的整体分析和经络调理，又能直达病所进行针对性治疗，从而更好地获得预期治疗效果。