Hall 技术在乳牙龋齿治疗中的应用

张薇，鲁旭

1 南开大学附属医院口腔科 （天津 300222）；2 天津市第三中心医院口腔科 （天津300170）

乳牙龋齿是儿童期常见的口腔疾病，不仅影响患儿进食咀嚼效率，如治疗不及时还会引起乳牙牙髓炎、根尖周炎，严重时会影响恒牙的发育，造成错颌畸形等，从而对患儿的身心健康造成一系列不良影响[1-2]。现阶段，临床治疗乳牙龋齿的方式主要包括充填修复治疗、嵌体修复治疗、预成冠修复治疗等[1]。金属预成冠作为预成冠修复治疗的首选方法之一，具有良好的机械性能[3-4]，但金属预成冠修复治疗程序复杂、操作时间长，对患儿依从性要求较高。Hall 技术操作简单，无需使用牙科高速手机，直接选择合适尺寸的金属预成冠，通过手指压力或患儿咬合力将其粘接到乳牙龋齿上，减少了患儿对牙科治疗的恐惧，提高了患儿治疗依从性[5]。该研究对Hall 技术的理论基础、适应证与禁忌证、临床操作方法、临床疗效评价、临床可接受度和不足作一综述。

1 Hall 技术的理论基础

生态菌斑假说（ecological plaque hypothesis）是目前龋齿病因学的主流学说。该假说认为龋齿是一种内源性感染性疾病，所有已发现的致龋菌都是口腔正常情况下存在的常驻菌群，龋齿的发生是由于菌斑与宿主（如糖的摄入、唾液的分泌量以及牙齿的排列情况）之间的关系发生变化，常驻菌群中的某种或某些细菌获得了竞争优势或新的生物学特性，牙菌斑中微生物之间、牙菌斑与牙面及口腔环境之间的生态平衡被打破而造成的。传统的乳牙龋齿治疗观念认为，必须完全去除腐质，即通过彻底去除获得竞争性优势的致龋菌生物膜，来阻止牙体组织的进一步感染，而目前的乳牙龋齿治疗理念认为，如果可以改变致龋生物膜微环境，乳牙龋齿进程也会停止[6]。Hall 技术正是基于此原理，通过修复体将龋坏组织严密封闭起来，微生物群落及其代谢产物等形成的生物膜不能从口腔中获取营养，致龋菌活性降低，从而达到阻止龋病进一步发展的目的。因此，严密的封闭是治疗成功的关键，虽然通过复合树脂或玻璃离子水门汀等材料也有可能达到封闭龋损的作用，但是很难达到Hall 技术中金属预成冠的封闭效果与持久性。

2 Hall 技术的适应证与禁忌证

Hall 技术的适应证如下：（1）涉及两个或多个牙面的乳牙龋齿；（2）影像学检查显示龋坏组织与牙髓组织之间有明显的牙本质桥；（3）乳牙龋齿不成洞或成Ⅰ或Ⅱ类洞；（4）乳牙发育缺陷，如牙本质发育不全、牙釉质发育不全等；（5）牙体非龋性大面积缺损，如严重磨耗、磨损、折断等；（6）无法接受常规去除腐质治疗、无法配合充填修复治疗的患儿。

Hall 技术的禁忌证如下：（1）存在不可逆性牙髓炎的症状和体征；（2）临床或影像学检查显示龋坏已累及髓腔，或发生根尖周病变；（3）牙体缺损过大，无法修复；（4）患儿或家属不接受金属预成冠。

3 Hall 技术的临床操作方法

Hall 技术的临床操作方法如下。（1）选择合适的乳牙龋齿：使用Hall 技术治疗的乳牙龋齿必须满足其适应证。（2）与患儿及家属进行术前沟通：以简单通俗、童趣的语言向患儿及家属介绍治疗程序，取得患儿的信任，消除患儿的恐惧，并经过家属知情同意。（3）评估乳牙邻面：一般情况下乳牙天然的邻面间隙可以使金属预成冠顺利戴入；对于间隙不足的乳牙邻面可以放入正畸分牙圈3～5天以获得足够间隙；当乳牙发生邻面龋损，邻面边缘嵴形态被破坏，邻牙发生轻微移位侵犯部分龋坏空间时，可以适当修整金属预成冠邻面边缘，将其制造出一个凹面以适应侵入邻牙的边缘形态，方便金属预成冠的戴入。（4）清洁乳牙龋齿：清洁龋洞内的食物残渣，不进行去腐，清洁牙面的软垢、菌斑等。（5）选择合适的金属预成冠并试戴：选择合适尺寸的金属预成冠，以与原来牙的近远中径相同，且试戴时临床医师手指感觉到轻微的“弹回”为准；当修复第二乳磨牙且第一恒磨牙尚未萌出时，尽量不要选择尺寸较大的金属预成冠，以免影响第一恒磨牙的萌出；试戴金属预成冠时，如果边缘过长可以适当修整使其位于龈下0.5～1.0 mm；试戴金属预成冠时，调整椅位，使患儿尽量保持直立，并注意保护气道，防止误吞、误吸。（6）金属预成冠的粘结：隔湿并吹干牙面，将调好的玻璃离子水门汀填满金属预成冠，临床医师通过手指压力将金属预成冠戴入并固定，嘱患儿紧紧咬住金属预成冠，检查金属预成冠就位情况，如就位无误，则在乳牙龋齿上方放置棉卷，嘱患儿继续咬紧2～3 min，对于患儿不能配合的情况则需要临床医师通过手指加压保持，以防止金属预成冠回弹破坏边缘封闭，最后完全去除多余粘结剂。（7）定期复查：检查乳牙龋齿的牙髓和根尖周状况。

4 Hall 技术的临床疗效评价

国内外多位学者就Hall 技术的临床成功率和使用寿命进行过相关研究，认为Hall 技术具有较高的成功率和较长的使用寿命[7-9]。Clark 等[10]对使用Hall 技术在乳牙上放置金属预成冠的患儿进行跟踪随访，6个月后的临床成功率为98.9%，20个月的临床成功率为97.4%。此外，有学者对Hall 技术做了更长时间的随访观察，认为3年后的临床成功率约为73.4%，5年后的临床成功率约为 67.6%[5]。Innes 等[11]进行了一项随机对照实验，将充填修复治疗、Hall 技术用于乳牙龋齿治疗中，跟踪随访23个月，认为Hall 技术放置金属预成冠成功率（2%严重失败，5%轻微失败）高于充填修复治疗放置复合树脂、玻璃离子水门汀、银汞合金等修复体成功率（15%严重失败，46%轻微失败），且Hall 技术放置金属预成冠疼痛率（2%）低于充填修复治疗放置复合树脂、玻璃离子水门汀、银汞合金等修复体疼痛率（11%），差异均有统计学意义。另有研究表明，Hall 技术在乳牙邻面龋齿或乳牙多面龋齿的治疗中成功率高于充填修复治疗，这可能是因为乳牙邻面龋齿或乳牙多面龋齿边缘线较长，传统充填修复治疗出现边缘微渗漏的概率高，而Hall 技术具有良好的固位与封闭效果，能更好地将龋坏组织与口腔内的致龋因素隔离，从而起到阻止乳牙龋齿发展的目的[12]。与传统预成冠修复治疗相比，Hall 技术显示出与之相似甚至更高的临床成功率与影像学成功率[13-14]。Elamin 等[15]研究结果显示，Hall 技术1年后临床成功率为94.5%，预成冠修复治疗1年后临床成功率为96%，差异无统计学意义；但是Hall 技术和预成冠修复治疗的治疗时间有显著性差异，Hall 技术平均治疗时间为4分56秒，预成冠修复治疗的平均治疗时间为28分26秒，可见Hall 技术较预成冠修复治疗具有更少的时间成本[16-17]。与非创伤性修复治疗（atraumatic restorative treatment，ART）相比，Hall 技术显示出更高的成功率。相关研究针对学校儿童展开随机对照实验，使用Hall 技术与ART 对乳牙龋齿进行治疗，随访36个月发现，Hall 技术成功率为93.6%，而ART 成功率仅为32.7%[18]。

5 Hall 技术的临床可接受度

多面龋齿治疗具有较大的挑战性，且与成年患者相比，患儿还应综合考虑其年龄、认知发展程度、依从性和对疼痛的敏感度，以为医师选择治疗方案提供帮助[19]。一项相关研究从3个方面评估了不同乳牙龋齿治疗方法（Hall 技术、传统充填修复治疗）对于患儿及家属的可接受度，结果显示，与传统充填修复治疗相比，采用Hall 技术的患儿消极行为发生率、疼痛程度均更低，且家属认为患儿依从性更好，医师认为操作更容易[20]。

另一方面，Hall 技术放置金属预成冠相关的美学问题可能是患儿及家属关注的问题。有研究报道，多面乳牙龋齿未使用Hall 技术的原因之一为美学方面不被患儿或家属接受，但是经过术前沟通了解其优点后，仍然会同意治疗[21]。

总之，与侵入性乳牙龋齿治疗方案相比，Hall 技术是患儿及家属更容易接受和临床更可取的非侵入性乳牙龋齿治疗方案。

6 Hall 技术对患儿咬合关系以及颞下颌关节的影响

由于Hall 技术无需牙体预备，直接将金属预成冠通过手指压力或患儿咬合力就位，故患儿咬合会暂时打开，垂直距离增加，与第一乳磨牙相比，Hall 技术用于第二乳磨牙时垂直距离增加更为明显，但是大量研究表明，在数周或数月内患儿咬合可自行调整适应，并不会出现进食困难或颞下颌关节不适[15，22]。一项回顾性研究表明，使用Hall 技术进行第二乳磨牙修复后会出现平均1.1 mm 的垂直距离增加，两周后减少到0.3 mm，且咬合关系接近修复前，未发现关节损害[23]。Hall 技术修复后的定期随访中几乎所有患儿均没有出现咬合问题、颞下颌关节功能障碍以及进食困难的症状[11]，临床检查发现所有患儿的垂直距离和咬合关系都可以恢复到基准线水平，咬合均得到了调整[24]。Nair 等[25]认为儿童处于生长发育阶段，髁突具有较强的适应性，Hall 技术修复后咬合关系通常会在1月后自行调整适应。这可能与正畸治疗时暂时性抬高咬合原理相似，但正畸治疗时的垂直距离增加的尺寸明显大于Hall 技术修复，然而并不会造成颞下颌关节障碍。当然也有报道个别患儿在 Hall 技术修复后出现颞下颌关节弹响或咬合不适，但是证据质量较弱，尚不能证明与Hall 技术修复相关[26-27]。

目前，临床普遍认为在儿童口腔治疗中，Hall 技术修复后出现轻微早接触及1 mm 左右的咬合升高是可接受的，并不会对咬合关系和颞下颌关节造成影响，但应尽量避免过度的咬合干扰[28]。

7 Hall 技术修复对患儿牙周组织的影响

目前Hall 技术对乳牙牙周组织是否造成影响尚有争议，有研究表明Hall 技术修复后简化口腔卫生指数、牙龈指数和龈沟液量随着时间的延长而增加，说明修复后的乳牙周围的口腔卫生和牙龈健康会随着时间的推移而恶化[29]。也有学者做过相关研究，结果表明术后乳牙龋齿的牙周探诊深度、出血指数、龈沟液中重金属含量增加，与对照组相比差异具有统计学意义，但是龈沟液中代表炎症反应的细胞因子TNF-α、IL-1β 与对照组相比并无显著性差异，说明Hall 技术修复后并未引起炎症反应[30]。还有研究发现Hall 技术修复后与未修复前相比乳牙龋齿菌斑指数及牙龈指数均逐步下降，可能是修复后乳牙龋齿更易于清洁相关[15]。关于Hall 技术修复后对于牙周组织的影响这一问题现有研究存在量少、证据质量低等问题，未来需要进一步研究的支持。

8 小结

Hall 技术将微创理念与舒适理念相结合，具有较高的成功率和较长的使用寿命，更容易被患儿和家属接受，是乳牙龋齿治疗的有效方法，但目前尚无足够的循证医学证据证实Hall 技术为治疗乳牙龋齿的最佳方案，临床还应综合考虑患儿的年龄、认知程度、配合程度及乳牙龋齿龋坏程度与范围等进行个性化的治疗方案设计。