针灸疗法应用于骨伤科的若干问题及其对策探讨

吴思团，葛继荣，陈 娟，蔡树河，庄朝安，柴 昊

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.香港中医学会，香港 999077；3.福建省中医药科学院，福建 福州 350003；4.福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350003；5.香港防痨会-香港大学中医诊所暨教研中心，香港 999077）

从精准医学的国际视野来看，针灸疗法不应满足于近期疗效，建议借鉴循证医学，采用随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）等方法，探讨其应用于不同专科的适应证，提高远期疗效。如脊椎关节突关节错缝导致的神经根型颈椎病或腰腿痛，以骨伤科整脊手法辅以针灸可提高近期和远期疗效。基于巩昌镇等将针灸治疗骨伤科和内、妇、儿科等疾病的学科，分为《骨伤科疾病针灸治疗学》［1］等系列丛书，又基于不同专科病症、针灸疗法与针灸专科均存在差异［2］，建议借鉴西医规范手术疗法的模式，即分为妇科手术学、儿科手术学和骨科手术学等学科，将针灸疗法的应用分为针灸科针灸学、内科针灸学、妇科针灸学、儿科针灸学和骨伤科针灸学等学科，并通过规范提高其临床及科研水平。

骨伤科学研究诊疗筋伤、骨伤、内伤和骨病等病症，治疗常用牵引法、手法、内外固定法、中药外敷内服、功能锻炼、针灸疗法等保守疗法和手术疗法。2015—2019 年针灸病谱和适宜病症仍以神经内科和骨伤科为多［3］，可见针灸疗法应用于骨伤科病症值得重视和规范。但针灸疗法不是万能的［2］，如何规范应用于骨伤科，在《中医骨伤科学》《针灸学》《骨伤科疾病针灸治疗学》等均鲜见较为深入阐述，虽有文献指出骨伤科病症配合针灸可提高疗效［4-6］，骨伤科国医大师韦贵康亦强调注意针法禁忌证与适应证［6］，但探讨其规范化的文献较少。本文基于骨伤科学、针灸学、针灸神经生物学［7］及其针灸效能等理论，探讨针灸疗法应用于骨伤科疾病时在相对禁忌证、适应证、临床与科研等方面存在的一些问题，建议从安全性、规范性等角度探讨解决对策。旨在提高临床疗效和科研认受性，并为编写《骨伤科针灸学》提供参考。

1 针灸疗法应用于骨伤科的理论基础

针灸疗法应用于骨伤科，有待骨伤针灸学界跨学科联合探讨其理论基础，并编写《骨伤科针灸学》作为临床诊疗和科研的参考指南，以减少正诊误治或误诊误治，提高临床疗效和科研认受性。目前，鲜见文献定义骨伤科针灸学，建议定义为：骨伤科针灸学是基于骨伤科学、针灸学、针灸神经生物学及其针灸效能等理论研究，以针灸疗法为主或辅，规范应用于骨伤科病症的学科。以下扼要地探讨其理论基础。

1.1 基于骨伤科学理论应用 针灸疗法应用于骨伤科病症，其重点是以骨伤科病症的诊断标准及其治疗原则作为是否选用针灸疗法的前提，故诊断理据必需力求充分：①注重中、西医学优势互补；②注重既往史和现病史问诊；③注重临床触诊，如骨关节检查法、肌力测定、神经功能检查；④必要时结合但不完全依赖于影像学和临床检验等辅助检查。通过综合分析临床表现而作出专业判断，然后根据病情的需要，配合针灸疗法或转介给针灸科治疗。治疗力求精准：①注重治疗原则，以免本末倒置；②注重辨病分类分型和/或辨证设计治疗方案；③首选安全、少痛、有效的人性化外治法。如急性关节韧带撕裂，治疗原则是固定；急性关节错缝、新鲜脱位或骨折，治疗原则是复位和固定；针灸均只能作为辅助疗法。而新鲜骨折则不宜在患处施针，避免应用刺络放血法、小针刀等潜在风险的针灸疗法。因此，临床或科研切忌标榜某种针灸疗法治疗各种骨伤科病症。

1.2 基于针灸学理论应用 针灸疗法应用于骨伤科病症，其机制之一是以针灸学理论演绎针灸宏观效能。《黄帝内经》指出针灸学理论核心是“调节平衡”，《灵枢·九针十二原》指出针灸作用是“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”，可见针灸主要宏观效能是疏通经脉气血，调节机体平衡。针灸学理论基础包括传统中医学理论但不限于该理论［8］。

1.3 基于针灸神经生物学应用 针灸疗法应用于骨伤科病症，机制之二是基于针灸神经生物学研究针灸微观效能。随着医学界对针灸效能研究不断深入，针灸不仅仅是通过促进脑分泌脑啡肽而达到止痛效能。张帅等［9］通过功能磁共振成像技术对穴脑效应研究证实，针刺能够影响默认网络系统、大脑边缘系统、下丘脑-垂体-甲状腺轴、痛觉调制系统等多个功能网络系统。潘卫星［7］研究表明，①穴位感针现象实质是神经感受，阻断支配穴区神经可失去针感和针效。②穴位应病现象的机制是脊髓同节段和脊神经节同神经元支配的内脏-躯体相关的神经元性炎症敏化过程。③针灸作用3 个基本特点：一是作用性质属于机能调节，通过激励自愈力而获效；二是穴位作用范围具有选择性调节和泛调节双重效应，分别通过局部微创、轴突反射、脊髓节段支配、脑内整合及脑输出等五级效应途径实现；三是调节方式呈双向性调衡效应，以机体稳态自动控制和适应性调节为基础。

2 针灸疗法应用于骨伤科存在的问题

2.1 相对禁忌证和适应证及其病名 一直以来，中医界尚未制定专科制度，骨伤科和针灸科医师均可诊疗骨伤科病症。部分针灸医师可能对骨伤科病症的诊断标准和治疗原则认识不足，以致把筋离断误诊为筋撕裂、骨折误诊为筋伤、关节错位误当作针灸科适应证，单纯施以针灸疗法，可能延误病情；或者受“针灸治疗痛症”等观点影响，见痛见麻即针，导致疗效参差。此外，不同版本的《针灸学》统编教材中一些中医病名使用比较混乱［10］，以及一些骨伤科病名尚待规范，如以“腰痛”等症状为病名，显得宽泛。可见针灸疗法应用于骨伤科，在相对禁忌证、适应证及其病名亟待规范化。

2.2 临床应用和操作 临床上同一骨伤科病症，因不同医师针法不同，疗效难以确定。如原发性骨质疏松症有针刺、灸法、穴位注射、穴位埋线、电针、针灸和针药结合等不同疗法［11］，即使同一种针法，不同医师应用和操作也可能不同。这是中医界不同流派各施各法的普遍问题。

2.3 科研方法 科研问题核心是某些文献设计的针灸研究方案，未能完全基于骨伤科病症的治疗原则。如踝关节扭伤，较快恢复工作和日常活动的治疗原则是保护性早期负重行走［12-13］。针灸治疗踝关节扭伤的研究方案［14-15］至少有3 点值得商榷：①未能符合踝扭伤的治疗原则，例如急性期应用旋转屈伸踝关节的运动针刺法，治疗期间少负重等；②只观察近期疗效，缺乏远期随访，远期疗效未知，纵观其疗效评价缺乏规范化；③未能对照针术与外敷中药膏的疗效差异。又如在新鲜骨折断端及其附近施以针术和电针加外敷中药膏的临床研究［16-19］，其安全性至少有3 点值得商榷：① 潜在人为造成开放性骨折、细菌感染或骨髓炎等风险；②因进针痛导致患肢肌肉收缩，或更换外敷药均潜在影响复位效果；③敷药潜在皮肤过敏而影响后续小夹板固定。其实，对于急性关节扭伤或新鲜骨折，复位和固定比针术更重要。有关骨伤科针灸疗法的其他科研问题，有待进一步专题综述。

为了促进国际医学界更为专业地将针灸疗法应用于骨伤科，以下探讨其相对禁忌证、适应证、临床应用与科研规范化对策。

3 针灸疗法应用于骨伤科规范化的探讨

3.1 相对禁忌证规范化的建议 历代医家关注内科针灸禁忌证［20-21］，本文补充探讨针灸疗法应用于骨伤科的相对禁忌证。建议根据骨伤科病症的治疗原则和针灸效能，对于非采用针灸促进穴脑自身调节功能等躯体机能调节，即可实现疾病良性转归的病症，如筋离断、脊髓型颈椎病、椎间盘脱出症、关节错缝、新鲜骨折或脱位、习惯性脱位、Ⅲ～Ⅳ度颈腰椎滑脱、急性脑震荡、急性脑挫裂伤、急性颅内血肿、急性内脏破裂、细菌性骨关节炎、Ⅳ期骨坏死和筋骨恶性肿瘤等，又如置换术后人工关节炎（人工关节抗菌能力减弱），均应视为相对禁忌证。并应及时转至相关专科，以免延误病情，必要时辅以针灸疗法。此外，值得强调的是深静脉栓塞病史者或未明原因一条腿肿胀者应慎用电针，以免可能导致血栓脱落而并发肺动脉栓塞等严重后果。

3.2 循证适应证规范化的建议

3.2.1 适应证研究情况 已有文献研究妇科针灸适应证［22］，黄琴峰等［3］从病谱中统计和比较，总结针灸适宜病症。建议将461 种中国针灸病谱［23］和130 种国外针灸病谱［24］中较为规范的骨伤科病名（以报道频次多至少为序）作为适应证的现状。其实，这些病谱皆来自于临床，但适应证不限于文献发表的，需立足于临床加减更新。

3.2.1.1 筋伤病谱 颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、急性腰扭伤、肱骨内（外）上髁炎、第3 腰椎横突综合征、落枕、足跟痛、梨状肌损伤综合征、腱鞘炎、肌肉劳损、踝关节扭伤、腱鞘囊肿、筋膜炎、髌下脂肪垫炎、肌腱炎、腕管综合征、软骨炎、髌骨软化症、周围神经损伤（单神经）、纤维肌痛综合征、滑膜炎、滑囊炎、关节错缝、慢性肌筋膜炎、颞下颌关节紊乱综合征、腓肠肌痉挛、椎管狭窄、骨膜炎、棘上韧带炎、骶髂筋膜脂肪疝、跟腱炎、冈下肌综合征、挥鞭综合征、腘窝囊肿、冈上肌肌腱钙化症、股内收肌肌管综合征、肩胛肋骨综合征、胸廓出口综合征。国外文献争议病症：纤维肌痛综合征。

3.2.1.2 骨病病谱 膝骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿病、痛风、增生性脊椎炎、斜颈、股骨头坏死、下颌关节炎、创伤性关节炎、隐性脊柱裂、致密性骨炎、氟骨症、髋骨性关节炎、腰椎肥大症、骨质疏松症。国外文献争议病症：类风湿性关节炎。

3.2.1.3 其他病谱 骨伤病谱国内文献报道：骨折及其并发症、关节脱位，国外文献未见报道。内伤病谱中外文献均未见报道。

3.2.2 循证适应证规范化 建议将上述病谱之中属于Ⅰ级证据的，纯针灸疗法可治愈且疗效优于其他骨伤科疗法的病症，直接纳为针灸科的适应证；将属于Ⅰ级证据的其他病症直接纳为针灸疗法应用于骨伤科的循证适应证。将较低级别证据的上述病谱及其病谱以外的骨伤科病症，根据针灸效能及针灸类别，应用RCTs 研究至病症的证型，作为高级别证据的循证适应证。

此外，为促进针灸疗法应用于骨伤科病名的专业化，建议参考《中医骨伤科学》等相关学科规范《针灸学》之骨伤科病名。

3.3 临床应用与操作规范化的建议 建议骨伤、针灸跨学科的医师携手，建立互相转介和互邀会诊的机制；并参考《针灸技术操作规范》等相关标准，结合针灸疗法应用于骨伤科适应证特点，探讨适应证对应的针灸类别及其操作规范。

3.3.1 针灸疗法国际安全规范化

3.3.1.1 医者安全 建议医者戴胶手套，预防施针和行针时可能耗气和接收邪气。

3.3.1.2 无菌操作施针 侵入性针术潜在感染风险［25］，故骨伤科疾病辅以针灸治疗应注重无菌操作［26-27］，可参考《针灸师洁针技术手册》进行规范操作［28］，如戴胶手套、止血钳夹酒精棉球消毒穴位及应用一次性管针等。

3.3.1.3 拔罐配合针灸慎防针孔交叉感染 针后有针孔，而罐具非一次性，故除留针拔罐法和刺络拔罐（必须用一次性针具和罐具）放血以外，建议先拔罐后针灸，防止交叉感染及针后拔罐出血污染罐具或灸后拔罐起水泡等问题［2］。

3.3.1.4 针灸配合敷药慎防针孔感染 建议针孔贴上“防水伤口贴”或隔1～2 d敷药，尤其糖尿病患者［2］；中药外洗法应与针灸时间错开，防止感染［29-30］。

3.3.2 适应证对应针灸类别规范化

3.3.2.1 筋伤和骨病对应针灸类别 急性筋伤或无菌性骨性关节炎等引起的红肿热痛及慢性筋伤急性发作者，可配合针术，患处慎用或忌用灸法、电针或拔罐等，以防炎症加重；急性关节扭伤慎用运动针刺法，以防并发韧带松弛及关节失稳；非手术疗法、手术康复期的筋伤或骨病无红肿热者，患处可配合针灸。

3.3.2.2 筋骨俱伤对应针灸类别 新鲜骨折治疗原则是复位、固定、内服中药和功能锻炼。即使配合针灸可提高疗效，也必须远离骨折处施针。当筋骨俱伤病症达到临床愈合及解除固定之后期，可远近端施针。上述不同类型筋伤、骨病或筋骨俱伤解除内外固定后以及无内脏破裂内伤对应的针灸类别，有待 RCT 研究。

3.3.3 配穴原则规范化 针灸科多根据经络学理论配穴施针［31-32］；骨伤科多根据经络学理论结合生理或病理解剖学理论配穴施针，注重阿是穴，如采用循经、以痛为腧、对应选穴和解剖特点等选穴法［33］。肌肉起止点或肌腹击痛点等阿是穴为主，电针穴位配对多与肌纤维或肢体纵轴方向相一致。潘卫星［7］指出同神经节段的不同经络之穴，主治作用相似，故针灸神经生物学提倡以神经节段性支配和神经纤维类型作为选穴原则，提高疗效。基于肝主筋、脾主肌肉、肾主骨、任脉主血和督脉主气，建议辨病辨证配伍肝经、脾经、肾经和任督二脉之穴。一种理论或多种理论互补配穴施针疗效更为显著，有待RCT 研究。

3.3.4 量效关系规范化 ①留针时间：根据年龄、体质、病情、针具等相关因素而定；实证、热证、新病者，不宜留针；虚证、寒证、久病者，宜留针或久留之。②针刺深度：既因人、因时、因表里，又根据腧穴解剖、针刺角度、刺经、刺皮或刺络等准则而定。留针时间与针刺深度的选择，对提高临床疗效意义重大［34］。

针灸量效关系既是刺激量与临床效应的关系，更是刺激量与机体接受量的综合关系［7］。针灸疗法应用于骨伤科适应证对应针灸类别的量效关系，包括取穴数量、针刺深度、运针或电针频率及强度、留针时间、针刺频次、间隔时段与疗效之间的关系，都有待RCTs 研究。还需规范电针参数［34-35］以提高疗效和预防电针过量导致经络或神经疲劳等毒副作用。

3.3.5 针灸疗法与骨伤其他疗法主配角色的规范化 有研究指出，对于多数骨伤科疾病采用综合疗法往往比纯针灸疗效更好或治愈率更高［36-38］。因此，当纯针灸或以针灸为主的疗法能够治愈的骨伤科病症且疗效优于骨伤科其他疗法时，针灸当主角；否则，针灸应当配角。黎波等［39］指出针灸优势多在疾病的初始或康复阶段，如运用针灸治疗颈椎病时，颈型优于其他类型。因此，神经根型颈椎病，应以改善或解除神经压迫的牵引和手法为主角，针灸为配角。临床研究表明中药内服配合温针灸治疗骨质疏松症，疗效显著［40］，但未能确定中药内服与温针灸治疗骨质疏松症的主配角色。因此，针灸疗法与骨伤科其他疗法的主配角色，有待RCTs 纵横对照研究。

3.4 科研规范化的建议 建议基于骨伤科病症当下的治疗原则设计针灸临床试验研究方案。如急性关节扭伤或新鲜骨折，应基于复位和固定的治疗原则设计针灸研究方案；尤其是新鲜骨折，施针必须远离骨折处，以防细菌感染。其实，针灸促进骨折愈合，主要是通过改善血液循环，影响骨中矿物元素的含量，调节内分泌系统，调控骨细胞和成骨细胞的凋亡和分化，激活Wnt/β-catenin 信号通路及调节细胞生长因子的表达水平等多方面的相互作用［4］。可见，促进骨折愈合不宜亦无需在骨折处施针。

4 小 结

目前，中医针灸已传播到183 个国家和地区，59 个国家和地区承认中医针灸合法地位［41］，世界各地至少有20 万针灸师［42］。随着针灸国际化，中国作为针灸发源国，传承、规范和创新中医针灸，中医人责无旁贷［2］。从杜元灏等［23-24］统计国内外针灸病谱，可见针灸疗法应用于骨伤科病症值得重视和规范，但探讨其规范化的文献较少。

本文基于骨伤科学、针灸学、针灸神经生物学及其针灸效能等理论，从安全性、规范性和提高临床疗效等角度，探讨针灸疗法应用于骨伤科在相对禁忌证、适应证等临床与科研问题的规范化对策。建议骨伤、针灸学界联合，以此对策作为参考起点，参照《骨科手术学》《坎贝尔骨科手术学》编写《骨伤科针灸学》，并在长期的临床和科研之中不断更新和完善，作为针灸疗法应用于骨伤科临床与科研的指南，又为其他专科探讨针灸的规范应用提供参考模式。