区域阻滞在心内直视手术术后镇痛中的应用情况及进展*

张峻华 综述，薛 昀审校

(重庆大学附属涪陵医院麻醉科，重庆 408099)

心内直视手术术后疼痛剧烈且极易转化为慢性疼痛。GAN等[1]报道，在接受择期心内直视手术的患者中75%为中度、重度或极重度疼痛。CHOINIRE等[2]报道，心脏手术后3、6、12个月的慢性疼痛发生率分别为40%、22%和17%。患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是目前临床上最常用的镇痛方法。然而静脉镇痛药物尤其是阿片类药物存在多种不良反应，可导致患者康复延迟。区域阻滞技术具有良好的镇痛效果，且有利于血流动力学稳定和减轻炎症反应。因此，联合区域阻滞技术行多模式镇痛以改善患者的结局和加速其康复更符合现代麻醉学发展的要求[3]。本文就相关文献进行综述，探讨其应用情况和进展。

1 胸椎旁阻滞(thoracic paravertebral block，TPVB)

TPVB是将局部麻醉药注射在胸椎旁间隙的脊神经附近以阻滞其发出的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉的效果。单侧TPVB可为开胸手术提供完善的镇痛效果，但对心内直视手术术后镇痛的相关研究较少，可能与需要行双侧阻滞才能完全覆盖胸骨正中切口有关。EL SHORA等[4]曾报道一项随机对照研究，共纳入145例接受心内直视手术的患者，对比胸段硬膜外阻滞(TEA)和双侧TPVB的镇痛效果和不良事件发生率，结果显示两组镇痛效果相似，而TPVB组尿潴留和呕吐发生率较低，且重症监护室(ICU)停留时间更短。EL-MORSY等[5]在55例小儿心脏手术患者中分别实施TEA和TPVB，发现TEA组阻滞失败率和不良反应发生率更高，两组疼痛评分无明显差异。综合目前相关研究，TPVB在心内直视手术患者的术后镇痛可能是有效的，但由于研究报道有限，需进行更大样本量的临床研究以证实。

2 胸段竖脊肌平面阻滞(thoracic erector spinae plane block，TESPB)

TESPB是一项较新的筋膜内阻滞技术，将局部麻醉药注射在竖脊肌深面、横突浅面，通过药液扩散入椎旁间隙阻滞胸神经根背支和腹侧支而产生镇痛作用。相较于TEA和TPVB技术，TESPB穿刺点表浅，超声下骨性标志更容易识别，更容易定位和穿刺。FERERO等[6]在第5胸椎(T5)节段注射局部麻醉药20 mL行TESPB治疗胸段慢性神经病理性疼痛，发现局部麻醉药向首尾端扩散产生第1～11胸椎(T1～T11)节段感觉阻滞的效果。前瞻、随机、对照研究显示，心内直视手术后TESPB组患者休息和咳嗽时疼痛视觉模拟量表(VAS)评分明显降低[7-8]；KAUSHAL等[9]研究也表明，成人心脏手术患者行TESPB可降低其疼痛评分。在MACAIRE等[10]的研究还发现，TESPB可缩短拔除引流管时间和早期活动时间，并明显降低拔除引流管后2 h疼痛评分。

FERERO等[6]对TESPB后局部麻醉药向头尾端的扩散进行了阐述，认为局部麻醉药主要沿着胸腰筋膜扩散，胸腰筋膜从胸后和腹部开始延伸，与颈部项筋膜相连，可以促进局部麻醉药向头尾端扩散。但是TESPB后局部麻醉药向椎旁间隙的扩散，目前尚缺乏确切结论。有假说认为竖脊肌与椎旁间隙之间存在多种组织结构，并命名为“横突间结缔组织复合物”[10]。该复合物是由肋横突韧带或横突间韧带、肋提肌、肋间外肌、脂肪等形成的一层孔状结构，局部麻醉药经此扩散进入椎旁间隙产生镇痛效果。然而，存在极少数患者此复合物为膜状，局部麻醉药不能进入椎旁间隙，可能出现阻滞不全甚至失败。因此，TESPB技术虽然相较于TEA和TPVB更加表浅和安全，但其阻滞失败的可能性会更高。

3 胸横肌平面(transversus thoracis muscle plane，TTP)阻滞

胸骨正中切口是心内直视手术术后疼痛的主要原因，切口所在区域由双侧第2～6胸椎(T2～T6)肋间神经前皮支所支配，若能精确阻滞双侧T2～T6肋间神经前皮支则可有效缓解患者的术后疼痛，也符合由中枢转而向外周探索的区域阻滞技术发展趋势。肋间神经前皮支在肋间最内肌(于胸骨旁更名为胸横肌)与肋间内肌之间走行至胸骨旁后浅出，穿过肋间内肌、肋间外肌和胸大肌分为中间支和外侧支，中间支支配胸骨区域，外侧支支配乳腺内侧区域。TTP阻滞将局部麻醉药注射在胸横肌与肋间内肌之间，通过阻滞T2～T6肋间神经前皮支而为胸骨正中切口和乳腺内侧区域提供良好的镇痛效果。另一方面，相对于TEA、TPVB和TESPB，TTP阻滞因穿刺位点更表浅且对自主神经系统干扰小，发生气胸、硬膜外血肿和低血压等风险更低；另外，因为TTP阻滞只需要在平卧位下进行操作，不用更改患者体位，从而可避免体位性低血压，对血流动力学影响更少。

2020年报道的一项随机、双盲、对照研究共纳入80例接受心内直视手术的患儿行双侧TTP阻滞，针尖到达阻滞层面后分别注射安慰剂和丁哌卡因，结果发现丁哌卡因组围手术期芬太尼的用量明显减少，疼痛评分降低，首次需要补救镇痛的时间延长，拔除气管导管更早和ICU停留时间缩短[11]。更多成人与小儿临床研究表明，TTP阻滞可以为接受心内直视手术的患者提供良好的术后镇痛效果[12-15]。虽然TTP阻滞相对于TEA、TPVB和TESPB具有优势，但也存在难点及风险：(1)因胸横肌薄而小，超声下有时难以鉴别；(2)阻滞位点紧邻胸膜和心包，穿刺过程中容易因误伤而导致气胸、心包积液甚至心包填塞；(3)阻滞位点附近有胸廓内动静脉走行，可能损伤血管造成局部血肿；(4)局部麻醉药注射在血管附近导致其吸收加快从而增加局部麻醉药中毒的风险[16]。

4 胸骨旁肋间神经(parasternal intercostal，PSI)阻滞

基于TTP阻滞的缺陷和不足，近年来在TTP阻滞基础上进一步发展形成PSI阻滞技术。PSI阻滞是将局部麻醉药注射于胸大肌、肋间肌平面或肋软骨表面，阻滞T2～T6肋间神经前皮支，其镇痛效果与TTP阻滞相当[17]。此外，与TTP阻滞相比，PSI阻滞位点更表浅，超声下更容易鉴别，距离胸膜、心包和胸廓内动静脉更远，损伤的风险更低。

DE LA TORRE等[18]报道，将胸大肌肋间肌平面阻滞(pecto-intercostal fascial block，PIFB)联合前锯肌肋间肌平面阻滞(serratus intercostal fascial block，SIFB)成功应用于乳腺手术患者麻醉。LIU等[19]报道1例冠状动脉搭桥术后患者应用PFIB镇痛，疼痛数字评价量表(NRS)评分迅速降至1～2分，氢吗啡酮和芬太尼用量从阻滞前6 h的2.2 mg、25 μg减少至阻滞后13 h的0.8 mg、50 μg。尽管上述研究报道为PIFB，事实上PIFB与PSI阻滞为操作完全相同的阻滞技术。BARR等[20]报道一项双盲随机对照试验，发现应用PSI阻滞后患者VAS评分约为对照组的50%，静脉镇痛药物用量更小，血流动力学更稳定。CHAUDHARY等[21]行双盲随机对照试验，分别应用生理盐水和罗哌卡因对患儿行PSI阻滞，发现罗哌卡因组拔除气管导管时间明显早于生理盐水组，疼痛评分和24 h芬太尼用量明显降低。因此，PSI镇痛效果确切，且穿刺位点表浅、对血流动力学干扰小、安全性高，并发症少。PADALA等[22]对比术前和术后行PSI阻滞患者的镇痛效果，结果两组无明显差异，但术前组拔除气管导管时间较术后组明显延迟。

5 连续阻滞技术

ZUBRZYCKI等[23]对接受心内直视手术患者第4天的急性疼痛发生率、疼痛强度和危险因素进行分析后发现，休息时存在重度疼痛的患者占比为49%，活动时为63%，咳嗽时为78%。因此，心内直视手术的术后疼痛不仅剧烈而且持续时间长。单次阻滞镇痛效果持续时间短，不能满足整个围手术期的镇痛要求，有必要采用连续神经阻滞技术，通过局部留置导管泵注局部麻醉药，从而产生持续的镇痛作用。目前连续阻滞技术主要有连续胸椎旁间隙阻滞(continuous thoracic paravertebral block，CTPVB)、连续竖脊肌平面阻滞(continuous thoracic erector spinae plane block，CTESPB)、连续胸横肌平面阻滞(continuous transversus thoracis muscle plane block，CTTP)等。2018年VENKATASWAMY等[24]报道一项前瞻性随机对照研究，结果CTPVB组24 h内VAS评分、ICU停留时间明显低于对照组，但36 h的VAS评分无明显差异。CHI等[25]的研究结论与VENKATASWAMY等[24]在8 h疼痛评分、ICU停留时间的研究结果一致，但是术后24 h治疗组与对照组间疼痛程度无明显差异。因此，从目前研究结论来看，CTPVB技术在作用时间上可能并不能满足围手术期持续镇痛的要求。CTESPB技术的报道较少，在MACAIRE等[10]的研究中，共47例患者纳入CTESPB组，结果显示相较于吗啡及奈福泮静脉镇痛组术后48 h疼痛评分明显降低，两组拔管时间和早期活动时间无明显差异。综合以上报道，各种连续阻滞技术均可为患者提供有效的镇痛效果但需要更多研究以证实。连续胸骨旁肋间神经阻滞(continued parasternal intercostal block，CPSI)技术目前尚未见随机对照试验，但2022年的一项病例报道指出CPIS可有效缓解患者的术后疼痛[26]。

6 小 结

对于接受心内直视手术的患者，区域阻滞技术已被证明可有效缓解其术后疼痛，促进早期活动，减少阿片类药物用量和不良反应，减少术后并发症并加速康复。TEA和TPVB因术中肝素化和阻滞交感神经而存在硬膜外血肿、低血压和尿潴留的风险，目前临床已较少应用。TESPB在少数患者有阻滞失败的可能，TTP阻滞虽镇痛效果好但安全性低。PSI以其镇痛效果好，穿刺位点表浅、对血流动力学干扰小、并发症少的优势有望成为优先选择。连续阻滞技术目前研究报道仍较少，因其可延长镇痛时间，使患者更加获益，未来有必要加强对连续阻滞技术在心内直视手术镇痛中的研究和应用。