11例抗黑色素瘤分化相关基因5抗体阳性难治性皮肌炎合并快速进展性间质性肺病病人的护理

潘英华，刘 穆，邓玉华，胡欣欣，丁 玥，王瑞冲，古惠婷

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是横纹肌非化脓性炎症性自身免疫疾病。难治性皮肌炎病人使用糖皮质激素和常规免疫抑制剂治疗后，症状不能得到有效的控制或病情复发容易合并肺部病变[1]，如间质性肺病[2](interstitial lung disease,ILD)，引起肺部间质性变甚至肺纤维化，严重影响肺功能[3]。ILD分为快速进展性ILD(rapidly progressive-ILD,RP-ILD)和慢性间质性肺炎(Chronic interstitial pneumonia,CIP)。RP-ILD引起的肺功能损害进展迅速，病死率极高，可达50%～75%[4]。抗黑色素瘤分化相关基因5(melanoma differentiation associated gene 5,MDA5)抗体是在日本学者Sato等[5]在无肌病性难治性皮肌炎病人的血清中发现。我国学者发现此抗体与RP-ILD密切相关且预后较差[6]，抗体的滴度可对疾病的治疗和复发预测提供参考依据[7]。抗MDA5抗体阳性的难治性皮肌炎病人处于肺病快速进展过程，并发症多，给临床治疗及护理带来了较大的难度。2021年1月—2022年2月我科收治11例抗MDA5抗体阳性难治性皮肌炎合并快速进展性间质性肺病病人，经过医护团队多学科的治疗、综合护理干预，疗效满意。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2021年1月—2022年2月我科收治11例抗MDA5抗体阳性难治性皮肌炎合并快速进展性间质性肺病病人，其中男6例，女5例，年龄39～61岁，均符合抗MDA5抗体阳性难治性皮肌炎合并间质性肺病诊断标准[7]。11例病人均出现皮疹，有向阳疹、V型疹、披肩疹等；6例病人肌力正常，3例病人肌力为4级，2例病人双上肢肌力为4级，双下肢肌力为3级；8例病人活动后有明显气促，合并有不同程度的肺间质病变，CT显示双肺呈现不同程度的炎性病变；3例病人出现纵隔淋巴结肿大或钙化；2例病人合并真菌感染。

1.2 治疗方法 11例病人均予激素及免疫抑制(包括羟氯喹、环磷酰胺、环孢素A)治疗，同时予抗细菌、真菌感染及改善合并症的针对性处理。8例病人使用糖皮质激素冲击治疗及人血丙种球蛋白冲击治疗；1例病人使用托珠单抗(雅美罗)进行靶向治疗；1例病人使用吡非尼酮抗肺间质纤维化治疗；所有病人均予血浆置换治疗。

1.3 结果 9例病人经治疗及护理后病情稳定，予以出院，住院时间为6～30 d(平均住院天数为22.5 d)。1例病人明确方案后转入当地继续治疗；1例病人因难治性皮肌炎伴肺间质纤维化于住院16 d后出现呼吸衰竭转入重症加强护理病房(ICU)进一步诊治；1例病人因心力衰竭经抢救无效死亡。

2 护理

2.1 成立跨学科合作的医护团队 团队核心成员为风湿免疫科及呼吸危重症医学科医护人员。高年资的责任护士负责病人病情的评估、观察，血浆置换的治疗、预防感染及康复护理措施的落实；风湿免疫科医生负责原发病治疗方案的实施及推进；呼吸危重症医学科及院感科负责感染控制指标的设置和技术指导；康复医学科、造口专科医生负责专科领域内各种疑难问题的会诊。

2.2 呼吸系统症状的评估和早期康复管理

2.2.1 呼吸系统症状的评估和护理 抗MDA5阳性难治性皮肌炎合并RP-ILD病人的治疗复杂、困难且病死率高，国外研究随访1年病人早期病死率达到71.4%。国内研究显示，抗MDA5阳性皮肌炎病人发生RP-ILD的概率为34%，而死亡率可达46%，主要死亡原因在于发生呼吸衰竭[8]。ILD病人的疾病感知消极，可能与病人把呼吸困难作为衡量疾病严重程度的指标之一有关。因此，建议开展功能锻炼改善病人的呼吸困难症状[9]，同时实施规范化康复训练，提高呼吸衰竭病人的日常生活能力及生活质量[10]。由于ILD病人的运动可引起氧饱和度下降[11]，在呼吸康复运动前及过程中，应首先评估病人的吸氧需求，保持氧饱和度在88%以上。

肺间质纤维化的治疗效果不佳，病情可逐步进展，使病人呼吸功能出现恶化[12]。目前对病人呼吸功能的评估可包括主观症状和客观检查。主观症状的呼吸功能评定通常以有无出现气促症状为标准，分为6级[13]。本组病例中，2例病人为2级，3例病人为3级，2例病人为4级，1例病人为5级。客观检查主要采用心肺运动试验，用于评估病人呼吸和循环功能。常用的运动能力测试有6 min步行试验(6 min walking test,6MWT)，让受试者在30 m无障碍的道路上以最快速度来回行走，如过程中出现胸闷、气促等可进行减慢速度休息的动态调整，测量6 min内行走的距离[14]。

2.2.2 呼吸系统症状的早期康复管理 提高对病人的康复支持情况，如提供氧疗装置及氧气，有利于改善病人的氧合水平。指导病人进行步行训练、深呼吸、腹式呼吸[15]。在医护人员监督下每周至少进行2次、每次至少30 min的短程康复有氧训练；应用磁、振、热治疗产生的交变磁场减轻肺部炎症反应，改善肺部血液循环[16]。本组11例病人中都出现不同程度的呼吸系统症状，如干咳、胸闷、活动后气促等，并且出现不同程度的肺间质病变。护士在护理过程中应根据病人的不同病症指导病人进行康复训练，常规进行腹式呼吸和深呼吸指导。缩唇呼吸在ILD病人中的应用效果不明显，相反可能会增加呼吸肌做功[17]。本组1例病人并发肺动脉高压，运动诱发低氧症状[18]，予以可移动的吸氧装置改善病人的低氧情况。若病人氧饱和度低于90%或心率大于120/min，则需调整康复训练的强度[19]。本组1例病人在康复训练过程中出现刺激性干咳，应严密观察病人生命体征及血氧变化，随时观察病人的意识情况，同时记录病人有无咳嗽咳痰，痰的性状、量和颜色的变化，通常病人2～3 d后可明显缓解。本组4例病人血气分析显示氧分压增长1.04～2.50倍，其中3例病人出现纵隔淋巴结肿大或钙化等纵隔问题，在原基础治疗下继续予氧疗，使用布地奈德混悬液及复方异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入改善病人肺功能情况。皮肌炎病人发生纵隔气肿(pneumomediastinum,PnM)与积气量相关，积气量较少时可不引起症状，中至大量积气时会引起胸闷、气促等症状。当积气过多出现颈部皮下积气时，则有可能影响声带及喉返神经，造成声嘶及咽痛。本组1例病人出现声嘶的临床表现，因此护理病人时注意观察病人是否出现颈周的临床表现及经对症治疗后病人声嘶、咽痛的缓解情况。

2.3 血浆置换期间的床边护理

2.3.1 不同血浆置换方法的使用 血浆置换是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化技术，可快速清除抗体、免疫复合物、补体等，达到调节免疫力、提高生存率的目的[20]。通常有离心式血浆分离法和膜式血浆分离法2种方法。由于离心式血浆分离机采用自动智能模版，因此使用较多，本研究离心式血浆分离法和膜式血浆分离法的使用比例为8∶3。离心式血浆分离法的血流量控制在40～60 mL/min[21]，膜式血浆分离法中由于血液经渗透膜分离出血浆[22]，所以需要更高的血流量，通常为120～150 mL/min。考虑到皮肌炎病人疾病的合并症较多，往往合并血管弹性欠佳等情况，因此均选用颈内或股内静脉行中心静脉导管(CVC)穿刺置管。

2.3.2 血浆置换过程中不良反应的监测 本组11例病人均接受血浆置换治疗，共计30次，治疗过程中发生3例次不良反应(1次低血压反应，2次变态反应)，不良反应发生率为10%；对不良反应及时处理后，所有病人症状好转，能完成治疗。低血压是血浆置换过程中常见的并发症之一，低血压可引起病人出现意识改变、心源性休克等并发症，甚至可引起治疗中断，危及病人生命。因此，在血浆置换过程中应密切关注病人血压、意识等情况。1例病人在血浆置换前已存在血压下降及血氧饱和度下降[23]，与病人吞咽障碍引起营养不良，进而导致血容量下降有关。在首次血浆置换过程中若病人出现血压、血氧饱和度下降，引血不畅，病人反馈股静脉置管处疼痛，应调整股静脉置管的位置，同时予白蛋白扩容及调高氧流量的对症治疗。血流量控制在10 mL/min，病人自感股静脉置管处疼痛减轻后逐渐提升血流量，使血流量维持在20 mL/min完成治疗。治疗刚开始时低血压可能由于血浆置换开始后血液进入机器的外周循环管路导致血容量减少而引起，因此对于血浆置换前血容量不足并出现收缩压降低的病人，应适度补液提高血容量和收缩压[24]。治疗过程中可根据病人的血压经验式地每隔5 min调节1次目标血流量[25]。血浆置换中的轻度变态反应可表现为畏寒、发热、荨麻疹等；重度变态反应为过敏性休克等，发生率约为12%[26]。变态反应可能与病人在血浆置换过程中输入大量血浆产生各种异性蛋白质有关[27]。本组11例病人在血浆置换前均接受了葡萄糖酸钙20 mL+地塞米松6 mg抗过敏治疗，并给予心电监护严密观察病人生命体征；2例病人出现变态反应，表现为唇周麻木，皮肤瘙痒伴散在皮疹，遵医嘱给予盐酸异丙嗪(非那根)肌肉注射，病人症状逐渐缓解；持续心电监护8 h，严密监测心电图是否出现低血钾的特异性表现，治疗后密切监测病人是否有迟发型变态反应。

2.3.3 血浆置换抗凝剂的使用和凝血功能的监测 皮肌炎可出现血液的高凝状态及血栓的形成。研究显示可能与皮肌炎的病理改变引起微血管损伤有关；也可能与抗血栓调节蛋白(antithromboregulatory protein antibody,TM)抗体在机体微血管分布减少，从而提示血管的抗凝功能下降有关[28]。血栓形成可引起血浆置换机管路堵塞，继而导致跨膜压急剧升高，甚至可引起破膜。这与抗凝剂用量不足而导致血流动力学不稳定有关，也可能与血管通路不通畅、引血回流不顺畅，体外循环中断时间长有关。目前主要使用普通肝素或枸橼酸钠维持活化凝血时间(activated clotting time,ACT)在正常值的2.0～2.5倍[29]。跨膜压能较好地预测膜式血浆置换过程中发生滤器破膜的发生，当跨膜压维持在50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，能预防滤器破膜的发生，从而可延长体外循环装置的组织相容性和使用寿命[30]。

在使用离心式血浆分离法实施血浆置换过程中主要采用局部枸橼酸钠抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)。在引血端以60～90 mL/h的速度输入枸橼酸，同时在血浆置换前通过病人的外周静脉管路输入10%葡萄糖酸钙。枸橼酸钠通过螯合血液中钙离子形成枸橼酸钙复合物，降低体外循环装置中血液的钙离子浓度，阻断钙离子参与凝血过程，因此可起到局部抗凝效果。另一方面，由于大量输入含有枸橼酸钠的血浆，枸橼酸钠与血中游离钙离子结合导致血液钙离子浓度下降，从而引发低血钙等不良反应，因此在体外循环回血端泵入或外周静脉端输入葡萄糖酸钙或氯化钙，保持体内钙离子浓度在正常水平，最终达到不引起体内凝血功能异常的目的[31]。由于RCA对体内凝血功能影响小，有利于延长体外循环管路使用时间，所以在我科血浆置换中使用更广泛。使用离心式血浆分离机的8例病人治疗前后未见出血表现及电解质紊乱。

在使用膜式血浆分离法实施血浆置换过程中主要依据《血液净化学》指引采用肝素钠抗凝[32]。①治疗前使用浓度为60～70 mg/L的肝素生理盐水对体外循环管路进行预处理。②上机前于体外循环管路中根据病人体重推注首次剂量为0.5～1.0 mg/kg肝素钠。血浆置换中追加肝素钠剂量8～12 mg/h；治疗结束前半小时停止使用肝素钠抗凝剂。血泵速度维持在120 mL/min，血浆置换量每次2 000 mL。3例病人血浆置换过程中均未发生管道凝血。

综上所述，膜式血浆分离法对血流量要求较高，需达到100～150 mL/min。抗凝剂用量较多，但是机器的价格相对较低。离心式血浆分离法血流量要求约为50 mL/min，同时枸橼酸钠抗凝剂的用量较少，出血风险较低。因此可根据病人的血管、抗凝血条件进行综合选择。根据病人的体重和凝血酶原时间(prothrombin time,PT)对抗凝剂进行调节，除可保障体外抗凝效果的同时，可降低重症病人血浆分离器凝血和出血等并发症发生率[33]。

2.4 控制感染的护理 皮肌炎病人合并医院感染的发生率较高，主要感染的病原菌为革兰阴性菌。病人使用激素及免疫抑制剂治疗是皮肌炎病人合并医院感染的危险因素。激素对体液免疫、细胞免疫以及免疫抑制剂对骨髓造血功能均具有抑制作用。皮肌炎病人对外界空气质量要求更高[34]，因此我们将病人安置在有移动空气灭菌站的房间。移动空气灭菌站是可移动的便捷式水平层流装置，其水平层流大面积正面出风技术对气溶胶和微生物具有极佳控制作用，可达到层流洁净简易病房的相关洁净度要求，有效减少病房空气中颗粒物含量，使病房中病人发生医院感染的风险降低，有利于缩短住院时间，减少医疗费用。本组病人病房配备移动空气灭菌站，采用“白天高频消毒，夜间低频消毒”的模式，每天2次使用500 mg/L的含氯消毒剂清洁地面、床单位及室内的仪器设施；规范空气净化时间、规范高频接触物品的清洁和消毒。当病人因疾病原因或使用糖皮质激素或免疫抑制剂等原因导致机体抵抗力下降时，存在于黏膜的真菌便可大量繁殖，从而引发真菌感染[35]。本组7例病人合并真菌感染，予全身及局部相结合的方式给予治疗。1例合并真菌感染病人予伏立康唑对症治疗，1例病人予复方磺胺甲恶唑治疗，1例病人予0.9%氯化钠注射液250 mL加碳酸氢钠250 mL按1∶1配制，每日4次漱口时使用。7例合并真菌感染病人均快速康复。

2.5 静脉血栓栓塞的评估及护理 皮肌炎病人比其他自身免疫性疾病病人具有更高的静脉血栓栓塞风险[36]，原因是皮肌炎病人高炎症状态易致血液处于高凝状态。静脉血栓栓塞可引起严重并发症，如血栓脱落可造成无症状性肺栓塞[37]。Padua评分是由意大利帕多瓦大学的Barbar等[38]建立的评估静脉血栓风险的方法，本组1例病人Padua评分显示为静脉血栓高风险，及时制订预防静脉血栓方案。每日观察病人双下肢周径及肢端血液循环情况，观察是否有黏膜出血等出血性倾向，指导病人进行卧床深静脉血栓康复操及间歇充气加压泵交替治疗[39]，该病人未发生静脉血栓栓塞。

3 小结

由于抗MDA5抗体阳性难治性皮肌炎病人并发ILD风险极高，并可进展为快速进展性间质性肺病，病人因出现肺功能受限甚至呼吸困难，预后较差，死亡率较高。因此，护理人员应在认识疾病严重性及临床特点的前提下，重视原发病的治疗及护理。结合难治性皮肌炎病人并发症的特点，对风湿免疫科、呼吸重症医学科、院感科等多学科治疗及护理核心能力的掌握提出了较高要求。抗MDA5抗体阳性难治性皮肌炎病人的护理要点为成立跨学科合作的医护团队，做好呼吸系统症状的评估和早期康复管理，做好血浆置换期间的床边护理，有效控制感染并做好静脉血栓栓塞的评估及护理。医护人员在了解疾病临床特征的基础上，早发现、早诊治，积极采取精准化的护理措施做好病人的早期康复和床边护理，形成医护一体化模式，可改善病人预后。