PSAD联合PI-RADS 2.1评分预测前列腺癌能力研究

叶杰威 陈武标

广东医科大学附属医院放射科，湛江 524000

我国中老年男性泌尿生殖系统常见恶性肿瘤之一是前列腺癌［1］。目前临床诊断前列腺癌的金标准是经直肠超声引导穿刺活检，由于是有创性检查，因此不能用于前列腺癌早期的筛查。近年来部分学者研究指出前列腺特异性抗原密度（prostate specific antigen density，PSAD）联合磁共振成像（MRI）前列腺影像报告和数据系统2.1 版本（prostate imaging reporting and data system 2.1，PI-RADS 2.1）评分可显著提高预测前列腺癌诊断的准确度［2］。

临床有意义前列腺癌（clinically significant prostate cancer，CsPCa）

前列腺癌分为CsPCa 和无临床意义前列腺癌（clinically insignificant prostate cancer，CisPCa）。 Epstein等［3］研究发现经直肠超声引导穿刺活检 Gleason 评分≤6 分的患者预后较好，因此定义为CisPCa。当Gleason 病理评分中主要评分≥3 分且次要评分≥4 分时，和（或）体积≥0.5 cm3，和（或）肿瘤向外侵犯，则定义为CsPCa［4］，这类患者的预后较差，发生转移或复发的概率较高。

我国学者发现男性前列腺癌的发生率逐渐升高［5］。临床工作中筛查前列腺癌常用检查方法包括：直肠指检（DRE）、超声检查（TRUS）、前列腺特异性抗原（PSA）及其衍生指标。最简单的方法是直肠指检，但受检查者的水平影响较大；经直肠超声能发现一些无症状前列腺癌患者，但对一些微小病灶诊断水平不高；PSA 及其衍生指标可重复进行和便于随访，加上其灵敏度较高，所以是临床最常用的筛查指标［6-8］；但由于其特异度不高，因此当发现血PSA 及其衍生指标升高时应进一步检查。

PSA 及其衍生指标常用的有：血清总前列腺特异性抗原（tPSA）、血清游离前列腺特异性抗原与总前列腺特异性抗原的比值（f/tPSA）和前列腺特异性抗原密度（PSAD）。在这几种指标中学者研究发现f/tPSA 预测前列腺癌能力强于tPSA［9］；PSAD 预测前列腺癌能力强于 f/tPSA。PSAD 不能直接获得，是通过计算得到，采用的计算公式：PSAD=PSA/PV（前列腺体积），PV=左右最大径线×前后最大径线×上下最大径×0.52［10］。Verma 等［11］提出 PSAD 是预测 CsPCa 重要指标；跟使用 tPSA、f/tPSA、DRE 相比，PSAD 的灵敏度与其他指标相仿，但PSAD特异度更高。

Tang等［12］还进一步提出过渡区前列腺特异性抗原密度（TZPSAD）这个概念。他们通过统计PSA 为4.0～10.0µg/L的男性与PSA 为10.1～20.0 µg/L 的男性相比，二者前列腺癌的发生率无显著差异；但使用TZPSAD 可以提高PSA 诊断前列腺癌的效能，减少中国男性PSA 在4.0～10.0µg/L 和10.1～20.0 µg/L 之间不必要的前列腺活检。TZPSAD 在PSA 为4.0～10.0 µg/L 的男性中诊断为前列腺癌的最佳临界值为 0.370 µg/L2。TZPSAD 在 PSA 为 10.1～20.0 µg/L 的男性中诊断为前列腺癌的最佳截断值为0.500µg/L2。

PI-RADS 2.1评分预测前列腺癌的价值

2014 年欧洲 PI-RADS 委员会提出了 PI-RADS 2.0［13］。在临床工作中得到广泛应用，但其仍存在不足的地方［14-15］，如个别评分细则中受诊断医师主观性影响较大，因此在2019 年PI-RADS 委员会重新修改后提出了PI-RADS 2.1 版本。该版本在2.0 版本基础上主要做出以下修改和细化［16-17］：（1）在患者基本信息采集时，应注意患者有无使用α受体阻滞剂。因为Mimata 等［18］研究发现中老年男性患者如有前列腺增生常会使用α 受体阻滞剂，患者服用α 受体阻滞剂后会使患者前列腺移行带体积缩小且MRI 信号降低。（2）在扫描技术方面提出横断面T2WI是必须扫描序列，这对评估前列腺癌侵犯程度有较高意义。（3）在诊断方面对评分细则做出修改。如原先典型前列腺增生结节评分为2 分，现降为1 分；不典型增生结节评分为2 分，当弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）评分为4～5分时则该不典型增生结节评分升为3 分；另外还新增中央区、前纤维基质区评分取决于病灶起源于外周带还是移行带。

Switzerland 的团队通过比较 PI-RADS 2.0 版本与 2.1 版本对前列腺癌和CsPCa 的诊断效能进行比较［19］发现2 个版本对预测前列腺癌和CsPCa 的能力差异无统计学意义。虽然2 个版本的预测能力差异性不大，但2.1 版本弥补了2.0版本从技术与评分方面不足的地方［20］。

近年来因双参数磁共振评估模式（biparametric MRI，bpMRI）可以避免造影剂过敏、减少患者检查所需要的时间以及减少患者所需要承当的费用等优势，bpMRI 成为研究热点［21-22］。Thestrup 等［23］通过比较 bpMRI 与多参数磁共振评估模式（multiparametric MRI，mpMRI）对预测前列腺癌和CsPCa 能力进行比较，发现二者的诊断效能相仿。由于bpMRI 缺乏增强扫描，则会对一些外周带DWI 为3 分结节最终评估困难以及如果平扫与DWI 图像质量欠佳，增强扫描则起到十分重要的补充作用。所以在最新PI-RADS 2.1版本评分中，仍提倡使用mpMRI。

PSAD联合PI-RADS 2.1评分预测前列腺癌能力

许多学者研究中指出，前列腺癌的检出率在不同的PSA 范围内有所不同；而且PSAD 对于前列腺检出率比PSA检出率高，但检出率仍然不理想［24］。大部分前列腺癌病灶起自外周带，有25%前列腺癌起自移行带［25］。因此MRI 在前列腺癌诊断方面提高了许多重要的信息，尤其在CsPCa诊 断 方 面［26］。 Tamada 等［27］学 者 研 究 表 明 单 独 使 用PI-RADS 2.1 版本诊断前列腺癌特异度为50.0%～56.3%及阳性预测值为61.0%～63.2%。

为了更好提高对前列腺癌的检出率，近年来学者把研究重点集中在临床指标与MRI 相结合，其中PSAD 联合MRI PI-RADS 2.1版本在前列腺癌诊断价值研究最多［28］。魏晓婷等［29］学者收集了180例首次进行前列腺穿刺活检并在穿刺前行MRI检查患者的影像及临床资料进行分析统计。首先将年龄、f/tPSA、PSAD、MRI PI-RADS 2.1评分分别作为单因素分析其诊断效能；把 f/tPSA 分为 3 组（≤0.160、0.161～0.250、＞0.250）、把PSAD分为3组（≤0.150 µg/L2、0.150～0.350 µg/L2、＞0.350 µg/L2）、把PI-RADS 2.1评分分为3组（1～2分、3分、4～5分［30］），结果发现PSAD、MRI PI-RADS 2.1评分预测能力明显高于年龄及f/tPSA。接着将年龄、f/tPSA、PSAD、MRI PI-RADS 2.1评分采用统计学logistic回归分析各指标对前列腺癌的预测能力，发现PSAD及MRI PI-RADS 2.1评分为前列腺癌独立预测指标。最后根据病理结果与MRI PI-RADS 2.1 评分联合PSAD 预测的CsPCa 结果是否相符，得出如果PI-RADS 2.1 评 分 ≤2 分 且 PSAD≤0.350 µg/L2或 PI-RADS 2.1评分=3分且PSAD≤0.150 µg/L2时，CsPCa可能性为0。如果 PI-RADS 2.1 评分=3 分且PSAD ＞0.350 µg/L2或PI-RADS 2.1评分≥4分且PSAD ＞0.150 µg/L2时，CsPCa可能性较高。

结论与展望

近年来为了减少非必要前列腺穿刺活检，因此对无创检查的阳性检出率提出了更高的要求。目前学者研究普遍认为PSAD联合PI-RADS 2.1评分对于CsPCa诊断效能在无创检查中最高，相信未来能普遍应用于临床工作中。